Tendinopatia Achillea

La tendinopatia achillea è una delle condizioni più comuni che interessa la caviglia e il piede ed è osservata principalmente nei soggetti che svolgono attività sportive, come la corsa e il salto, o che praticano lavori che richiedono un elevato carico sul tendine. La causa di questa condizione, ancora poco chiara, si ipotizza essere un carico eccessivo del tendine o l’assenza di un tempo adeguato per il recupero e per la riparazione del tendine tra le diverse sessioni di allenamento. La tendinopatia achillea è caratterizzata da dolore con esordio graduale, gonfiore e arrossamento sull’area del tendine che influenzano significativamente lo svolgimento delle attività quotidiane, lavorative e sportive. Il trattamento è di tipo conservativo, svolto attraverso una combinazione di metodi come la fisioterapia, il riposo relativo, eventuali infiltrazioni ecc. mentre il trattamento chirurgico è indicato solo in rari casi.  

Anatomia

Il tendine d’Achille è il tendine più spesso e forte del corpo umano e ha la capacità di resistere a grandi forze di trazione create dai movimenti del corpo e a carichi molto pesanti. Ha origine dall’unione di tre muscoli, che insieme formano il polpaccio (situato nella parte posteriore della gamba): 

• Gastrocnemio mediale, che ha origina dal condilo femorale mediale;
• Gastrocnemio laterale, che origina dal condilo femorale laterale
• Soleo, posizionato anteriormente rispetto al gastrocnemio, ha origine dalla superficie posteriore del perone e dal bordo mediale della tibia.

Questi, formando il tendine d’Achille, si inseriscono sul calcagno (tallone). La loro contrazione produce una forza attraverso il tendine, determinando la flessione plantare del piede che consente la deambulazione e la propulsione dell’arto inferiore durante azioni più energiche come correre e saltare.
La vascolarizzazione, anche se scarsa, è garantita dall’arteria tibiale posteriore e dall’arteria peroneale. È innervato, invece, principalmente dal nervo surale, con un contributo minore da alcuni rami del nervo tibiale.

Epidemiologia

La tendinopatia achillea è una delle lesioni da sovraccarico che interessa la caviglia e il piede riscontrata più di frequente nella pratica clinica: circa il 6% della popolazione generale riferisce dolore al tendine d'Achille almeno una volta nella vita. È osservata soprattutto nei soggetti che praticano attività come la corsa e il salto in particolare nella fascia di età dai 30 ai 60 anni, ma anche altri sport come atletica leggera, tennis, basket, pallavolo e calcio. Nello specifico, l’incidenza di tale patologia nei runners è del 9-11% mentre la prevalenza varia da 6% a 9,5%. Purtroppo la tendinite achillea è una condizione che spesso può risultare estremamente invalidante per gli atleti professionisti, tanto da portare al ritiro definitivo dall’attività sportiva in circa il 5% dei casi.
Anche i soggetti che praticano lavori che richiedono un carico elevato o ripetitivo sul tendine hanno una maggiore probabilità di sviluppare questa patologia. È utile specificare che la tendinopatia è stata riscontrata anche in soggetti sedentari o non particolarmente attivi, anche se con minore probabilità rispetto ad atleti professionisti.
In generale, gli uomini sono maggiormente colpiti rispetto alle donne (probabilmente a causa del più elevato coinvolgimento in attività fisiche intense) e i soggetti di età più avanzata sono più a rischio rispetto ai giovani. Inoltre, i pazienti con tendinopatia unilaterale sono ad alto rischio di sviluppare la patologia in futuro anche all’arto controlaterale.
In generale, la diagnosi più comune per quanto riguarda il tendine d’Achille è la tendinopatia che coinvolge il corpo del tendine, seguita da problemi inserzionali (borsite retrocalcaneare e tendinopatia inserzionale).

Eziologia

Il meccanismo specifico che porta ad una tendinopatia achillea è, ancora oggi, poco chiaro e oggetto di continui dibattiti. Quello che attualmente sappiamo, e che si ritiene sia la causa principale, è che alla base di tale patologia vi è un carico eccessivo del tendine oltre la sua soglia fisiologica durante le diverse attività. Inoltre, l’assenza di un tempo adeguato per il recupero e per la riparazione del tendine tra una sessione di allenamento e l’altra, anche se con carichi entro limiti fisiologici, può causare la tendinopatia d’Achille. Alcuni studi ipotizzano che con l’avanzare dell’età vi siano una diminuzione dell'afflusso di sangue al tendine, una diminuzione della resistenza alla trazione, una ridotta flessibilità e uno squilibrio o una debolezza muscolare che portino a sviluppare tale condizione.
Infine, è interessante notare come anche i soggetti sedentari o che non svolgono attività fisica regolare possono presentare la tendinopatia achillea: questo probabilmente è dovuto al fatto che il tendine, essendo poco allenato e non adeguatamente sottoposto al carico in questi pazienti, potrebbe andare incontro a degenerazione e quindi ad una tendinopatia a causa dell’età o quando vengono svolti carichi improvvisi o ripetitivi.

Fattori di rischio

È utile indicare alcuni fattori, definiti fattori di rischio, che se presenti nel soggetto potrebbero aumentare le probabilità di sviluppare una tendinopatia achillea. Alcuni di questi possono essere modificati attraverso un corretto stile di vita o grazie ad altre metodologie, mentre su altri non è possibile intervenire. Tali fattori, che possono agire singolarmente o in combinazione tra loro, sono distinti in:

Fattori di rischio intrinseci:

• Età
• Sesso
• Obesità
• Anomalie biomeccaniche degli arti inferiori (come pronazione del piede)
• Limitazione dei movimenti della caviglia
• Precedente tendinopatia achillea
• Malattie croniche che influenzano la qualità dei tendini (diabete, artrite reumatoide)
• Ridotta forza muscolare del polpaccio
• Uso prolungato di cortisone e/o fluorochinoloni

Fattori di rischio estrinseci:

• Sovraccarico meccanico eccessivo
• Errori durante l’allenamento come ad esempio: aumento della frequenza e dell’intensità, bruschi cambiamenti nella tipologia di esercizi, eccessiva attività in salita o su superfici dure, aumento del carico ripetitivo, calzature usurate o non adeguate.

Classificazione

La tendinopatia achillea può essere suddivisa in due categorie sulla base della regione anatomica coinvolta. Possiamo distinguere:

• Tendinopatia inserzionale: in cui è coinvolto il tendine d’Achille nel suo sito di inserzione al calcagno.
• Tendinopatia non inserzionale: in cui il dolore è localizzato da 2 a 6 centimetri sopra il sito di inserzione (nel corpo del tendine). 

Caratteristiche e Sintomi

I pazienti con tendinopatia achillea possono lamentare diversi sintomi caratteristici di questa condizione e numerosi segni possono essere osservati dal medico durante lo svolgimento della prima visita. In particolare il paziente riferisce dolore al tendine d’Achille, con esordio graduale e che aumenta durante l’attività fisica. In fase iniziale questo è presente solo all’inizio dell’allenamento e migliora durante lo svolgimento. Con il passare del tempo il dolore si può presentare anche durante e dopo l’attività e può variare in base alla gravità della condizione. Alcuni soggetti spesso non hanno dolore in assenza di carico. I pazienti, inoltre, lamentano dolore alla palpazione diretta sul tendine d’Achille, la quale risulta anche utile per una diagnosi differenziale, distinguendo tra tendinopatia inserzionale e tendinopatia del corpo del tendine. Possono essere presenti anche gonfiore e arrossamento sull’area interessata e rigidità soprattutto al mattino appena svegli, dopo un periodo prolungato di riposo o dopo essere rimasti seduti per diverso tempo.
I pazienti riferiscono che tali sintomi limitano le loro attività quotidiane, lavorative e la partecipazione allo sport e, soprattutto gli atleti, riferiscono riduzione della forza e delle prestazioni atletiche (ad esempio, un tempo di corsa più lento o prestazioni di salto ridotte).
I soggetti che praticano sport, spesso continuano a partecipare alle competizioni o ad allenarsi nonostante i sintomi e le ridotte prestazioni. Ignorare i sintomi e non intraprendere precocemente il trattamento adeguato può portare ad un peggioramento della sintomatologia, tempi più lunghi di recupero e maggiore probabilità di recidive, soprattutto se il rientro allo sport viene anticipato e non vengono rispettati i tempi previsti.

Diagnosi differenziale

La tendinopatia achillea è caratterizzata da alcuni segni e sintomi presenti anche in altre condizioni patologiche, che è utile conoscere al fine di giungere ad una corretta diagnosi ed intraprendere prima possibile il trattamento più adeguato. Tra le principali:

• Malattia di sever
• Fascite plantare
• Frattura del calcagno
• Distorsione di caviglia
• Rottura del tendine d’Achille
• Irritazione del nervo surale
• Lombosciatalgia 

Imaging

La diagnosi di tendinopatia achillea è essenzialmente clinica e si basa principalmente sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Gli esami strumentali possono essere indicati in questa condizione per confermare l’ipotesi diagnostica o se vi sono casi dubbi in cui la raccolta delle informazioni del soggetto e l’esame svolto dal medico non sono sufficienti. In particolare sono indicate:

• Radiografia: è l’imaging di primo livello per escludere eventuali fratture (ad esempio frattura del calcagno) e fare diagnosi differenziale.
• Ecografia e risonanza magnetica: utili per osservare nel dettaglio i tessuti molli e le loro alterazioni (tendini, muscoli).

Trattamento

Il trattamento più adeguato per la tendinopatia achillea è di tipo conservativo. Questo è caratterizzato da diverse tecniche che, in combinazione, aiutano il soggetto a recuperare nel modo ottimale. Nello specifico:

• Educazione del paziente: deve essere accuratamente illustrata la situazione al soggetto, approfondendo le caratteristiche della tendinopatia e tutte le fasi e i tempi del percorso di riabilitazione. È fondamentale far comprendere al paziente che una sua partecipazione attiva e costante in ogni fase del trattamento è importante per la risoluzione ottimale della sintomatologia e per il ritorno alle attività quotidiane e soprattutto sportive. Il tendine, infatti ha una bassa capacità di adattamento, quindi la sua riabilitazione richiede diverso tempo e molta costanza: una scarsa aderenza al percorso porterebbe ad un recupero inefficace e ad un aumentato rischio di recidive a causa dello stato del tendine che non è ancora guarito correttamente.
• Ghiaccio: impacchi di ghiaccio applicati sul tendine più volte al giorno per circa 10-15 minuti, potrebbero essere utili in alcuni pazienti per il miglioramento della sintomatologia.
• Riposo relativo: non è consigliata una immobilizzazione dell’arto ma è necessario che questo venga caricato gradualmente e non stressato eccessivamente durante questo percorso di recupero.
• Rialzo al tallone: inserendolo nella scarpa può ridurre la tensione e la compressione del tendine nelle attività quotidiane e migliorare di conseguenza il dolore.
• Fisioterapia: la terapia manuale gioca un ruolo fondamentale nella gestione del dolore tendineo. In particolare il fisioterapista attraverso tecniche miofasciali sulla muscolatura del polpaccio e dell’intero arto inferiore migliorerà la flessibilità muscolare e lavorerà sui trigger point eventualmente presenti che potrebbero aggravare la sintomatologia e attraverso tecniche articolari aiuterà il soggetto a recuperare l’articolarità della caviglia se risultasse limitata, ma andrà ad indagare anche quelle del ginocchio e dell’anca che, in questa situazione, potrebbero essere limitate. Un altro intervento con forte evidenza scientifica nel trattamento della tendinopatia achillea è l’esercizio terapeutico. Questo viene svolto inizialmente con l’aiuto di un fisioterapista esperto e poi in autonomia nella propria abitazione, con continuo monitoraggio da parte del professionista. Gli esercizi sono fondamentali per la gestione graduale del carico sul tendine al fine di gestire la sintomatologia dolorosa, recuperare la forza muscolare, aumentare la capacità dei tendini di sopportare il carico nel tempo e, di conseguenza, evitare un sovraccarico o un aumento della sintomatologia e prevenire le recidive.
• Farmaci: se prescritti dal medico, i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) possono aiutare a tenere sotto controllo il dolore al tendine. Tuttavia alcuni studi hanno indicato una possibile compromissione nella guarigione causata da tali farmaci.
• Onde d’urto: potrebbero aiutare nella gestione del dolore e promuovere la guarigione del tendine.
• Plantari: possono essere utili in combinazione alle altre modalità di trattamento descritte sopra, se è presente un disallineamento identificabile, come un'eccessiva pronazione.
• Infiltrazioni di PRP (plasma ricco di piastrine): possono facilitare la guarigione del tendine.
• Infiltrazioni di cortisone: possono avere effetti sulla gestione del dolore, ma numerosi studi riportano effetti avversi in quanto queste potrebbero contribuire ad un’ulteriore degenerazione del tendine, alla sua atrofia o ad una diminuzione della forza fino a causarne la rottura. 

L'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui, dopo un periodo prolungato di trattamento conservativo, il soggetto continua a lamentare dolore e limitazione funzionale importanti. La maggior parte delle procedure chirurgiche comprende la rimozione del tendine patologico, delle sue eventuali calcificazioni e della borsa retrocalcaneare.

MESSAGGIO

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