Rottura del Tendine d'Achille

La rottura del tendine d’Achille è una lesione abbastanza comune che si osserva principalmente nei soggetti di sesso maschile al di sotto dei 40 anni o oltre i 60 anni. Può essere causata da diversi fattori come specifici movimenti durante determinati sport, traumi lievi nei soggetti più anziani a causa di una già presente degenerazione tendinea o durante una contrazione eccentrica del tendine. Il paziente con una lesione al tendine d’Achille riferisce dolore e gonfiore nella zona interessata, impossibilità di camminare, correre, caricare sull’arto e svolgere normali attività quotidiane o sportive. Il trattamento può essere di tipo conservativo o chirurgico, scelti e personalizzati in base alle decisioni del medico ortopedico. In seguito ad entrambi, è necessaria un percorso di fisioterapia al fine di recuperare la forza muscolare, il completo range di movimento, la stabilità e quindi la piena funzionalità di tutto l’arto inferiore coinvolto, per tornare alle attività precedentemente svolte nel minor tempo possibile.

Anatomia

Il tendine d’Achille è il tendine più grande è più potente del corpo umano. Ha una lunghezza di circa 15 centimetri e, alla sua inserzione a livello del calcagno, è largo da 1,2 a 2,5 cm e spesso da 5 a 6 mm. Il tendine è formato dalle fibre di due unità muscolari:

• Il muscolo gastrocnemio, composto da due capi muscolari, il gastrocnemio mediale e laterale (anche chiamati gemello mediale e gemello laterale), i quali hanno origine dai condili femorali.
• Il muscolo soleo, più corto e spesso rispetto ai precedenti, ha origine dalla tibia, dal perone e dalla membrana interossea.

L’unione di questi muscoli a livello del tallone determina l’inserzione del tendine d’Achille.
Il tendine d’Achille svolge numerosi funzioni essenziali per l’uomo in quanto permette la flessione plantare della caviglia, movimento fondamentale nella camminata e nella corsa in quanto spinge il corpo in avanti.
Durante la deambulazione è soggetto a stress e carichi dinamici eccessivi: durante la camminata supporta carichi superiori di due o tre volte il peso del corpo mentre, durante attività come la corsa, superiori fino a 12,5 volte il peso corporeo. Le sue proprietà specifiche derivate dalle fibre che lo costituiscono permettono al tendine di deformarsi plasticamente e diventare più rigido quando vengono applicati carichi rapidi e potenti.
L’apporto vascolare è ottenuto dall’arteria tibiale posteriore e dall'arteria peroneale. La prima vascolarizza gli aspetti prossimale e distale del tendine mentre la seconda vascolarizza l'aspetto centrale del tendine. L'area meno vascolarizzata del tendine di Achille è compresa tra 2 cm e 6 cm sopra l'inserzione del tendine, che è la zona più frequentemente interessata da rotture.

Epidemiologia

La rottura del tendine d’Achille è una delle lesioni ai tendini maggiormente riscontrate ogni anno nella popolazione. L'incidenza complessiva è aumentata negli ultimi decenni ed è possibile individuare una distribuzione bimodale di tali rotture, associata all’età, con un picco osservato nei soggetti di sesso maschile di età compresa tra i 30 e i 40 anni e un secondo picco nei soggetti di età superiore ai 60 anni. L’aumento dell’incidenza è probabilmente associato alla crescente partecipazione dei soggetti di mezza età alle attività sportive e ad uno stile di vita sempre più attivo. In generale, le attività sportive (atletica, basket, pallavolo, calcio, tennis) sono principalmente collegate a lesioni nei soggetti più giovani, mentre le attività della vita quotidiana sono la causa predominante nelle popolazioni più anziane.
I soggetti di sesso maschile sono colpiti maggiormente nelle rotture del tendine d’Achille rispetto alle donne, probabilmente a causa di una loro maggiore partecipazione alle attività sportive.

Eziologia

La rottura del tendine d’Achille può avere origine da diverse cause:

• Negli atleti la rottura può avvenire mentre il soggetto, durante i blocchi di partenza nell’atletica o durante un cambio di direzione improvviso, si trova con l'anca e il ginocchio della gamba posteriore esteso e l’avampiede che spinge per dare potenza. Questo è molto comune negli sport che richiedono spinta, salti, partenze o cambi di direzione. Inoltre, alcuni fattori come un aumento dell’intensità dell’allenamento, una aumento della frequenza o cambi delle superfici di gioco, microtraumi frequenti e ripetitivi senza lasciar tempo necessario al tendine di recuperare, possono contribuire alla genesi di tale lesione.
• Nei soggetti anziani, a causa della già presente degenerazione del tendine, la rottura può avvenire senza alcun carico eccessivo, anche durante lo svolgimento di attività quotidiane. In questo caso la lesione è tipicamente una conseguenza di una progressione degenerativa del tendine, che porta ad una riduzione della resistenza alla trazione e di conseguenza ad un indebolimento dell’unità muscolo-tendinea.
• Si può verificare durante una contrazione eccentrica del tendine quando la caviglia si piega improvvisamente da una posizione di flessione plantare a una di flessione dorsale, come accade ad esempio quando il soggetto cade con il piede in una buca.

Fattori di rischio

È possibile identificare alcuni fattori, la cui presenza potrebbe determinare un maggior rischio di subire una rottura del tendine d’Achille. I principali sono:

• Età
• Sesso maschile
• Uso di steroidi o cortisone
• Uso prolungato di Fluorochinoloni
• Rottura precedente del tendine sull’arto controlaterale
• Obesità

Caratteristiche e Sintomi

La rottura del tendine d’Achille è caratterizzato da diversi segni e sintomi che possono essere segnalati dal soggetto colpito o osservati dal medico competente in sede di prima visita. Il paziente riferisce dolore localizzato nell’area del tendine e la sensazione di aver ricevuto un calcio al momento dell'infortunio con un simultaneo schiocco, un pop o un crack. Sono comuni anche sintomi come incapacità di sopportare il peso sull’arto interessato e debolezza o rigidità della caviglia colpita.
Il soggetto lamenterà, quindi, perdita di forza nella flessione plantare, debolezza, zoppia, andatura alterata, scarso equilibrio, incapacità di camminare o correre, salire le scale, alzarsi sulla punta del piede, svolgere qualunque tipo di sport.
All'esame clinico è possibile solitamente osservare edema diffuso e, se non vi è gonfiore eccessivamente grave, è possibile vedere e palpare uno spazio lungo il corso del tendine, nello specifico da tre a sei centimetri prossimalmente all’inserzione del tendine (sopra il tallone). Inoltre è possibile rilevare un aumento della flessione dorsale rispetto alla caviglia opposta.
Durante la prima visita il medico effettuerà alcuni test che potrebbero aiutarlo nella diagnosi di rottura del tendine d’Achille. I principali sono:

• Test di Thompson: il paziente è in posizione prona con il ginocchio esteso o flesso a 90° e i piedi fuori dal lettino. L’esaminatore stringe il polpaccio del paziente: se il tendine è intatto vi sarà una flessione plantare della caviglia ma in caso di lesione del tendine tale flessione non avviene o è ridotta.
• Test di Matles: il paziente è in posizione prona con il ginocchio a 90°. Se il tendine d’Achille è intatto si osserva una flessione plantare da 20° a 30°, se invece vi è una lesione si osserva una flessione dorsale rispetto all’arto controlaterale.
• Palpazione diretta del tendine d’Achille in posizione prona con i piedi fuori dal lettino. Se è presente una rottura del tendine, l’esaminatore può palpare uno spazio lungo il percorso del tendine, confrontandolo anche con l’arto controlaterale.

Se tutti e tre i test sono positivi, la diagnosi di rottura del tendine d’Achille è praticamente certa.
Possono essere identificate quattro tipologie di tale lesione in base alla sua gravità:

• Tipo 1: rotture parziali ≤50%
• Tipo 2: rottura completa con gap tendineo ≤3 cm
• Tipo 3: rottura completa con gap tendineo da 3 a 6 centimetri
• Tipo 4: rottura completa con gap >6 centimetri 

Diagnosi differenziale

È utile identificare alcune condizioni che possono condividere diversi segni e sintomi con la rottura del tendine d’Achille e che è necessario conoscere al fine di ottenere una corretta diagnosi. Tra le principali:

• Tendinopatia Achillea
• Frattura astragalo
• Stiramento o lesione muscolare
• Distorsione di caviglia
• Frattura tibia 
• Frattura del calcagno

Imaging

La diagnosi di rottura del tendine d’Achille è essenzialmente clinica, ottenuta durante la prima visita attraverso la storia del paziente e i test precedentemente descritti. Gli esami strumentali possono essere, però, utilizzati per confermare la diagnosi, quando questa è incerta o quando vi sono condizioni dubbie o particolari che richiedono un’osservazione più approfondita. È possibile utilizzare:

• Radiografia per escludere la presenza di una frattura
• Ecografia e risonanza magnetica per evidenziare la lesione al tendine d’Achille

Trattamento

Il trattamento della rottura del tendine d’Achille può essere di tipo conservativo o di tipo chirurgico. La tipologia più opportuna è decisa dal chirurgo sulla base delle caratteristiche individuali del paziente (come l'età, il livello di attività, le condizioni generali di salute) e della lesione.
In generale, gli obiettivi del trattamento sono quelli di riportare i pazienti alla piena attività quotidiana, lavorativa e sportiva, ripristinando una normale tensione e lunghezza del tendine, ottimizzando la forza e la funzione dell’arto, limitando al minimo le complicazioni associate.
Per quanto riguarda il trattamento conservativo, vi sono diverse modalità utilizzate in base alle decisioni del medico di riferimento: vi è, in generale, una immobilizzazione della caviglia in flessione plantare (20°-30°) attraverso un tutore per permettere di ripristinare il contatto tra le due estremità del tendine lesionato e facilitarne la guarigione. I tempi di tale immobilizzazione e la possibilità di un carico precoce sull’arto coinvolto sono poi a discrezione dell’ortopedico: alcuni ritengono necessario un carico immediato mentre altri prediligono una immobilizzazione prolungata prima di proporre una riabilitazione con carico progressivo. Generalmente, diversi studi hanno dimostrato che un carico precoce riduce la rigidità della caviglia, migliora il recupero del tendine e assicura una migliore qualità della vita correlata alla salute.
L’intervento chirurgico, invece, può essere di diverse tipologie (chirurgia mini-invasiva, riparazione percutanea, chirurgia aperta) e viene scelto dal chirurgo in base a diversi fattori. È stato suggerito che un approccio chirurgico percutaneo o un intervento chirurgico minimamente invasivo, sono gli approcci maggiormente consigliati in quanto riducono al minimo il rischio di complicanze della ferita.
A seguito di entrambi i tipi di intervento è necessario intraprendere un precoce percorso di riabilitazione per ottenere risultati ottimali. Il fisioterapista aiuterà, quindi, il paziente a:

• recuperare l’articolarità della caviglia attraverso precoci mobilizzazioni passive e attive
• inserire precocemente carichi graduali per migliorare lo stato del tendine
• recuperare il movimento completo, lavorando anche sull’equilibrio e la corretta andatura
• recuperare la forza muscolare attraverso l’utilizzo di specifici esercizi per l’intero arto inferiore
• recuperare la piena funzionalità dell’arto inferiore coinvolto per tornare a tutte le attività quotidiane, lavorative e sportive precedentemente svolte

È utile specificare che un ritardo nella diagnosi e soprattutto nel trattamento, sia conservativo che chirurgico, può avere effetti dannosi sui risultati finali.
Inoltre, le rotture diagnosticate in ritardo sono trattate in modo diverso rispetto alle lesioni acute: non è sufficiente un trattamento conservativo o un semplice trattamento chirurgico già descritto, in quanto le estremità del tendine sono particolarmente “ritirate” e l'afflusso di sangue a quest'area è ancora più scarso. Infatti, nei casi in cui le estremità siano separate più di 6 centimetri, viene utilizzato il tendine peroneo breve oppure il semitendinoso come innesto per la ricostruzione del tendine d’Achille.

Complicanze

A seguito della rottura del tendine d’Achille o dopo il trattamento conservativo o chirurgico, il paziente potrebbe presentare delle complicanze associate, come:

• Guarigione ritardata o mancata unione
• Infezione
• Necrosi cutanea
• Necrosi del tendine
• Aderenze della cicatrice
• Lesione del nervo surale
• Diminuzione del movimento della caviglia
• Allungamento eccessivo del tendine
• Trombosi venosa
• Embolo polmonare
• Dolore cronico

MESSAGGIO

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