Distorsione di Caviglia e Instabilità Cronica: una Guida Completa

Anatomia

La caviglia, definita articolazione talocrurale o tibio-tarsica, è formata prossimalmente dalla tibia e dal perone e distalmente dall’astragalo (talo). L'arco osseo concavo, formato dalla tibia e dal perone è definito come il mortaio tibio-peroneale. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti di rinforzo: nella parte mediale troviamo il legamento deltoideo, mentre il complesso legamentoso laterale è costituito dal legamento peroneo-astragalico anteriore, peroneo-calcaneare e peroneo-astragalico posteriore.
Vi è poi l’articolazione sotto-astragalica o sottotalare la quale collega la parte inferiore dell'astragalo e la parte superiore del calcagno.
Infine, un’altra “articolazione” importante per la stabilità della caviglia e la trasmissione del carico è la sindesmosi tibioperoneale. 

Scopriamo insieme la distorsione di caviglia!

Epidemiologia

La distorsione della caviglia rappresenta il 3-5% di tutte le visite al Dipartimento di Emergenza nel Regno Unito, equivalenti a circa 5.600 incidenze al giorno. Nonostante l'alta prevalenza e la “gravità” dei sintomi iniziali che limitano lo stile di vita, le distorsioni della caviglia sono spesso considerate lesioni benigne che si risolvono rapidamente con un trattamento conservativo.

Incidenza

- 13,6 femmine vs 6,94 maschi per 1000 esposizioni
- 2,85 bambini vs 1,94 adolescenti per 1000 esposizioni

Le distorsioni alla caviglia sono le lesioni più comuni legate allo sport, soprattutto negli sport indoor e in campo come il basket, la pallavolo, il tennis e il calcio. La lesione della sindesmosi è associata al 5-10% delle distorsioni della caviglia e l'11-20% delle fratture alla caviglia che necessitano di operazione chirurgica.
I risultati dei vari studi indicano che delle tre classificazioni cliniche più comuni di distorsione della caviglia, la distorsione laterale della caviglia presenta il rischio maggiore, seguita da una lesione della sindesmosi tibio-peroneale e infine dalla distorsione mediale. 
Alcuni studi di coorte a lungo termine hanno mostrato che il 10-20% dei pazienti alla fine ha sviluppato sintomi persistenti, tra cui dolore, gonfiore, percezione di instabilità e distorsione di caviglia ricorrente.

Meccanismi di lesione

Nella maggior parte dei casi di distorsione di caviglia i traumi si verificano in flessione plantare, in adduzione ed inversione e il primo legamento interessato è il peroneo astragalico anteriore seguito dal peroneo calcaneare. Le distorsioni mediali della caviglia, invece, si verificano a seguito di un trauma in eversione. Di solito, atterrare su un piede pronato con scarso equilibrio porta alla rotazione forzata esterna e all'abduzione della caviglia. Tutti questi traumi possono verificarsi solitamente mentre il soggetto cammina, corre o salta su superfici irregolari. Così, a seguito di una distorsione si può avere una lesione a carico del comparto capsulo-legamentoso esterno/laterale nel 95% dei casi, o una lesione a carico del comparto mediale/interno nel 5%.
Per quanto riguarda la sindesmosi, invece, comunemente una lesione in tale sito si verifica a seguito di una rotazione esterna del piede con iperdorsiflessione della caviglia.

Segni e Sintomi

A seguito di una distorsione della caviglia, è possibile individuare alcuni segni e sintomi comuni alla maggior parte dei soggetti, tra cui:
• Dolore
• Difficoltà al carico
• Debolezza
• Gonfiore significativo
• Ecchimosi (versamento)

Classificazione

È possibile distinguere diversi gradi di distorsione di caviglia sulla base della gravità della lesione, con specifiche presentazione di dolore e disabilità.

Grado I 
- leggera distorsione, risultata dall'allungamento dei legamenti senza lesione macroscopica
- piccolo gonfiore
- nessuna instabilità meccanica all'esame clinico
- nessuna perdita di funzione o movimento

Grado II
- distorsione moderata
- lesione macroscopica parziale dei legamenti
- moderato gonfiore, ecchimosi e debolezza
- instabilità da lieve a moderata
- limitazione di movimento
- dolore moderato al carico e durante la deambulazione

Grado III
- grave distorsione
- rottura completa dei legamenti
- forte gonfiore, ecchimosi ed elevato dolore
- significativa instabilità meccanica
- significativa perdita di funzionalità e movimento
- incapacità di caricare l’arto

Tempi di recupero

Per quanto riguarda i tempi di recupero a seguito di una distorsione di caviglia vi è, nella maggior parte dei casi, un rapido miglioramento del dolore nelle prime due settimane, alle quali seguirà un periodo variabile in cui i sintomi regrediranno ulteriormente, anche se più lentamente, rispetto alle due settimane iniziali
Nel caso specifico della sindesmosi, il periodo di recupero risulta essere più lungo rispetto alle distorsioni laterali della caviglia: mentre in quest’ultimo caso il ritorno allo sport avviene in media dopo 15 giorni, nelle lesioni isolate della sindesmosi il soggetto necessiterà, in media, di 62 giorni, sottolineando un tempo di recupero quattro volte superiore.
Le recidive si sono verificate in periodi compresi tra 2 settimane e 96 mesi dopo la lesione iniziale e variano dal 3% al 34% dei pazienti. L'insorgenza di instabilità soggettiva variava dallo 0% al 33%.
Il recupero completo è stato riportato dal 36% all'85% dei pazienti da 2 settimane a 36,2 mesi di follow-up. Sembra che questi risultati non dipendano dalla gravità della distorsione iniziale. Dopo 3 anni di follow-up, alcuni pazienti riferiscono ancora sintomi residui (dolore, instabilità soggettiva) e quindi nessun recupero totale. A un follow-up di 1-4 anni, il 5% -46% dei pazienti ancora riporta sintomi dolorosi.

Fattori di rischio

Vi sono alcune caratteristiche che, se presenti, possono aumentare il rischio di distorsione di caviglia. Tra queste è possibile individuare:

→ pregresse distorsioni
→ assenza di supporto esterno nei soggetti che hanno già subito una distorsione
→ assenza di esercizi propriocettivi a seguito di una distorsione
→ riscaldamenti non adeguati con assenza di stretching statico e dinamico
→ ridotta articolarità della flessione dorsale della caviglia
→ riduzione nel controllo posturale / equilibrio
→ riduzione forza e coordinazione

Fattori prognostici

I fattori che possono essere associati a una scarsa ripresa includono: 

A breve termine:
- elevata intensità del dolore
- difficoltà a sopportare il carico
- limitazione del movimento articolare e capacità funzionale ridotta

A lungo termine:
- età avanzata
- genere femminile

INSTABILITÀ CRONICA DI CAVIGLIA

A seguito di una lesione a carico della caviglia il 10-30% dei soggetti può sviluppare una sintomatologia cronica, definita instabilità di caviglia. I sintomi e i segni di questa presentazione comprendono:
• Sensazione descritta dai soggetti come “caviglia che si sgancia”, “caviglia che scappa”, “caviglia che non si controlla”, “caviglia che cede”
• Sinoviti (infiammazione della membrana sinoviale)
• Rigidità articolare
• Gonfiore
• Dolore
• Debolezza

Ai fini della diagnosi è essenziale l’anamnesi, attraverso cui si possono ottenere informazioni circa una o più distorsioni precedenti e ricorrenti con sintomi ancora presenti, episodi di cedimento e la sensazione di instabilità durante le attività quotidiane e/o sportive. Per essere classificata come instabilità cronica di caviglia, i sintomi residui (cedimento e sensazione di instabilità articolare della caviglia) dovrebbero essere presenti per un minimo di 1 anno dopo la prima distorsione.
È stato dimostrato che lesioni croniche alle articolazioni periferiche, come l’instabilità della caviglia, alterano negativamente i meccanismi centrali del controllo motorio, portando ad un aumentato rischio di cadute e ad osteoartrosi.
Inoltre, è stato ipotizzato che un trattamento inadeguato e/o inappropriato per le distorsioni acute potrebbe essere un fattore che contribuisce allo sviluppo dell'instabilità cronica. Anche le restrizioni artrocinematiche e l'ipomobilità della caviglia potrebbero, allo stesso modo, contribuire allo sviluppo e alla progressione dell’instabilità. Infine vi sono altri fattori che potrebbero contribuire all’instabilità, tra cui:

- Scarso equilibrio statico e dinamico
- Deficit propriocettivo
- Tempo di reazione ridotto dei peronei
- Deficit di forza dell’eversione
- Lassità legamentosa
- Aumento della curvatura talare
- Assenza di supporti esterni

Trattamento

Il trattamento per la distorsione di caviglia comprende diverse modalità di intervento applicate in diversi momenti del processo di guarigione. In fase acuta risulta opportuno mettere in atto il protocollo POLICE (protection, optimal loading, ice, compression, elevation), il quale è considerato l’evoluzione del protocollo PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation). Quindi è necessario:

• Utilizzare un supporto esterno
• Aumentare progressivamente il carico sull’arto colpito
• Apporre del ghiaccio per 10-15 minuti anche 5-6 volte al giorno con un minimo di un’ora di riposo
• La compressione può essere ottenuta con un bendaggio. Questo può promuovere un riassorbimento dell’edema extra-articolare, migliorando la mobilità
• L'innalzamento dell’arto sopra il livello del cuore migliorerà il ritorno venoso

Nei casi di media o grave distorsione il tutore più utilizzato per immobilizzare la caviglia è l'Aircast, che aiuta la guarigione e la cicatrizzazione dei legamenti.

In seguito, è opportuno procedere con diversi strumenti a disposizione del Fisioterapista, al fine di controllare ed eliminare il dolore, ridurre lo spasmo muscolare e l’edema e recuperare l’articolarità e la forza muscolare. Tutto ciò è possibile attraverso:

√ La Terapia Manuale per il recupero articolare e la modulazione del dolore

√ L’Esercizio Terapeutico, il quale può ridurre significativamente le probabilità di recidiva della distorsione della caviglia. L’efficacia sarà maggiore se l’esercizio verrà somministrato in misura elevata

√ Il Training neuromuscolare al fine di recuperare la reattività neuromuscolare e prevenire le recidive

√ Le Terapie fisiche (ultrasuoni, tecar, laser, ecc.): debole o nessuna evidenza

Gli studi di alta qualità indicano che esiste una forte evidenza per la Fisioterapia (Terapia Manuale, Esercizio Terapeutico, Training Neuromuscolare) nel prevenire il ripetersi di una distorsione di caviglia.

Intervento chirurgico

Nelle revisioni che hanno preso in considerazione un intervento chirurgico, questo veniva intrapreso solo a seguito di un trattamento conservativo. Quindi la chirurgia deve essere considerata solo in pazienti con sintomi persistenti e comunque sulla base delle caratteristiche individuali e specifiche della persona. o studio di Fisioterapia si trova a Pescara

MESSAGGIO

Hai avuto una "storta alla caviglia"? Stai cercando dei rimedi per la distorsione? Il trattamento più efficace non è il riposo assoluto ma un persorso di riabilitazione fisioterapica per ridurre il dolore e recuperare al massimo la funzionalità. Lo studio di Fisioterapia si trova a Pescara