Neuroma di Morton: Cause, Sintomi e Trattamento

Il neuroma di Morton è una patologia degenerativa che coinvolge il nervo interdigitale dell’avampiede, il quale subisce un ispessimento e una conseguente irritazione, determinando una metatarsalgia nevralgica. Viene anche definito metatarsalgia di Morton, neurite o nevralgia interdigitale, intrappolamento di Morton, neuroma interdigitale, sindrome da compressione nervosa interdigitale e neuroma intermetatarsale. Fu segnalato per la prima volta da Civinini nel 1835 e successivamente da Durlacher nel 1845, che ne descrisse i sintomi. Thomas George Morton, invece, nel 1876 attribuì l’origine del dolore alla quarta articolazione metatarso-falangea, localizzandola quindi nel terzo spazio interdigitale. È stato Hoadley, nel 1883, a svolgere per primo un’operazione chirurgica per la rimozione del Neuroma di Morton.
Prima di proseguire è necessario fare una precisazione: il termine neuroma non risulta particolarmente appropriato in quanto il suffisso “oma”, nella maggior parte dei casi, indica una neoplasia (tumore), che in questo caso specifico non è presente, dato che i reperti istologici comprendono segni di degenerazione nervosa, tra cui la degenerazione delle fibre mielinizzate, l'ispessimento dell'epinervio e del perinervio, l'ispessimento e la ializzazione delle pareti dei vasi neurali e l'edema all'interno del nervo.

Epidemiologia

Il neuroma del Morton colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini con un rapporto di 4:1 e con un’età media di presentazione tra i 45 e i 50 anni. Il coinvolgimento di entrambi i piedi si riscontra raramente (21%), cosi come la presenza di due neuromi sullo stesso piede. Nella maggior parte dei casi è coinvolto il terzo spazio interdigitale (tra il terzo e il quarto dito del piede), poichè è più stretto rispetto agli altri (66%), ma è possibile rilevarlo anche nel secondo spazio (32%) e nel quarto (2%). 

Eziologia

Le cause implicate nell’origine del neuroma non sono ancora chiare, anche se possono essere individuati numerosi fattori alla base dello sviluppo di questa metatarsalgia, tra cui:

- Pronazione del piede
- Piede cavo
- Lassità legamentosa
- Calzature non adeguate o eccessivamente strette
- Ripetuti traumi
- Rigonfiamento della borsa (soprattutto nelle donne che indossano scarpe con tacco)

Sintomi

I sintomi che caratterizzano il Neuroma di Morton sono molto fastidiosi e spesso invalidanti, portando il soggetto a richiedere un consulto dallo specialista per trovare un efficace rimedio. Tra questi possiamo trovare:

• Il dolore: avvertito come lancinante, comunemente localizzato tra le teste metatarsali che può irradiarsi alle dita. Si aggrava camminando e/o indossando scarpe aderenti e/o con tacco alto, mentre viene alleviato con il riposo o togliendo le scarpe. Occasionalmente il dolore si irradia prossimalmente lungo la superficie plantare (alla pianta del piede) o dorsale del piede.
• L’intorpidimento, la fitta, il bruciore delle dita e/o il formicolio con scosse elettriche possono essere presenti in contemporanea al dolore. Inoltre, il soggetto può percepire la sensazione di camminare sopra qualcosa, di gonfiore interno o di corpo estraneo (come un sassolino) nella scarpa. 

Diagnosi

Solitamente, la diagnosi del Neuroma di Morton si basa sulla storia del paziente e sull'esame clinico. Durante la valutazione è possibile utilizzare due test specifici: la palpazione dello spazio interdigitale coinvolto (Mulder’s test) e la compressione dell'avampiede (Squeeze test), i quali possono riprodurre i sintomi e generare il classico “click” (segno di Mulder) se il neuroma è grande. A prima vista il piede può presentarsi senza deformità, ma in alcuni soggetti è possibile riscontrare un rigonfiamento dorsale, con un ampliamento dello spazio interdigitale.

Diagnosi differenziale

Quando il soggetto si presenta con un dolore metatarsale, è necessario esaminare la presenza di altre possibili cause di metatarsalgia, al fine di escludere condizioni simili al Neuroma di Morton. Tra queste è possibile riconoscere:
- deformità dell'avampiede
- instabilità, sinovite o artrite nell'articolazione metatarso-falangea 
- osteonecrosi della testa del metatarso
- atrofia del cuscinetto adiposo plantare
- malattia di Frieberg
- dita ad artiglio in fase di evoluzione
- frattura da stress

Imaging

In certi casi, può risultare utile approfondire la metatarsalgia attraverso alcuni esami diagnostici, al fine di chiarire eventuali dubbi circa presentazioni ambigue. Tra gli esami strumentali maggiormente utilizzati in questo contesto, è possibile individuare Rx, ecografia e risonanza magnetica. Tuttavia, l'esame clinico rimane sempre il gold standard per la diagnosi del Neuroma di Morton.

Trattamento

Generalmente, il trattamento iniziale non è di tipo chirurgico ma piuttosto conservativo, anche se circa l’80% dei pazienti alla fine richiede un intervento chirurgico del neuroma a causa dei continui sintomi. Le opzioni non chirurgiche sono discusse a lungo con il paziente e, prima di procedere con un intervento, vengono proposte ortesi, infiltrazioni e trattamenti fisioterapici.

Ortesi
Il trattamento conservativo consiste nell'uso dell'ortesi plantare allo scopo di ottenere uno scarico metatarsale e alleviare il dolore. È consigliato indossare una scarpa larga, con suole morbide e con un tacco basso in quanto, tali indicazioni, possono essere efficaci nell'alleviare la pressione sul nervo.

Infiltrazioni
È possibile procedere anche attraverso diversi tipi di infiltrazioni, caratterizzate da diversi gradi di efficacia e durata:
- Iniezione di cortisone, sia ecoguidata che non. Questi possono occasionalmente aiutare, ma il loro effetto, nella maggior parte dei casi, è di breve durata. L'uso di tale tipo di infiltrazioni, fornisce una risoluzione a lungo termine dei sintomi nel 30% dei casi ed è indicato in quei soggetti che vogliono evitare o ritardare un intervento chirurgico a causa di impegni lavorativi o sportivi. Tra gli effetti collaterali riportati a seguito di iniezione di corticosteroidi è possibile riscontrare atrofia del cuscinetto adiposo plantare, decolorazione della pelle e rottura della capsula articolare adiacente al sito iniettato. Proprio a causa di tali effetti collaterali, le infiltrazioni di cortisone devono essere limitate e non ripetibili numerose volte. Nel 60-70% dei casi, in seguito a infiltrazioni di corticosteroidi, i pazienti decidono comunque di sottoporsi a un trattamento chirurgico.
- Iniezioni di alcool: un metodo meno invasivo e più conservativo per il trattamento dei neuromi. Le iniezioni di alcool diluito sono associate ad un miglioramento nel 69-90% dei casi e una diminuzione del 30% delle dimensioni del neuroma. Questo trattamento può essere eseguito più volte, ma nel 15% dei casi può verificarsi un aumento costante, ma transitorio, del dolore. I risultati a lungo termine hanno, tuttavia, dimostrato un peggioramento, con circa un terzo dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, un terzo con recidiva del dolore e solo un terzo senza dolore a distanza di cinque anni. Le iniezioni di alcool possono essere, quindi, paragonate alle iniezioni di corticosteroidi, con il vantaggio di essere ripetibili più volte.

Fisioterapia
Anche la fisioterapia potrebbe essere utile all’interno di un intervento conservativo per il trattamento del Neuroma di Morton: attraverso Terapia Manuale è possibile, in alcuni casi, ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. Possono essere utilizzate anche onde d’urto e altre terapie fisiche, come ad esempio il laser, per la modulazione del dolore. L’approccio fisioterapico appare però limitato per tale disturbo: infatti, nella maggior parte dei casi, viene proposto al paziente un intervento di tipo chirurgico per la gestione ottimale del problema.

Trattamento chirurgico
Tale tipo di intervento risulta essere particolarmente indicato nel trattamento della patologia. Infatti, se la gestione conservativa fallisce, è indicato un intervento chirurgico per alleviare i fastidiosi sintomi collegati a tale disturbo. I risultati ottenuti nei diversi studi circa l’efficacia dell’intervento chirurgico sono variabili, ma nel complesso, una percentuale di pazienti che oscilla tra il 50% e l'85%, ottiene un miglioramento significativo dopo l'intervento chirurgico. Altri dati però risultano essere meno positivi: in uno studio in cui sono stati trattati 120 pazienti solo il 50% ha riscontrato risultati buoni o eccellenti con un follow-up medio di 67 mesi.
Il neuroma viene asportato attraverso un approccio dorsale o plantare, quest’ultimo meno tollerato dai pazienti in quanto la cicatrice plantare risulta essere molto dolorosa. Il fallimento del trattamento chirurgico può essere riscontrato nel 14-21% dei casi. Inoltre, è stato osservato che circa due terzi dei pazienti che sono stati sottoposti ad operazione chirurgica, hanno presentato di nuovo i sintomi (recidiva) entro 12 mesi dal primo intervento. Si ritiene che la ricorrenza dei sintomi a seguito dell’operazione sia dovuta a diagnosi errata, interspazio sbagliato, mancata divisione del legamento metatarsale trasverso, resezione troppo distale del nervo interdigitale, associazione di sindrome da tunnel tarsale e rimozione incompleta.

MESSAGGIO

Hai un dolore alle dita dei piedi? Devi sottoporti ad infiltrazioni o intervento chirurgico al piede per Neuroma di Morton? Contattami per qualsiasi chiarimento.