Frattura dello Scafoide: Cause e Trattamento

La frattura dello scafoide è la più comune tra le diverse lesioni che possono interessare il carpo, essendo riscontrata con una percentuale di circa il 60% tra tutte le fratture carpali. L’osso scafoide è uno delle 8 ossa carpali e svolge un ruolo fondamentale nelle diverse funzioni del polso tra cui il trasferimento di carichi compressivi dalla mano all'avambraccio e il mantenimento della stabilità e del normale movimento del polso e della mano. Infatti, si articola con il radio, con il semilunare e il capitato, con il trapezio e il trapezoide. Inoltre, collega la fila prossimale delle ossa della mano (osso scafoide o navicolare, semilunare, piramidale e pisiforme) con la fila distale (trapezio, trapezoide, capitato, uncinato) fornendo stabilità al polso. È utile distinguere 3 regioni in cui lo scafoide può essere suddiviso: il polo prossimale (la parte più vicina all’avambraccio), la parte centrale (o corpo) e il polo distale. Di fondamentale importanza è la sua vascolarizzazione: il maggior apporto di sangue proviene dall’arteria radiale, che però non raggiunge in maniera diretta la porzione prossimale dello scafoide. Per questo motivo, fratture non trattate che coinvolgono lo scafoide nella parte prossimale possono interrompere il flusso di sangue verso la parte interessata e causare difficoltà nella consolidazione con conseguente pseudoartrosi o, nei casi più gravi, necrosi avascolare. Le complicanze delle fratture dello scafoide comprendono anche rigidità del polso, debolezza, mancata consolidazione, errata unione e cambiamento degenerativo. In generale, dal 5 al 15% di tutte le fratture acute di scafoide non riescono a consolidarsi.
All’origine della frattura dello scafoide vi è, nella maggior parte dei casi, un evento traumatico come ad esempio una caduta sulla mano con il polso esteso e deviato radialmente (dal lato del pollice).
Questa è riscontrata principalmente nei giovani adulti attivi e raramente nei bambini piccoli e negli anziani. Nonostante la sua frequenza, questo tipo di frattura può essere difficile da diagnosticare e trattare in modo efficace.
Le fratture dello scafoide possono essere talvolta associate a lesioni del polso ancora più complicate, tra cui fratture del capitato, del raggio distale e altre. Tuttavia, le fratture delle altre ossa carpali sono molto meno comuni.
In ogni caso, la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo e appropriato sono necessari per prevenire un’alterazione del movimento del polso, una possibile instabilità, mancata o errata consolidazione e una futura artrosi.

Epidemiologia

La frattura dello scafoide rappresenta oltre il 60% delle fratture dell'osso carpale, l'11% di tutte le fratture che coinvolgono la mano e il 2% di tutte le fratture in generale. In Europa, l'incidenza riportata in diversi paesi varia tra 12,4 e 43 casi ogni 100.000 persone all’anno. Queste fratture tendono a verificarsi in pazienti giovani e attivi, soprattutto nei ragazzi di sesso maschile, con un’età compresa tra 15 e 29 anni. La giovane età dei soggetti è correlata al loro maggior coinvolgimento in sport e attività quali combattimento, calcio e skateboard rispetto ai soggetti anziani e ai bambini aumentando, così, la possibilità di cadute con conseguenti fratture. Per le donne invece l’incidenza maggiore si ha nell’età compresa tra 10 e 14 anni sempre a causa di un maggior coinvolgimento in attività sportive durante questa fascia d’età. La percentuale di ragazze è minore rispetto ai ragazzi in quanto nel sesso femminile il livello e l’intensità delle attività sono inferiori rispetto agli uomini. La maggior parte delle fratture di scafoide coinvolge la sua parte centrale (circa il 70% dei casi), mentre è coinvolto il polo distale nel 20% e il polo prossimale nel 5-10%.

Eziologia

La causa più comune di frattura dello scafoide è un trauma o una caduta (che possono avvenire ad esempio durante attività sportive come calcio o andare in bici) con il polso esteso e deviato radialmente (dal lato del pollice) oppure in posizione neutra. Altri meccanismi meno comuni di lesione possono comportare la flessione forzata del polso oppure un trauma dovuto ad un carico assiale al polso, ad esempio con la mano chiusa a pugno durante quei movimenti svolti dagli atleti nella boxe o altri sport da combattimento. Meno comune è la presenza di una frattura dovuta ad un colpo diretto sul polso.

Classificazione

Può essere fornita una classificazione della frattura di scafoide che risulta utile anche nella scelta del tipo di trattamento più adeguato da utilizzare nelle diverse situazioni. Quella che, ancora oggi, trova maggior consenso nel mondo della letteratura scientifica è la classificazione di Herbert, il quale suddivide la frattura di scafoide in quattro tipologie sulla base del livello e dell’orientamento della rima di frattura. L’autore suddivide le fratture in:

1. TIPO A - Fratture stabili

• Tipo A1: frattura del tubercolo
• Tipo A2: frattura incompleta nella parte centrale

2. TIPO B - Fratture Instabili

• Tipo B1: frattura obliqua distale
• Tipo B2: frattura completa nella parte centrale
• Tipo B3: frattura polo prossimale
• Tipo B4: frattura-lussazione del corpo

3. TIPO C - Ritardo della consolidazione

4. TIPO D - Mancata consolidazione

• Tipo D1: unione fibrosa
• Tipo D2: pseudoartrosi  

Caratteristiche e Sintomi

Nella frattura dello scafoide, solitamente i pazienti lamentano dolore (sordo e profondo) e gonfiore localizzati nella regione della tabacchiera anatomica con una riduzione del movimento. I sintomi possono essere riprodotti o aumentare anche con movimenti complessi del polso, in particolare con la deviazione ulnare. Il soggetto potrebbe presentare inoltre dolore alla palpazione del tubercolo dello scafoide e con il test di compressione dello scafoide (compressione assiale del pollice diretto verso lo scafoide). Quando oltre le condizioni sopra descritte è presente un trauma e il soggetto è di sesso maschile e di giovane età, allora vi è un elevato sospetto di frattura dello scafoide e si procederà con le indagini strumentali e il successivo trattamento. In ogni caso l'esame clinico da solo non può confermare una frattura dello scafoide a causa della mancanza di segni clinici specifici. La valutazione del trauma comprende necessariamente gli esami strumentali, che rilevano la frattura nel 70-90%.
Inoltre, a volte la diagnosi viene ritardata, soprattutto negli sportivi in cui il desiderio di praticare sport può portare a sottovalutare i sintomi, causando conseguenze quali mancata consolidazione, artrosi, instabilità del polso, ecc.

Diagnosi differenziale

È molto importante riuscire a distinguere la frattura dello scafoide da altre condizioni che possono avere segni e sintomi uguali. È necessario dunque fare una diagnosi differenziale tra tale tipo di frattura e altre condizioni come:

• Instabilità
• Sindrome di De Quervain
• Rizoartrosi
• Tendinite
• Sindrome del tunnel carpale
• Altre fratture carpali

Imaging

Dopo aver valutato clinicamente il paziente, ad esempio per il dolore riferito nella regione anatomica della tabacchiera, è necessario l’utilizzo di esami strumentali per rilevare la frattura e analizzarne le caratteristiche morfologiche. Le fratture dello scafoide vengono solitamente diagnosticate attraverso raggi X ma può accadere che, in alcuni casi, la frattura non sia visibile radiograficamente. Infatti, il contorno irregolare e la sovrapposizione delle ossa carpali, ad esempio, potrebbero rendere difficile l'interpretazione delle radiografie dello scafoide, specialmente in assenza di una frattura scomposta: in alcuni casi la frattura dello scafoide non è visibile nelle radiografie. In questi casi, possono essere anche utilizzati altri tipi di imaging più sofisticati come TAC, RMN e, in alcuni casi, è stata proposta anche una scintigrafia ossea.
I vantaggi della risonanza magnetica sono la mancanza di esposizione alle radiazioni e la visualizzazione dei tessuti molli, che può essere utile per i pazienti con lesioni concomitanti dei legamenti. 

Trattamento

Il trattamento della frattura dello scafoide può essere di tipo conservativo o chirurgico.
I pazienti con radiografie negative e presenza di segni e sintomi clinici relativi alla frattura dello scafoide possono essere gestiti in due modi:

1. Immobilizzare il polso come se fosse presente una frattura di scafoide e ottenere nuove RX a distanza di 10-14 giorni per valutare l’andamento della condizione. Se la frattura continua a non essere visibile alle radiografie ma i sintomi sono ancora presenti, si proseguirà con ulteriori indagini più approfondite quali TC o risonanza magnetica.
2. Ottenere immediatamente, nel caso in cui ci sia un forte sospetto di frattura, imaging avanzato (TAC o risonanza magnetica) per confermare la reale presenza di frattura dello scafoide.

Quando è presente una frattura definita stabile secondo la classificazione sopracitata, verrà trattata in modo conservativo attraverso l’immobilizzazione, che può essere effettuata in diversi modi ad esempio coinvolgendo il pollice e il gomito (per evitare stress eccessivi sul sito di frattura) o immobilizzando solo il polso. I risultati dei vari tipi di immobilizzazioni sembrano avere tutti lo stesso esito, quindi la scelta della tipologia sarà a discrezione del medico.
Generalmente i tempi di guarigione della frattura variano da 6-8 settimane a 3 mesi, ma in alcuni casi potrebbe impiegare un tempo maggiore. Dopo una RX di controllo per valutare l’avvenuta consolidazione, verrà intrapreso un percorso di riabilitazione fisioterapica che ha l’obiettivo di aiutare il paziente a recuperare il range articolare del polso e il tono muscolare, recuperare il corretto movimento e la propriocezione oltre ad una corretta funzionalità del polso interessato.

Trattamento chirurgico

In diversi casi viene indicato il trattamento chirurgico come soluzione ottimale per la gestione della frattura dello scafoide. Esistono diversi tipi di operazioni eseguite per questa patologia come ad esempio l’utilizzo di una vite per stabilizzare la frattura o un innesto osseo con conseguente vascolarizzazione nei casi di pseudoartrosi. In ogni caso, sarà il chirurgo a decidere le modalità di intervento più adeguato prendendo in considerazione alcuni fattori quali il tipo di frattura, la localizzazione o le eventuali lesioni associate.
La chirurgia delle fratture di scafoide potrebbe essere indicata nei casi in cui ad esempio, vi è la presenza di una frattura scomposta, una frattura del polo prossimale dello scafoide, il desiderio del paziente di tornare rapidamente alla propria attività lavorativa e/o sportiva, una mancata consolidazione o altre condizioni.
A seguito dell’operazione, è di fondamentale importanza rivolgersi ad un fisioterapista per un completo recupero post-operatorio.

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