Frattura della Rotula: Cause, Sintomi e Trattamento

La frattura della rotula è una problematica che colpisce il ginocchio ed è riscontrata frequentemente in ambito ortopedico, rappresentando circa il 60% delle fratture che interessano il ginocchio. Queste sono delle lesioni estremamente invalidanti per il soggetto che le subisce poiché compromettono il meccanismo di estensione dell’arto inferiore, funzione indispensabile in tutti i movimenti della gamba (camminare, correre, salire le scale ecc.), provocando dolore e limitazione delle attività. Queste fratture possono essere causate da un trauma diretto alla rotula, come un colpo al ginocchio o un incidente automobilistico o essere associate ad un trauma indiretto. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile, probabilmente a causa del maggior coinvolgimento in attività sportive a forte impatto fisico. Il trattamento può essere sia di tipo conservativo che di tipo chirurgico in base al tipo di frattura ed è scelto dall’ortopedico.

Anatomia

La rotula è l'osso sesamoide più grande del corpo umano ed è incorporato nel tendine del quadricipite. È l’osso che si trova anteriormente all’articolazione ginocchio, è facilmente palpabile e ha una forma triangolare con la base rivolta verso l’alto. La base e i due margini mediale e laterale fungono da punto di inserzione dei tendini dei quattro capi del muscolo quadricipite (retto femorale, vasto intermedio, vasto mediale e vasto laterale), mentre dal margine inferiore ha origine il tendine rotuleo che si inserisce sulla tibia.
La superficie posteriore presenta due faccette, mediale e laterale, che si articolano con il condilo mediale del femore e il condilo laterale del femore, rispettivamente. Inoltre “poggia” su una struttura adiposa chiamata corpo di Hoffa che spesso può infiammarsi e generare dolore.
La rotula svolge diverse funzioni:

• Permette l’estensione della gamba agendo come una leva
• Aumenta efficacemente la forza del quadricipite
• Protegge le strutture interne del ginocchio

Epidemiologia

La frattura di rotula rappresenta circa l'1% di tutte le fratture, sia negli adulti che nei bambini. Tale lesione risulta maggiormente presente nei soggetti adulti dai 20 ai 50 anni, mentre nei bambini il picco di incidenza è di 13 anni. L’incidenza negli uomini è doppia rispetto alle donne, probabilmente a causa del loro maggior coinvolgimento in attività quotidiane e sportive più intense. Nella maggior parte dei casi le fratture non sono esposte tuttavia, fino al 7% dei casi di frattura di rotula è caratterizzato da fratture esposte. 

Eziologia

La frattura della rotula può essere associata a cause dirette o indirette. Nel primo caso, che rappresenta la maggior parte dei pazienti, la frattura deriva da un trauma significativo sulla rotula, come può avvenire ad esempio durante una caduta, durante un infortunio sportivo o durante un incidente automobilistico in cui il soggetto si trova con il ginocchio in posizione flessa (seduto sul sedile dell’auto) e durante l’impatto il ginocchio colpisce il cruscotto. Meno comuni sono le lesioni causate da un trauma indiretto come ad esempio una contrazione eccentrica del quadricipite durante una caduta sui piedi, per “frenare” il proprio corpo dopo l’impatto al suolo, oppure uno stress eccessivo al meccanismo estensore.
In generale, le cause più frequenti di fratture della rotula sono gli incidenti stradali nel 78,3%, seguiti da incidenti sul lavoro nel 13,7% e incidenti domestici nell'11,4%. Le fratture della rotula legate allo sport sono relativamente rare.
Il tipo di frattura subita dipende da diversi fattori, tra cui il meccanismo del trauma (cioè diretto o indiretto), dall'energia trasmessa all'osso e dalla “qualità” dell'osso.

Classificazione

La frattura della rotula può essere suddivisa in diverse tipologie sulla base della localizzazione della lesione:

• Frattura trasversale, si verifica orizzontalmente sulla rotula ed è spesso causata da un impatto diretto.
• Frattura verticale, solitamente si estende dal polo inferiore della rotula a quello superiore. Questa può essere stabile e trattata in modo conservativo.
• Frattura polare, solitamente riscontrata durante un trauma indiretto che coinvolge le estremità della rotula (margine superiore o inferiore)
• Frattura sminuzzata, è spesso osservata nei soggetti con lesioni multiple. In questo caso sono spesso presenti danni ai tessuti molli.
• Frattura osteocondrale, quando viene interessata la cartilagine articolare.

Inoltre tali fratture vengono distinte in:

• Frattura composta: spostamento dei frammenti minore di 2 mm
• Frattura scomposta: spostamento maggiore di 2 mm

Caratteristiche e Sintomi

La frattura della rotula può essere caratterizzata da diversi sintomi lamentati dal paziente e segni osservati dal professionista che permettono di riconoscere la lesione e intervenire di conseguenza. I sintomi principali possono essere:

• Presenza di un trauma
• Dolore esacerbato da movimenti di flesso-estensione del ginocchio o durante il carico, come ad esempio camminare
• Livido o ematoma
• Dolore a riposo

Il professionista invece potrà osservare diversi segni clinici:

• Gonfiore al ginocchio
• Deformità della parte anteriore del ginocchio
• Incapacità o limitazione nell’estensione del ginocchio
• Dolore alla palpazione

Alcune complicanze associate a tale tipo di frattura includono emorragia (sanguinamento) nell'articolazione del ginocchio e gravi lacerazioni dei tessuti molli circostanti dell'articolazione. Inoltre, la maggior parte delle fratture rotulee aperte è associata a lesioni multiple, in particolare fratture del femore o frattura dell'acetabolo, lussazione dell'articolazione dell'anca, lesione del menisco, rottura dei legamenti del ginocchio e/o frattura del piatto tibiale.
Il professionista dovrebbe sospettare una frattura rotulea in tutti quei pazienti che hanno subito un colpo diretto ad alta energia nella parte anteriore del ginocchio o che non possono estendere attivamente il ginocchio o eseguire un sollevamento della gamba tesa.

Diagnosi differenziale

È necessario osservare i segni e i sintomi presentati dal paziente e approfondire tali aspetti al fine di distinguere la frattura della rotula da altre condizioni che con essa condividono alcune caratteristiche, come:

• Sindrome di Osgood Schlatter
• Malattia di Sinding – Larsen – Johansson
• Sindrome femoro-rotulea
• Frattura del piatto tibiale
• Frattura distale del femore
• Rottura del tendine quadricipite
• Frattura della tibia
• Frattura del perone
• Tendinite rotulea

Imaging

La diagnosi di una frattura della rotula viene effettuata sulla base del meccanismo della lesione, dell'esame fisico e dei risultati degli esami strumentali. Tra quest’ultimi i più utilizzati sono:

• Radiografia o RX, è l’indagine principale effettuata per individuare la presenza della frattura subito dopo il trauma. Viene inoltre utilizzato come strumento di controllo a seguito del periodo di immobilizzazione dell’arto.
• TAC, permette di ottenere informazioni più approfondite sulle caratteristiche della frattura (ad esempio nel caso di fratture comminute).
• Risonanza magnetica, utile per valutare l’eventuale presenza di lesioni ai tessuti molli (legamenti, tendini, muscoli ecc).

Trattamento

Il trattamento della frattura della rotula ha tre obiettivi principali:

• ristabilire la congruenza dell'articolazione patellofemorale
• ripristinare la funzione del meccanismo estensore del ginocchio
• ripristinare il funzionamento completo dell’arto senza dolore dell'articolazione del ginocchio

In base al tipo di frattura, il trattamento può essere di tipo conservativo o chirurgico.
La terapia conservativa è indicata per le fratture stabili non spostate (meno di 2 mm di dislocazione) e quando il meccanismo dell’estensione risulta intatto. L’arto viene inizialmente immobilizzato per un periodo di tempo variabile, generalmente 4 settimane ma deciso sempre dal medico ortopedico, attraverso un tutore e una volta rimosso verrà iniziato un percorso di riabilitazione con l’aiuto di un fisioterapista.

L’obiettivo del trattamento fisioterapico è quello di aiutare il soggetto a recuperare gradualmente il movimento completo e il funzionamento generale dell’arto interessato attraverso mobilizzazioni prima passive poi attive, gestione del dolore e del carico sul ginocchio coinvolto, esercizi terapeuti progressivi per il rinforzo muscolare del quadricipite e dell’intero arto, lavorando anche sulla propriocezione e sull’equilibrio.

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Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, invece, questo viene indicato nei casi in cui ci siano fratture con uno spostamento articolare maggiore di 2 mm, fratture sminuzzate con spostamento della superficie articolare, fratture osteocondrali con spostamento all’interno dell’articolazione, fratture marginali o longitudinali con comminuzione o spostamento e nei casi in cui è stata persa l'integrità del meccanismo estensore.
Gli obiettivi del trattamento chirurgico mirano alla riduzione anatomica, alla fissazione stabile sia della superficie articolare che del meccanismo estensore, nonché alla capacità di una riabilitazione precoce. Un fallimento di questi obiettivi può portare a un'insorgenza precoce dell’artrosi femoro-rotulea accompagnata da movimento alterato e dolore al ginocchio persistente.
Il chirurgo ortopedico sceglierà la tipologia di intervento tra numerosi metodi, come ad esempio cerchiaggio, osteosintesi con placche e viti, patellectomia parziale o totale. Dopo l’intervento chirurgico il paziente intraprenderà un percorso di riabilitazione con un fisioterapista per il recupero completo del movimento, il recupero della forza muscolare e la coordinazione, nonché il ripristino di tutte le attività quotidiane e sportive svolte prima della frattura. Il fisioterapista dapprima con tecniche manuali e poi con esercizi terapeutici individualizzati riuscirà a ripristinare il corretto utilizzo dell’arto inferiore.

È possibile che dopo il trattamento conservativo o dopo l’intervento chirurgico il soggetto vada incontro a diverse complicanze tra cui:

• riduzione del range di movimento (rigidità)
• dolore persistente
• infezioni
• mancata unione della frattura o unione ritardata
• necrosi avascolare
• eventuale ulteriore intervento chirurgico per la rimozione dei mezzi di sintesi
• artrosi femoro-rotulea
• aderenze sottocutanee e intraarticolari

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