Frattura dell'Astragalo: Cause, Sintomi e Trattamento

La frattura dell'astragalo, che coinvolge l’articolazione della caviglia, è una frattura relativamente rara e rappresenta meno dell’1% di tutte le fratture che colpiscono un soggetto adulto e dal 3% al 6% delle fratture del piede. L'astragalo è il secondo osso del piede che più comunemente subisce una lesione, dopo il calcagno: dato il suo ruolo fondamentale nel movimento della caviglia, una frattura in quest’area porta a conseguenze significative a causa della perdita di movimento e funzionalità della caviglia e del piede in generale. Per questo risultano necessari una diagnosi precoce e un intervento immediato. A causa della sua anatomia e funzionalità, le sue articolazioni con diverse ossa (tibia, calcagno e navicolare), l’ampia zona rivestita di cartilagine e il ridotto afflusso di sangue, le fratture dell'astragalo spesso determinano disabilità e complicazioni a lungo termine. Inoltre un’errata guarigione di tale frattura può portare a conseguenze significative come ad esempio il dolore cronico. I soggetti maggiormente coinvolti sono quelli che subiscono incidenti in auto o in moto o in generale un trauma ad elevata intensità. Infine, è utile specificare che anatomicamente l’astragalo è diviso in tre parti: la testa, il collo e il corpo. Una frattura può coinvolgere una di queste aree: le fratture del collo dell’astragalo sono le più comuni, mentre quelle che coinvolgono la testa sono quelle più rare.

Anatomia

L'astragalo è il secondo osso più grande del piede ed è anatomicamente composto da tre parti: il corpo, il collo e la testa. Il corpo dell’astragalo si articola superiormente con la tibia e il perone per formare l'articolazione della caviglia e inferiormente con il calcagno formando l'articolazione sottoastragalica. La testa dell'astragalo si articola anteriormente con il navicolare mentre il collo dell'astragalo, che si trova tra la testa e il corpo, costituisce la parte più debole di quest’osso, ed è quindi maggiormente soggetto a fratture.
Inoltre l’astragalo presenta due processi, il processo laterale e il processo posteriore.
Il ruolo fondamentale dell’astragalo è quello di trasferire la forza di tutto il corpo nel piede attraverso la caviglia .
Oltre il 65% della sua superficie è coperta di cartilagine e solo una piccola porzione dell'astragalo può essere raggiunta dai vasi sanguigni. Questo lo rende più incline ad una complicazione post frattura, cioè la necrosi avascolare, come avviene anche nelle fratture dello scafoide. Le arterie che vascolarizzano l'astragalo sono la tibiale posteriore che fornisce afflusso di sangue al corpo dell’astragalo, la tibiale anteriore e le arterie peroneali che forniscono afflusso sanguigno alla testa e al collo. Nell’astragalo, inoltre, non sono presenti inserzioni tendinee.

Epidemiologia

Nonostante la frattura dell'astragalo sia una lesione rara, è comunque la seconda frattura ossea più comune che coinvolge il piede con un'incidenza che varia dallo 0,1% allo 0,85% di tutte le fratture. Il sesso maschile è quello principalmente colpito, ma non vi è una specifica età di esordio, anche se solitamente si riscontra in maggioranza nei pazienti di giovane età soprattutto a causa del loro coinvolgimento in attività ad elevata energia che potrebbero causare tale frattura. Gli sportivi possono spesso subire tale frattura a causa di traumi ad elevata energia, soprattutto quelli coinvolti in arrampicata, snowboard, rugby. Questo avviene a causa delle forze coinvolte nell'atterraggio di un salto e della posizione dei piedi quando colpiscono il terreno.
Le fratture dell’astragalo, sebbene non siano comuni come le distorsioni di caviglia, in genere causano maggiore disabilità e limitazione delle attività sportive.

Eziologia

Nella maggior parte dei pazienti la principale causa della frattura dell’astragalo è un trauma ad alta energia, come ad esempio una caduta da un’altezza significativa o un incidente stradale. Il meccanismo di lesione è solitamente la flessione dorsale forzata del piede mentre l'astragalo è forzato contro la tibia: ciò può verificarsi ad esempio quando il conducente esercita una pressione sul pedale del freno durante una collisione a causa di un incidente stradale.

Classificazione

La classificazione delle fratture dell'astragalo tiene conto della posizione (corpo, collo, testa e processo laterale e/o posteriore), dislocazioni o lussazioni associate (articolazione sottoastragalica, articolazione della caviglia e articolazione talonavicolare) e il grado di comminuzione. La classificazione più utilizzata in ambito ortopedico è quella di Hawkins, pubblicata nel 1970, che descrive esclusivamente la frattura del collo dell’astragalo in quanto è la più frequente. L’autore distingue tale frattura in quattro tipologie:

• Hawkins I: fratture non spostata (composta)
• Hawkins II: fratture spostate con lussazione/sublussazione dell'articolazione sottoastragalica
• Hawkins III: fratture spostate con lussazione/sublussazione dell'articolazione sottoastragalica e dell’articolazione della caviglia
• Hawkins IV: aggiunta in seguito. Fratture del collo dell’astragalo con lussazione delle articolazioni sottoastragalica, talonavicolare e della caviglia

Caratteristiche e Sintomi

Tra i sintomi generalmente riferiti dai pazienti che hanno subito una frattura dell’astragalo e i segni che il professionista può osservare durante la valutazione clinica, è possibile individuare:

• Presenza di un trauma
• Dolore alla caviglia che aumenta alla palpazione o durante il movimento
• Gonfiore
• Ematoma/livido intorno all’area interessata
• Rigidità dell’articolazione e limitazione dei movimenti
• Incapacità di camminare e sostenere il peso del proprio corpo
• Possibile deformità del piede

In alcuni casi il paziente può riportare lesioni associate come ad esempio frattura del calcagno, frattura del piatto tibiale, frattura dell’acetabolo, frattura del femore, frattura vertebrale, frattura del malleolo. Questo può avvenire soprattutto nei politraumi causati ad esempio durante un incidente stradale.
La presentazione iniziale della frattura dell’astragalo, porta spesso a diagnosi errata in quanto potrebbe essere confusa con una distorsione di caviglia. Questo potrebbe avvenire anche perché le radiografie iniziali potrebbero, a volte, non indicare chiaramente la presenza di una frattura.

Diagnosi differenziale

Nella diagnosi della frattura dell’astragalo è fondamentale individuare ed escludere alcune patologie che potrebbero essere confuse con tale tipo di lesione. Tra queste, il professionista può identificare:

• Frattura del calcagno
• Frattura della tibia
• Frattura del malleolo
• Distorsione della caviglia

Imaging

La diagnosi della frattura del calcagno viene fatta inizialmente mediante una radiografia, con la caviglia e il piede in diverse posizioni. Un mancato riconoscimento di tale lesione, anche con uno spostamento minimo, può portare a gravi conseguenze a lungo termine. Anche la TAC (tomografia computerizzata) risulta utile nella diagnosi di frattura dell’astragalo, in quanto permette di rilevare fratture difficili da osservare sulle radiografie e offre una buona visione della congruenza dell'articolazione dell'astragalo contribuendo, inoltre, alla pianificazione dell’intervento chirurgico.
Inoltre, la risonanza magnetica ha un ruolo importante nella valutazione della condizione in quanto, anche se solitamente non è utilizzata nelle fasi iniziali, permette di valutare i tessuti molli, le superfici articolari e le possibili lesioni ossee. Ad esempio, potrebbe essere utile nell’osservare la possibile presenza della necrosi dell'astragalo, che è una delle complicanze più comuni in questo tipo di frattura. La risonanza (RMN) viene anche utilizzata quando nel paziente persistono i sintomi per un periodo superiore alle 4-6 settimane.

Trattamento

Il trattamento per la frattura dell’astragalo ha l’obiettivo principale di ripristinare la stabilità e la congruità delle articolazioni della caviglia e dell’articolazione sottoastragalica. Sulla base del tipo di frattura può essere preso in considerazione un intervento conservativo (non chirurgico) oppure l’operazione chirurgica.
Il trattamento conservativo, indicato nei casi di frattura composta e non spostata, consiste nell’applicazione di un gesso o un tutore alla caviglia al fine di permettere una corretta consolidazione della frattura, evitandone lo spostamento (generalmente 4-8 settimane). Durante tale periodo, il paziente dovrà limitare di caricare sull’arto interessato. Verranno svolte delle radiografie di controllo al fine di osservare l’avvenuta consolidazione e rimuovere il gesso. Dopo la rimozione di questo, sarà necessaria una terapia fisioterapica per aiutare il paziente a recuperare l’intera gamma di movimento dell’articolazione e rinforzare la muscolatura della caviglia e del piede in generale, oltre a svolgere un training neuromuscolare (propriocettivo) per riprendere nel migliore dei modi la funzionalità della caviglia.

Quando invece è presente una frattura scomposta, esposta o comminuta verrà indicato un intervento chirurgico. L’ortopedico in base alla tipologia di frattura può decidere di eseguire un approccio (taglio) anteromediale, anterolaterale o posteriore oppure una combinazione di essi. Dopo la riduzione della frattura questa verrà stabilizzata attraverso placca e viti, solo viti, fili di Kirschner, fissatore esterno o altre tecniche che il chirurgo ritiene più appropriate per quello specifico tipo di frattura. L’eventuale rimozione dell'impianto non è necessaria nella maggior parte dei casi, ma può essere presa in considerazione qualora si presentassero irritazione e/o dolore.
Dopo l’intervento chirurgico il paziente dovrà effettuare una riabilitazione per diversi mesi al fine di recuperare l’articolarità, la forza muscolare e la propriocezione tramite interventi mirati con un fisioterapista per migliorare la funzionalità dell’arto coinvolto. I tempi di recupero, come per altre patologie, variano da caso a caso, ma generalmente richiedono da 3 a 6 mesi.

Come nella maggior parte delle fratture articolari, il risultato dipenderà da diversi fattori, tra i più importanti troviamo: l’entità del danno alla cartilagine, il ripristino della congruità della superficie articolare e l’impegno del paziente nella fase post chirurgica.

Generalmente una frattura composta potrebbe avere solo un danno minimo alla cartilagine e di conseguenza si otterrà un risultato eccellente dopo un trattamento conservativo. Invece le fratture sminuzzate e piuttosto scomposte presentano un grado più elevato di danno alla cartilagine e, quindi, esiti meno favorevoli.
Le principali complicazioni e conseguenze a cui il paziente può andare incontro dopo una frattura dell’astragalo sono:

• Necrosi avascolare
• Artrosi post traumatica
• Errata consolidazione
• Non unione dei siti di frattura
• Infezione

MESSAGGIO

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