Menisco: Fisioterapia vs Chirurgia

 Che cos'è il menisco? Qual è la sua funzione?

Il menisco mediale e il menisco laterale sono strutture fibrocartilaginee a forma di mezzaluna che coprono complessivamente circa il 70% della superficie articolare del piatto tibiale e giocano un ruolo fondamentale nella trasmissione del carico e nell'assorbimento degli shock attraverso l'articolazione femoro-tibiale. La parte periferica risulta essere più spessa in modo da rendere più profonda l'area della superficie articolare del piatto tibiale, allo scopo di migliorare la congruenza articolare e svolgere un ruolo di stabilizzatore secondario all'interno dell'articolazione.
I 2/3 periferici dei menischi contengono terminazioni nervose libere nocicettive, mentre i meccanocettori si trovano nei corni anteriori e posteriori dei menischi, suggerendo una possibile funzione propriocettiva. Il bordo esterno del menisco mediale è saldamente attaccato alla capsula articolare e alle fibre profonde del legamento collaterale mediale, rendendolo meno mobile rispetto al menisco laterale, che non si collega al legamento collaterale laterale.

Cause

Lesioni meniscali isolate si verificano a causa di forze rotazionali o di taglio attraverso l'articolazione femoro-tibiale, specialmente in situazioni in cui un carico assiale maggiore viene posto attraverso i menischi. Tali scenari includono posizioni con gradi maggiori di flessione in catena cinetica chiusa (ad esempio in ginocchio o accovacciato), sollevamento / trasporto di pesi e attività che richiedono accelerazione / decelerazione rapida, cambio di direzione e salto. Un impatto traumatico al ginocchio può anche causare rotture o lesioni del menisco che si verificano in concomitanza con lesioni ossee o danni ai legamenti stabilizzatori primari del ginocchio, come il legamento crociato anteriore e il legamento collaterale mediale. Data l'eziologia delle lesioni, non sorprende che le occupazioni che richiedono frequenti accovacciamenti / inginocchiamenti e sport come il calcio, il rugby, il basket, il baseball, lo sci e il wrestling aumentino il rischio di lesioni meniscali. Un ulteriore fattore di rischio è l'obesità, quindi un regolare controllo del proprio peso corporeo, potrebbe aiutare a prevenire una meniscopatia o lesione degenerativa del menisco 

Studi svolti negli Stati Uniti hanno indicato un tasso di incidenza delle lesioni meniscali in 61 soggetti per 100.000 nella popolazione generale e fino a un tasso di incidenza dell'8,7 per 1.000 nella popolazione militare in servizio attivo.

Sintomi

La presentazione clinica del paziente con una lesione meniscale è variabile a seconda del meccanismo di lesione e del grado di altre lesioni concomitanti. La sensazione di un "pop", di un "crack" o un rumore al ginocchio con versamento immediato durante attività ad alto impatto o trauma, è associata a una lesione del legamento crociato anteriore, mentre il versamento che si sviluppa gradualmente nel corso di 24 ore è più indicativa di una lesione meniscale isolata. I sintomi possono anche essere insidiosi: in questo caso il versamento e la rigidità di lieve entità si sviluppano nel corso di diversi giorni, nonostante l'assenza di un evento traumatico. Il dolore è tipicamente riportato anteriormente, al di sotto della rotula, nello specifico, sopra la linea articolare antero-mediale (versante interno) o antero-laterale (versante esterno) e a seconda del tipo e dell'entità della lesione meniscale possono verificarsi anche sintomi di blocco, click, ecc. 

Trattamento

Ora analizziamo nel dettaglio cosa ci dicono gli studi internazionali per quanto riguarda il trattamento conservativo, la riabilitazione e la chirurgia per le problematiche del menisco. Vedremo che l'attuale pratica clinica (l'intervento chirurgico) NON corrisponde ai risultati delle più recenti evidenze scientifiche. Per avere una visione generale del trattamento più adeguato da intraprendere consulta questo articolo.

• In uno studio hanno valutato l'efficacia della chirurgia artroscopica del ginocchio per alleviare il dolore e migliorare la funzionalità nei pazienti con artrosi. 180 partecipanti, dopo essere stati sottoposti a valutazione della gravità dell'artrosi, sono stati assegnati in modo casuale a tre gruppi:
- debridement artroscopico (59)
- lavaggio artroscopico (59)
- procedura sham (60), quest'ultima è una operazione finta, in cui vengono praticate tre incisioni di 1 cm nella pelle e il chirurgo ha tenuto il paziente in sala operatoria per la quantità di tempo necessaria per un débridement, simulando a tutti gli effetti una vera operazione.
I dati sui risultati sono stati raccolti a 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi, 18 mesi e 24 mesi dopo la procedura. I gruppi di intervento artroscopico al menisco non hanno avuto un maggiore sollievo dal dolore e un miglioramento della funzione rispetto al gruppo placebo, quindi i risultati sono sempre stati gli stessi in qualsiasi momento.
Questo studio fornisce una forte evidenza che il lavaggio artroscopico con o senza debridement non è migliore e sembra essere equivalente a un placebo.
Questa mancanza di differenza suggerisce che il miglioramento non è dovuto ad alcuna efficacia intrinseca delle procedure.

• Un altro studio è stato condotto per valutare l'efficacia della meniscectomia parziale artroscopica in pazienti con una lesione degenerativa del menisco mediale senza artrosi del ginocchio, intervento che è aumentato del 50% negli ultimi anni negli USA.
Sono stati inclusi 146 pazienti di età compresa tra 35 e 65 anni che presentavano dolore al ginocchio (maggiore da 3 mesi), riscontri clinici coerenti con una lesione del menisco mediale e risonanza magnetica preoperatoria positiva per confermare la presenza di una lesione del menisco interno.
- 70 sono stati assegnati a sottoporsi ad una vera e propria operazione al menisco.
- 76 sono stati assegnati a sottoporsi a chirurgia sham, cioè simulata (il chirurgo ha fatto finta di operare).
Non ci sono state differenze significative tra i gruppi dall'inizio a 12 mesi in nessuna delle misure valutate. In conclusione, i risultati di questo studio mostrano che la meniscectomia mediale parziale artroscopica non fornisce alcun beneficio significativo rispetto alla chirurgia sham in pazienti con una rottura degenerativa del menisco e senza artrosi del ginocchio.
Inoltre gli autori evidenziano che studi di coorte precedenti hanno suggerito che la progressione dell'artrosi potrebbe essere più rapida nelle persone che hanno subito un'artroscopia del ginocchio (meniscectomia parziale artroscopica).

• Un ulteriore studio aveva come obiettivo principale quello di valutare l'efficacia del debridement meniscale artroscopico in confronto a trattamenti non chirurgici o sham in pazienti con lesioni meniscali degenerative e dolore al ginocchio. Gli indici di valutazione riguardavano la funzione e il sollievo dal dolore, a breve termine (minore di 6 mesi) e a lungo termine (2 anni).
Questa revisione sistematica ha mostrato prove moderate le quali suggeriscono che NON vi è alcun beneficio per il debridement meniscale artroscopico in confronto a opzioni di trattamento non operatorio o sham per i pazienti di mezza età con o senza artrosi concomitante lieve.

• In un'altra revisione sistematica sono state riportate evidenze di alto livello che dimostrano che la meniscectomia NON è superiore alla terapia non chirurgica come trattamento iniziale per pazienti con dolore al ginocchio ed evidenza di rottura meniscale a seguito di risonanza magnetica.

• Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare due trattamenti per trarre conclusioni in termini di dolore al ginocchio, funzione del ginocchio, attività fisica e qualità della vita in pazienti con lesioni meniscali degenerative.
99 pazienti con età media di 56 anni con dolore al ginocchio senza aver avuto un trauma, sono stati inclusi in questo studio e suddivisi in due gruppi:
1) i soggetti sono stati sottoposti ad artroscopia del menisco e successivamente hanno svolto degli esercizi
2) i soggetti non hanno subito nessun intervento chirurgico ma hanno svolto solo degli esercizi.
In conclusione, l'intervento chirurgico di artroscopia del ginocchio NON porta necessariamente a miglioramenti maggiori nella funzionalità del ginocchio rispetto al solo esercizio.

• A questo studio ne è seguito un altro al fine di valutare i benefici dei due tipi di trattamento, ad un controllo a 3 anni. In conclusione, gli autori sostengono che la Fisioterapia, nella maggior parte dei casi, dovrebbe essere il trattamento iniziale in pazienti con sintomi meniscali. Questa, infatti, riduce il dolore al ginocchio e migliora la funzione aumentando la forza muscolare, la propriocezione e il movimento.

• Uno studio ha incluso 351 pazienti sintomatici di età pari o superiore a 45 anni con una lesione meniscale e artrosi rilevati con risonanza magnetica o radiografia. I questionari di valutazione sono stati somministrati all'inizio, a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi.
Gli autori concludono che NON vi sono differenze significative nel miglioramento dello stato funzionale e del dolore dopo 6 e 12 mesi tra i pazienti assegnati a meniscectomia parziale artroscopica combinata a fisioterapia postoperatoria e pazienti assegnati a un regime di Fisioterapia standardizzato.
Tuttavia, il 30% dei pazienti assegnati al gruppo di fisioterapia è passato alla chirurgia nei primi 6 mesi.

• Un altro studio ha identificato alcuni fattori che permettono di prevedere l'esito clinico dell'artroscopia al menisco (meniscectomia parziale artroscopica). Gli autori hanno trovato una moderata evidenza che una maggiore quantità di tessuto asportato, la presenza di artrosi del ginocchio al livello radiologico e una lunga durata dei sintomi sono stati associati ad un peggior risultato clinico dopo meniscectomia.
Inoltre è stato riportato che la meniscectomia laterale risulta peggiore nel postoperatorio rispetto alla meniscectomia mediale.

• Lo scopo di un altro studio era quello di determinare se l'esercizio terapeutico fosse migliore rispetto alla chirurgia artroscopica al menisco per la funzionalità del ginocchio in pazienti di mezza età con lesioni meniscali degenerative verificate mediante risonanza magnetica, con valutazione a 3, 12 e 24 mesi.
I criteri di inclusione erano età tra 35 e 60 anni, dolore al ginocchio unilaterale per più di due mesi senza un grave trauma, lesioni meniscali degenerative mediali verificate mediante risonanza magnetica.
I due criteri valutativi principali erano la funzione del ginocchio riferita dal paziente (a due anni) e la forza muscolare della coscia (a tre mesi).
Sono stati inclusi 140 soggetti divisi in due gruppi di trattamento, ciascuno con 70 partecipanti.
La differenza osservata nell'effetto del trattamento era minima dopo due anni di follow-up.
Il 19% dei partecipanti assegnati all'esercizio terapeutico è passato alla chirurgia durante il follow-up di due anni, senza alcun beneficio aggiuntivo.
I risultati portano gli autori a suggerire, sia ai medici che ai pazienti con lesioni meniscali degenerative e nessuna evidenza radiografica di artrosi, a considerare l'esercizio terapeutico sotto supervisione come prima opzione di trattamento.

• L'evidenza di alta qualità derivata da più studi randomizzati indica che l'artroscopia al menisco (meniscectomia artroscopica) NON è più efficace del placebo o delle alternative non operative per la maggior parte dei pazienti con lesioni meniscali degenerative.

• In uno studio è stato dimostrato, attraverso la risonanza magnetica, che la rottura del menisco mediale o laterale è un reperto comune in pazienti sintomatici con o senza artrosi e che il 91% delle persone con problemi al ginocchio riportava, alla luce di esami strumentali, una lesione del menisco. Tutto questo è stato, tuttavia, riscontrato anche nel 76% degli individui del gruppo di controllo che non riportavano alcun tipo di sintomo. Ciò è fortemente supportato da Englund, che identifica lesioni meniscali sulla risonanza magnetica nel 61% dei volontari asintomatici con più di 50 anni. Quindi trovare delle lesioni al menisco in soggetti asintomatici (senza dolore) è molto comune. Ne consegue che il dolore e la funzione del ginocchio non sono sempre direttamente correlati ad una lesione meniscale. Infatti esistono prove molto limitate del fatto che il dolore al ginocchio è direttamente attribuibile a una lesione degenerativa del menisco anche se la lesione è considerata instabile.

Dal 1980, la tecnica artroscopica è diventata il metodo standard di trattamento e, nonostante sia stato osservato un miglioramento del dolore, possono rimanere alcuni sintomi postoperatori come disabilità fisiche significative e handicap. Tecnicamente, la meniscectomia può essere anche complicata da eccessiva resezione, danni alla cartilagine articolare, lesioni neurovascolari, infezione, ecc., ma soprattutto vi è una crescente preoccupazione che i pazienti sottoposti ad artroscopia del ginocchio siano a maggior rischio di sviluppare artrosi del ginocchio.
Per le lesioni che richiedono la chirurgia artroscopica del menisco, la riparazione meniscale è preferibile rispetto alla meniscectomia, se possibile, dal momento che il rischio di artrosi accelerata aumenta con la rimozione del tessuto meniscale a causa della diminuzione dell'ammortizzazione e dell'aumento della trasmissione della forza attraverso le superfici articolari della cartilagine.
Il riscontro principale del primo consenso europeo nel trattamento di pazienti con un ginocchio sintomatico e una lesione degenerativa del menisco era che l'artroscopia al menisco, in particolare la meniscectomia, NON dovrebbe essere proposta come trattamento di prima linea. Il motivo principale è che i sintomi del paziente non sono necessariamente correlati alla presenza di lesione degenerativa del menisco.

MESSAGGIO

"Hai il menisco rotto!" "Hai il menisco lesionato!" "Hai il menisco infiammato!".Quante volte hai sentito pronunciare queste frasi?  Se ti stai chiedendo cosa fare per migliorare la tua condizione, non esitare a contattarmi!!
Alla luce dei risultati ottenuti dai numerosi studi riportati, nella maggior parte dei casi la Fisioterapia ha gli stessi risultati dell'artroscopia al menisco quindi è consigliabile procedere al trattamento conservativo per tutte le ragioni sopra descritte. Lo studio di Fisioterapia si trova a Pescara