Fratture del Gomito

Le fratture del gomito sono generalmente causate da traumi significativi come cadute da altezze importanti, cadute con il braccio teso, incidenti automobilistici o durante attività sportive ad elevato impatto. La tipologia di trattamento più indicato varia da caso a caso e dipende da diversi fattori caratteristici dei pazienti e delle fatture stesse. In genere si opta per un trattamento di tipo conservativo in presenza di fratture stabili, mentre viene indicato l’intervento chirurgico qualora ci siano fratture scomposte o lesioni associate. Tra le fratture principali che interessano l’articolazione del gomito troviamo la frattura distale dell’omero, la frattura del capitello radiale, la frattura del processo coronoideo, la frattura dell’olecrano, la terribile triade, la frattura del Monteggia e le fratture osteocondrali. 

Anatomia 

Il gomito è un'articolazione composta da tre diverse articolazioni tutte comprese nella stessa capsula sinoviale:  

• Articolazione tra omero e ulna
• Articolazione tra omero e radio
• Articolazione prossimale tra radio e ulna

Questa complessa anatomia consente due tipi di movimento: i movimenti di flessione ed estensione sono garantiti principalmente dall'articolazione omero-ulnare e i movimenti di pronazione e supinazione sono sostenuti dalle articolazioni omero-radiale e radio-ulnare prossimale. L'intervallo di movimento fisiologico va da 0 a 140 gradi per i movimenti di flesso-estensione e da 0 a 180 gradi per i movimenti di supinazione-pronazione.

La stabilizzazione del gomito è fornita da strutture sia ossee che legamentose. Il più importante stabilizzatore osseo del gomito è l'articolazione omero-ulnare che fornisce stabilità primaria a diversi gradi di flesso-estensione. Gli stabilizzatori legamentosi del gomito, invece, includono il legamento collaterale mediale e il legamento collaterale laterale. 

Fratture del gomito

Essendo il gomito una struttura anatomica complessa, le lesioni che possono interessare tale distretto sono numerose. In ogni caso è di primaria importanza svolgere un attento esame fisico che includa anche una valutazione del sistema neurovascolare. Questo è necessario poiché di frequente alle fratture possono essere associate lesioni arteriose o nervose, come ad esempio una lesione del nervo mediano o dell’arteria brachiale. Tale complessa condizione si presenta soprattutto in presenza di fratture esposte, ma può essere osservata anche quando vi è una lussazione del gomito e, in ogni caso, richiedono un intervento mirato e tempestivo per evitare conseguenze gravi. 

FRATTURA DISTALE DELL’OMERO

La frattura distale dell'omero rappresenta circa il 30% delle fratture del gomito e interessa principalmente due categorie di pazienti: i soggetti più giovani e i soggetti di età più avanzata. Nel primo caso una frattura dell’omero può essere causata da un trauma ad elevata energia (incidenti in auto o in moto, cadute da altezze elevate), mentre nei soggetti più anziani questa può essere dovuta ad una semplice caduta o comunque ad un trauma di lieve entità che porta a conseguente frattura, molto probabilmente a causa della concomitante presenza di osteoporosi e quindi di una ridotta densità ossea. 

FRATTURA DEL CAPITELLO RADIALE

La frattura del capitello radiale appresenta la tipologia di frattura del gomito più comune nella popolazione adulta, con una percentuale che va dal 33% al 50% ed è osservata in circa il 10-15% dei casi di lussazione posteriore del capitello. Il capitello radiale svolge un ruolo fondamentale nella stabilità multidirezionale dell’articolazione del gomito, per questo una sua lesione causa deficit significativi e limitazioni importanti. Solitamente è causato da un trauma (come una forte caduta a mano tesa) che porta all’impatto del capitello radiale contro il capitello dell’omero. Tale condizione può, inoltre, essere associata alla lussazione del gomito e alla frattura della coronoide, portando a quella che viene comunemente definita “terribile triade”.

FRATTURA DEL PROCESSO CORONOIDEO

Il processo coronoideo è una struttura anatomica che impedisce la lussazione del gomito e gioca, quindi, un ruolo fondamentale nella stabilità dell’articolazione. La frattura del processo coronoideo rappresenta circa il 10-15% di tutte le fratture di gomito ed è solitamente concomitante ad una lussazione posteriore. Ricordiamo che quando questa si trova in associazione a lussazione e frattura del capitello radiale, si parla di “terribile triade”, una condizione patologica che verrà illustrata più avanti. 

Le fratture del processo coronoideo sono generalmente causate da traumi come incidenti automobilistici o sportivi, una caduta sulla mano con il gomito flesso o con il gomito esteso e la mano in atteggiamento di difesa. 

FRATTURA DELL’OLECRANO

L’olecrano è una struttura ossea che si articola con la troclea al fine di garantire stabilità all’articolazione del gomito (soprattutto in rotazione) e garantire resistenza alle forze di traslazione anteriore. La frattura dell’olecrano rappresenta circa il 10% di tutte le fratture del gomito e può essere causata da traumi diretti (cioè un colpo diretto sul gomito come avviene ad esempio durante una caduta con la mano tesa o un incidente stradale) o da traumi indiretti (come ad esempio una contrazione dei muscoli circostanti come il tricipite). Tale frattura è molto spesso associata ad una lesione del nervo ulnare.

TERRIBILE TRIADE

Come già accennato in precedenza, una combinazione di frattura del capitello radiale, frattura del processo coronoideo e lussazione del gomito è definita, in ambito clinico, con il termine “terribile triade”. Questa è una condizione severa che richiede un intervento tempestivo poiché è associata ad un grande danno capsulo-osseo-legamentoso che può portare a serie complicanze come instabilità cronica, artrosi post-traumatica, rigidità e perdita di funzionalità. Tale tipologia di frattura è causata da traumi sia ad elevata che a bassa energia come incidenti in auto e in moto o anche cadute da altezze non significative con la mano tesa e il braccio disteso. 

FRATTURA DI MONTEGGIA

È caratterizzata da una frattura del terzo prossimale dell’ulna associata a lussazione dell’articolazione tra il radio e l’ulna. Tra le cause principali di tale tipologia di lesione è possibile individuare un trauma diretto sull’ulna, una caduta con il braccio teso o un incidente stradale. Rilevare precocemente la lussazione associata alla frattura permette di evitare ulteriori complicanze come ad esempio lesioni nervose, lussazioni ricorrenti del capitello radiale, dolore cronico, ecc.

Tale frattura può essere suddivisa in quattro distinte tipologie secondo il sistema di classificazione Bado:

• Tipo I: Frattura del terzo prossimale e medio dell'ulna associata a lussazione anteriore del capitello radiale.
• Tipo II: Frattura del terzo prossimale e medio dell'ulna associata a lussazione posteriore della testa del radio.
• Tipo III: Frattura dell'ulna prossimale associata a lussazione laterale del capitello radiale. 
• Tipo IV: Frattura del terzo prossimale e medio sia dell'ulna che del radio associata a lussazione anteriore del capitello radiale

FRATTURE OSTEOCONDRALI

Interessano la cartilagine e l’osso subcondrale e si verificano a causa di un uso eccessivo cronico dell’articolazione o di traumi ripetuti. Occasionalmente possono presentarsi anche in modo acuto al gomito, di solito al capitello, attraverso meccanismi che includono impatti o traumi significativi.

LUSSAZIONE DEL GOMITO

Una menzione particolare in questo contesto va fatta per la lussazione del gomito, poiché è la seconda articolazione più comunemente soggetta a dislocazione nel corpo umano (dopo la lussazione della spalla). La lussazione del gomito può essere classificata in:

• Semplice: cioè senza l’associazione di una frattura 
• Complessa: quando a questa è associata una frattura. Interessa, quindi, sia componenti ossee che tessuti molli. 

La maggior parte di queste lussazioni si verifica posteriormente e posterolateralmente ed è causata da traumi diretti come attività sportive ad alto impatto o incidenti stradali. 

Imaging

Subito dopo un trauma al gomito, come già accennato, il passo da seguire è quello di svolgere un accurato ed approfondito esame obiettivo per valutare lo stato di salute generale del paziente e avere una visione completa della condizione. Sicuramente sin dall’inizio verrà indicata la necessità di una radiografia per escludere o indagare la presenza di una frattura e la sua localizzazione.

La TAC, invece, risulta utile nei casi di fratture complesse ed è impiegata per classificarne la tipologia, per valutare l'estensione intra-articolare della frattura e rilevare la presenza di eventuali frammenti ossei.

Infine, la risonanza magnetica viene utilizzata nei casi di lesioni croniche (quindi non in fase acuta) o quando la sintomatologia suggerisce la presenza di una frattura ma questa non viene rilevata attraverso le radiografie o la tac. Inoltre, tale strumento risulta particolarmente utile nella rilevazione e valutazione di lesioni legamentose. 

Per quanto riguarda l’ecografia, invece, questa non risulta utile in presenza di fratture del gomito ma aiuta nella valutazione di lesioni dei legamenti, dei tendini o dei muscoli. 

Trattamento

Il trattamento più adeguato da intraprendere nei casi di frattura del gomito dipende da numerosi fattori: in particolare deve essere valutata la tipologia, la localizzazione e la stabilità dell’articolazione. 

In generale, se la frattura è stabile ed è presente solo un piccolo spostamento osseo, può essere indicata l’immobilizzazione dell’articolazione attraverso un gesso o un tutore per un periodo di tempo variabile fino alle tre settimane. Tempi lunghi di immobilizzazione possono causare rigidità dell’articolazione e difficoltà nel recupero del movimento completo, ma spesso potrebbe essere indicato nei casi in cui l’articolazione risulti instabile. Dopo la rimozione del gesso e a seguito di controlli radiografici che confermino l’avvenuta consolidazione della frattura, è necessario intraprendere un percorso di riabilitazione. Un fisioterapista esperto e competente aiuterà, quindi, il paziente nella gestione del dolore e nel recupero dell’intera gamma di movimento grazie alla terapia manuale, con mobilizzazioni specifiche e tecniche miofasciali. Fondamentale, poi, è l’utilizzo dell’esercizio terapeutico all’interno del percorso fisioterapico. Gli esercizi sono necessari per il recupero del completo e graduale range di movimento, per il ripristino della stabilità dell’articolazione, per lavorare sul controllo neuromuscolare e sulla propriocezione e per rinforzare la muscolatura dell’intero arto superiore, che potrebbe aver perso tonicità e sviluppato atrofia muscolare a causa dell’immobilizzazione. Tutto ciò risulta particolarmente utile per un ritorno alle normali attività di vita e per evitare lo sviluppo di rigidità ed instabilità dell’articolazione del gomito.

Nei casi di fratture più gravi, instabili, scomposte, spostate o se vi è la presenza di lesioni alle strutture capsulo-legamentose, l’indicazione è quella di un intervento chirurgico. La tipologia di operazione da utilizzare (placche e viti, chiodi, fili, protesi, ecc.) è scelta dal chirurgo sulla base di numerosi fattori ma, in ogni caso, gli obiettivi fondamentali sono:

• Ripristino della corretta anatomia del gomito e della congruenza articolare 
• Riduzione ed eliminazione del dolore 
• Stabilizzazione dell’articolazione 

L’intervento chirurgico sarà sempre seguito da una riabilitazione post-chirurgica al fine di recuperare il movimento completo e l’articolarità del gomito, ripristinare la sua corretta funzionalità, recuperare la forza dell’intero arto superiore e prevenire le complicanze associate, al fine di permettere al paziente di tornare a svolgere tutte le attività della vita quotidiana, lavorativa e sportiva.

Infine, è utile specificare che a seguito dell’intervento chirurgico o del percorso di riabilitazione potrebbero esserci delle complicanze associate a diverse variabili. Tra le conseguenze principali è possibile individuare:

• Rigidità
• Lesioni nervose
• Recupero incompleto del movimento o della forza
• Pseudoartrosi 
• Ossificazioni eterotopiche

MESSAGGIO

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