Lussazione Acromion-Claveare: Cause, Sintomi e Trattamento

La lussazione acromion-claveare è un tipo di lesione che si riscontra di frequente nella popolazione generale e può presentarsi a diverse età. Può essere determinata da molteplici cause, che vanno da un semplice trauma ad uno più intenso.
Queste lesioni hanno una presentazione molto varia: da una semplice distorsione dell’articolazione con coinvolgimento del legamento acromion-clavicolare ad una completa dislocazione (completa separazione), che comporta la rottura dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari e possibili lesioni di vario gradio ai muscoli deltoide e trapezio e alla fascia. Gli atleti, in particolare quelli coinvolti in sport di contatto, sono a maggior rischio di riscontrare questa patologia. Generalmente le lussazioni avvengono a seguito di un trauma diretto alla spalla come ad esempio una caduta, uno scontro durante l’attività sportiva o incidenti stradali.
Solitamente, il meccanismo di lesione comporta un colpo diretto all'aspetto laterale della spalla con il braccio in una posizione addotta. Tale impatto spinge l'acromion inferiormente mentre la clavicola mantiene la sua posizione anatomica, determinando modificazioni dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari. Se non si verifica alcuna frattura della clavicola, i traumi minori danneggiano i legamenti acromion-clavicolari e la capsula articolare, mentre se avviene un impatto maggiore questa energia viene trasmessa ai legamenti coraco-clavicolari, con conseguente maggiore spostamento della clavicola in riferimento all'acromion.

Anatomia

L'articolazione acromion-clavicolare unisce l'estremità laterale della clavicola con l'acromion della scapola. Questa è un’artrodia spesso doppia perché tra le superfici articolari può essere interposto un disco articolare fibrocartilagineo di dimensioni e spessore variabili, che degenera nel tempo e diventa non funzionale nella maggior parte degli individui dopo i 40 anni. L'articolazione fornisce stabilità e movimento al complesso articolare della spalla.
È rinforzata da diversi legamenti:

• Legamenti acromion-clavicolari anteriori, superiori, posteriori e inferiori, i quali servono per rinforzare la capsula dell’articolazione acromion-clavicolare. Questi legamenti sono i principali vincoli alla traslazione anteroposteriore tra clavicola e acromion. Di questi, i posteriori e i superiori sono più forti. 
• Legamenti coraco-clavicolari, composti dal legamento trapezoide posizionato lateralmente e dal legamento conoide posto in posizione mediale. Tali legamenti prevengono lo spostamento superiore-inferiore della clavicola.
• Un altro legamento che è necessario citare è il legamento coraco-acromiale, una banda triangolare che collega il processo coracoideo all'acromion e fornisce anche stabilità all’omero.

Classificazione

Un sistema di classificazione che risulta essere utile per distinguere i vari tipi di lesione e formulare, di conseguenza, un trattamento personalizzato, è quello basato sulla gravità della lesione, proposto da Rockwood. L’autore distingue sei tipi di lesioni:
Tipo I
Non è presente una deformità visibile. È una distorsione dell'articolazione acromion-clavicolare senza una lesione completa dei legamenti acromion-clavicolari (che risultano avere una leggera tensione delle fibre) o dei legamenti coraco-clavicolari e l'articolazione rimane stabile. Le radiografie appaiono normali.
Tipo II
Nel tipo II, risulta presente una lesione dei legamenti acromion-clavicolari mentre rimangono intatti i legamenti coraco-clavicolari. Potrebbe esserci un leggero spostamento verso l'alto dell'estremità distale della clavicola ma non superiore al bordo dell’acromion e potrebbe essere presente un “allargamento” dell'articolazione.
Tipo III
Vi è una rottura di entrambi i legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari, causando una completa dislocazione dell’articolazione. L’estremità distale della clavicola è spostata superiormente, sopra il bordo dell’acromion.
Tipo IV
Il tipo IV è una lesione dell'articolazione acromion-clavicolare con la parte distale della clavicola che viene spostata posteriormente in relazione all’acromion. Una vista radiografica ascellare è particolarmente utile per identificare le lesioni di questo tipo.
Tipo V
Nel tipo V, i legamenti e le inserzioni muscolari sono interrotti e la clavicola e l'acromion sono ampiamente separati. Questa dislocazione è simile a quella di tipo III ma più severa e, a differenza di quest’ultima, l'articolazione non è riducibile.
Tipo VI
Una lesione di tipo VI è rara; in questa tipologia i legamenti sono interrotti e l’estremità distale della clavicola è dislocata, nella maggior parte dei casi, inferiormente al processo coracoideo. Questo infortunio è spesso il risultato di un trauma grave e ed è frequentemente combinato con lesioni multiple.

Epidemiologia

La lussazione acromion-claveare è una lesione frequente alla spalla che spesso si verifica negli sport di contatto. Rappresenta circa il 10-12% delle lesioni del cingolo scapolare, arrivando al 40% negli sportivi. Risulta essere più comune negli uomini rispetto alle donne.
Nel 18-20% dei pazienti con una lussazione acromion-claveare di Tipo III, IV, V o VI è possibile riscontrare l’associazione con altri tipi di lesione tra cui lesione della cuffia dei rotatori, fratture, problemi intrarticolari e lesione del cercine glenoideo. Quest’ultima risulta essere il tipo di lesione maggiormente riscontrata.

Diagnosi - Sintomi 

I pazienti che presentano una lussazione acromion-claveare, generalmente, riferiscono una caduta sulla spalla o un trauma, con conseguente dolore localizzato sopra l'articolazione acromion-clavicolare. Tale dolore può irradiarsi alla spalla o al collo e peggiorare durante il movimento, con l’utilizzo del braccio e durante l'abduzione o l'adduzione dell’arto. Infatti, con questi ultimi due movimenti, l’articolazione viene particolarmente caricata.
Inoltre, il dolore, potrebbe essere la causa della riduzione del movimento attivo e passivo della spalla e della limitazione nello svolgimento delle attività quotidiane e sportive. La maggior parte dei pazienti con tale tipo di lesione acuta, si presenterà con la spalla coinvolta in una posizione addotta e supportata per alleviare il dolore. All'esame clinico, si può osservare gonfiore, ematoma e/o deformità della clavicola rispetto al lato sano ed è possibile che si presenti dolore anche alla palpazione sull'area.
L'instabilità cronica dell'articolazione acromion-clavicolare può portare a una compromissione della funzione della spalla, tra cui affaticamento muscolare, discinesia scapolare, sensazione soggettiva di pesantezza dell'arto superiore coinvolto e un’adduzione orizzontale dolorosa.
Durante l'esame clinico, il paziente deve essere posto in posizione seduta o in piedi poiché, in questo modo, aumenta la deformità dovuta al peso del braccio. È possibile riscontrare il segno clinico tipico di questa problematica definito “tasto del pianoforte” in cui il professionista, premendo sull’estremità distale della clavicola, ne determina un abbassamento (riportandola in posizione fisiologica), con conseguente risalita una volta terminata la pressione.
I test clinici più utilizzati durante la visita sono:

• PALPAZIONE della rima articolare per evocare i sintomi
• AC SHEAR TEST: il professionista produce una compressione sull’articolazione per riprodurre il dolore
• PAXINOS TEST: l’obiettivo è lo stesso del test precedente
• TEST DI ADDUZIONE ORIZZONTALE: il clinico tenta di stressare in compressione l’articolazione portando l’arto coinvolto in direzione della spalla controlaterale

Al fine di confermare la diagnosi viene effettuata una radiografia in varie proiezioni. Per valutare l'instabilità articolare, è utile porre un peso in ciascuna mano effettuando radiografie comparative bilaterali. Le radiografie possono aiutare a differenziare i vari tipi di lesioni.

Trattamento

La scelta del trattamento della lussazione acromion-claveare (di tipo conservativo o chirurgico) dipende da numerosi fattori tra cui, ad esempio, l’età del soggetto, la gravità dei sintomi, l'entità della lesione e il livello di attività del paziente. Il trattamento conservativo, ovviamente, non ripristina l'anatomia dell’articolazione, ma ha come obiettivi principali la riduzione del dolore e il recupero della forza e della gamma completa di movimento. Il trattamento chirurgico, invece, ha lo scopo di ristabilire il più possibile la normale anatomia delle strutture coinvolte.

Il trattamento varia in base alla tipologia di lesione riscontrata:

• Tipo I
  Viene immobilizzata l’articolazione tramite un tutore per 7-10 giorni o proposto un periodo di riposo ed è consigliato l’utilizzo di ghiaccio e farmaci anti-infiammatori. Successivamente viene iniziato un trattamento fisioterapico, con ritorno graduale alle attività quotidiane e sportive di solito entro 2 settimane.
• Tipo II
  Il trattamento conservativo è generalmente raccomandato per tutte le lesioni di tipo II. Viene proposta l’immobilizzazione dell’articolazione per due/tre settimane circa, per rimuovere lo stress dai legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari. Una volta rimosso il tutore, viene avviato un programma di riabilitazione precoce e graduale con particolare attenzione al range di movimento assistito passivo e attivo. Al paziente non è permesso il sollevamento di pesi, spingere, tirare o praticare sport per almeno 3 o 6 settimane, per permettere ai legamenti di risanarsi. Il ritorno all’attività sportiva può essere facilitato attraverso l'uso di un tutore protettiva sull'aspetto superiore dell'articolazione. Il dolore continuo può essere trattato con corticosteroidi o un'iniezione anestetica nell'articolazione.
• Tipo III 
  In contrasto con le lesioni di tipo I e II, vi è un'incertezza generale riguardo al trattamento delle lesioni di tipo III ma, nella maggior parte dei casi, è preferibile un trattamento iniziale di tipo conservativo. Comunque la decisione varia da caso a caso: infatti, quando si gestiscono queste lesioni, è necessario tenere conto delle caratteristiche del paziente, incluso il tipo di sport e il livello di gioco. Una meta-analisi di Smith e colleghi ha concluso che la gestione chirurgica ha migliori risultati in termini estetici, ma necessità di un maggior tempo di guarigione. Non vi sono state differenze per quanto riguarda forza, dolore, abilità di lancio e incidenza di osteoartrosi articolare rispetto alla gestione non operatoria. 
  In sintesi, l’incertezza circa il tipo di trattamento rimane, ma è indicata la scelta chirurgica in quei pazienti con sintomi persistenti e limitazioni funzionali dopo una gestione conservativa della durata minima di 6-12 settimane.
• Tipo IV
  In letteratura vi è consenso che tali tipi di lesioni debbano essere trattate chirurgicamente. I legamenti acromion-clavicolari sono strappati e solitamente, ma non sempre, anche quelli coraco-clavicolari. Pertanto, il trattamento chirurgico si concentra sulla riduzione dell'articolazione, sulla fissazione dei legamenti acromion-clavicolari e, se necessario, sulla ricostruzione dei legamenti coraco-clavicolari.
• Tipo V
  È raccomandato un trattamento di tipo chirurgico per queste lesioni.
• Tipo VI
  Devono essere distinti due sottotipi: un tipo subacromiale con i legamenti coraco-clavicolari intatti e un tipo subcoracoide con i legamenti coraco-clavicolari completamente strappati. Il trattamento è, in ogni caso, di tipo chirurgico con riduzione della clavicola e stabilizzazione dell'articolazione acromion-clavicolare.

In conclusione, la prognosi delle lussazioni acromion-clavicolari è generalmente favorevole. Le distorsioni di grado I e II sono gestite con una terapia conservativa che include un breve periodo di riposo, immobilizzazione, ghiaccio, farmaci antinfiammatori, fisioterapia e un graduale ritorno all'attività. Il trattamento per le lussazioni di grado III è controverso ed è determinato dalla scelta del chirurgo ortopedico che prenderà in considerazione i numerosi fattori in gioco. I gradi IV, V e VI sono rari, ma richiedono una correzione chirurgica a causa del rischio di lesioni associate. Le lesioni gestite chirurgicamente hanno un recupero più lungo e un maggior rischio di complicanze tra cui, quelle più comuni, sono il dolore residuo, che colpisce dal 30 al 50% degli individui, e l’osteoartrosi.

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