Mal di Testa da Cervicale: che cos'è la Cefalea Cervicogenica

Il mal di testa è una condizione molto comune che causa dolore e disabilità notevoli. Stovner et al. hanno rilevato che circa il 46% della popolazione generale presenta un disturbo attivo di cefalea e che il mal di testa è incluso nelle 10 condizioni più invalidanti per la classifica delle cause di disabilità dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS).
L'International Headache Society (IHS) ha classificato i diversi tipi di mal di testa, individuandone 14 diverse forme e sottocategorie. Queste cefalee sono state distinte in:

• primarie, derivanti da origine vascolare o muscolare (emicrania, cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo e altre)
• secondarie, che derivano da un'altra fonte come infiammazione, traumi o disturbi alla testa o al collo, uso o sospensione di sostanze e altre condizioni
• neuropatie dolorose craniche, altri dolori facciali e altri mal di testa

Tra tutte le forme note di mal di testa, l’emicrania, la cefalea di tipo tensivo (erroneamente chiamata muscolo-tensiva) e il mal di testa cervicogenico sono quelle più comuni, associate a una sofferenza maggiore e a notevoli costi socioeconomici.
La cefalea cervicogenica o mal di testa da cervicale è inclusa all’interno delle cefalee secondarie. La Società Internazionale del Mal di Testa la definisce come una cefalea causata da una disfunzione del rachide cervicale e delle sue strutture ossee, discali e/o dei tessuti molli accompagnata, solitamente, da dolore al collo. È caratterizzata da un dolore ripetitivo e persistente nelle aree cervicali e craniche, principalmente è unilaterale e coinvolge, generalmente, lo stesso lato in cui è presente un’“anomalia” muscolo-scheletrica cervicale. A questi elementi si aggiunge anche una limitazione del movimento del collo con un aumento del dolore durante il movimento, in seguito ad una posizione “scomoda” sostenuta o ad una pressione nella regione cervicale o occipitale coinvolta.

Epidemiologia

Il mal di testa, in ogni sua forma, è una condizione che colpisce il 47% della popolazione generale. Nello specifico, sulla base dei criteri diagnostici, la prevalenza di cefalea cervicogenica varia dall’1 al 4,6%. Invece, nei soggetti con cefalea, il mal di testa da cervicale ha una prevalenza che varia dallo 0,4 al 20%, con valori fino al 53% nei pazienti con cefalea dopo lesioni da colpo di frusta.
La cefalea cervicogenica è un mal di testa cronico che colpisce, generalmente, soggetti di età compresa tra i 30 e i 50 anni e sembra interessare le donne quattro volte di più degli uomini.

Eziologia - Cause

Il mal di testa da cervicale deriva da alterazioni muscolo-scheletriche nel collo, che coinvolgono principalmente articolazioni, muscoli, legamenti e tessuti molli. Le irritazioni causate da disfunzioni in strutture cervicali innervate da nervi spinali di C1, C2 e C3, portano alla genesi del mal di testa cervicogenico. Quindi, qualsiasi struttura innervata dai nervi spinali C1-C3 potrebbe essere la causa del problema.
Numerosi studi supportano l’idea che la causa principale di cefalea cervicogenica sia la disfunzione dell’articolazione C2-C3, ma ipotizzano, anche, il coinvolgimento di altre possibili strutture nella genesi del dolore. Tra queste troviamo:

• dischi intervertebrali C2-C3 e C3-C4
• faccette articolari C2-C3 e C3-C4
• articolazione atlanto-assiale C1-C2
• articolazione atlanto-occipitale C0-C1
• muscoli suboccipitali
• legamenti cervicali superiori

Fisiopatologia

Si ipotizza che alla base del dolore che caratterizza il mal di testa cervicogenico vi sia una disfunzione delle strutture nel rachide cervicale superiore (sopra elencate), le quali sono innervate da i nervi di C1, C2, C3 che convergono, insieme al nervo trigemino, nel nucleo trigemino-cervicale (nel tronco encefalico) che è il nucleo nocicettivo della testa e del collo, cioè riceve tutte le informazioni provenienti da queste aree. Probabilmente il sistema nervoso centrale può interpretare alcune informazioni nocicettive provenienti da C1-C3 come provenienti dall’area trigeminale e questa convergenza delle vie nocicettive consente il rinvio dei segnali del dolore dal collo ai campi sensoriali del nervo trigemino del viso e della testa.

Sintomi – Caratteristiche

Le caratteristiche dominanti del mal di testa da cervicale, generalmente, includono:

• unilateralità del dolore alla testa senza spostamento all’altro lato, che ha origine dalla parte superiore del collo o regione occipitale, ed eventualmente può diffondersi all'area oculo-temporale sul lato sintomatico o nella regione retro-orbitale
• dolore provocato dal movimento del collo e/o da posizioni scomode mantenute
• dolore provocato dalla pressione esterna su almeno una delle articolazioni cervicali superiori (C0-C3)
• dolore di intensità moderata, non pulsante e non lancinante, fluttuante e continuo
• durata degli episodi variabile da poche ore ad alcune settimane, con forte tendenza alla cronicità
• limitazione del movimento nel rachide cervicale (cioè inferiore o uguale a 32° della rotazione passiva destra o sinistra sul test di flessione-rotazione passivo)
• nessuna risposta o sollievo ridotto attraverso l’utilizzo di farmaci quali sumatriptano, ergotamina o indometacina
• possibile dolore alla spalla e al braccio omolaterali, di natura non radicolare
• lamentele di sensibilità alla luce e al rumore (fotofobia e fonofobia), nausea e vomito non sono comuni (come avviene invece nell’emicrania)

Classificazione Internazionale

Criteri diagnostici:
A. qualsiasi mal di testa che soddisfi il criterio C
B. segni clinici, laboratoristici e/o radiologici di una malattia o una lesione del rachide cervicale o dei tessuti molli del collo che sia dimostrata essere causa di cefalea
C. evidenza del rapporto di causa-effetto dimostrato da almeno due dei seguenti criteri:
1. La cefalea si è sviluppata in stretta relazione temporale con l’esordio del disturbo o con la comparsa della lesione cervicale
2. La cefalea migliora o scompare parallelamente al miglioramento o alla remissione del disturbo o della lesione cervicale
3. La motilità del collo si riduce e la cefalea peggiora significativamente con manovre provocative
4. Abolizione della cefalea dopo blocco diagnostico di una struttura cervicale o di un nervo che ad essa si distribuisce Il mal di testa è abolito in seguito a blocco diagnostico di una struttura cervicale o il suo rifornimento nervoso
D. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3

Imaging

Gli esami strumentali non risultano utili nella diagnosi di mal di testa cervicogenico. La loro utilità è limitata all’esclusione di problematiche gravi come malformazioni di Chiari, patologie delle radici nervose o del midollo spinale e altri disturbi importanti.

Diagnosi Differenziale

Lo scopo della diagnosi differenziale è quello di escludere alcune condizioni di natura diversa, ma che hanno caratteristiche comuni alla cefalea cervicogenica e che sono di difficile interpretazione. Sarà, quindi, necessario appurare che il mal di testa sia correlato a disturbi cervicali; in caso contrario o nei casi in cui le caratteristiche possono far pensare ad altre tipologie di mal di testa, bisognerà procedere ad un approfondimento con un medico specialista. Tra i disturbi che possono “mimare” un mal di testa da cervicale troviamo:
- nevralgia occipitale
- emicrania
- emicrania continua
- spondilosi del rachide cervicale
- cefalea di tipo tensivo
- aneurisma dissecante della carotide interna
- meningite
- disfunzione arteriosa cervicale
- patologia intracranica
- instabilità cervicale
- mielopatia cervicale

Red flags – Bandiere rosse

Le bandiere rosse sono segni e sintomi che possono indicare la presenza di problematiche importanti che necessitano del consulto medico. Tali segni e sintomi possono “mimare” una disfunzione di tipo muscoloscheletrica o neuromuscolare. Una buona anamnesi ed un esame clinico approfondito aiuteranno il fisioterapista a procedere nel modo più adeguato e non lesivo nei confronti dei pazienti. Il riconoscimento delle red flags permetterà di ridurre il rischio di un trattamento non adeguato, identificare una cura appropriata, portando il paziente all’attenzione del medico.
Le red flags si possono suddividere sulla base delle caratteristiche temporali, delle caratteristiche demografiche e dei segni e sintomi associati. Tra queste è possibile individuare:

• inizio improvviso di un mal di testa grave
• peggioramento della cefalea con progressivo aumento di frequenza ed intensità in assenza di evidenti fattori predisponenti
• mal di testa quotidiano persistente, cronico e che non risponde alle terapie
• cefalea di recente esordio sopra i 50 anni
• cefalea con crisi epilettiche
• inizio di cefalea durante o dopo la gravidanza
• mal di testa associato a febbre, rigidità del collo, storia di tumore, HIV positivo o altre malattie sistemiche
• mal di testa associato a segni neurologici focali diversi dall’aura tipica
• mal di testa associato a deficit cognitivo o modificazione della personalità

I pazienti con presentazione di una o più bandiere rosse devono essere inviati immediatamente all’attenzione medica per ulteriori approfondimenti.

Trattamento

La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per ridurre e alleviare il dolore in soggetti con mal di testa da cervicale. La gestione di questa condizione richiede un approccio multidisciplinare: infatti la ricerca attuale sta incoraggiando un cambiamento di paradigma nel processo decisionale clinico, allontanandosi dai tradizionali modelli pato-anatomici per dirigersi verso un modello biopsicosociale più completo. Quest’ultimo comprende non solo la gestione di fattori biologici implicati nella genesi del mal di testa (cioè l’anatomia, la fisiologia e la neurofisiologia), ma vengono affrontati anche i problemi psicologici (cioè pensieri, emozioni e comportamenti) e sociali (cioè il lavoro, lo status sociale e la cultura), fattori noti che svolgono un ruolo significativo nell’insorgenza e nel mantenimento della problematica.

Nella gestione del mal di testa da cervicale, la fisioterapia è considerata la prima linea di trattamento non farmacologico. Prove cliniche e scientifiche, confermano che la corretta gestione dei pazienti con cefalea dovrebbe essere multimodale compreso l'uso appropriato di interventi farmacologici e non farmacologici (cioè terapia manuale e agopuntura).
Tra le tecniche di terapia manuale che hanno apportato miglioramenti significativi ai soggetti con tale condizione, troviamo:
   → Manipolazione cervicale
   → Manipolazione del tratto toracico superiore
   → Esercizio terapeutico per i muscoli del collo, del quadrante superiore, esercizi per la colonna toracica
   → Tecniche Mulligan
Queste, migliorano i numerosi sintomi sperimentati dai soggetti, riducendo l’intensità del dolore, la disabilità, la frequenza del disturbo, la durata e portando ad una conseguente riduzione dell’assunzione di farmaci.
I risultati di diversi studi indicano che sia la manipolazione cervicale sia la mobilizzazione, associate all'esercizio fisico, sono gli interventi conservativi più efficaci per il trattamento di pazienti con mal di testa da cervicale.
Non vi è un consenso unanime sul numero di sedute di terapia manuale ed esercizio terapeutico necessarie per apportare beneficio nell’intensità, nella durata e nella frequenza del mal di testa. Indicativamente, però, dai diversi studi emerge l’utilità di svolgere dalle 6 alle 12 sedute a cadenza settimanale, al fine di migliorare i sintomi riferiti dal soggetto.

MESSAGGIO

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