Sindrome del Tunnel Carpale: dai Sintomi al Trattamento

 

La sindrome del tunnel carpale è una neuropatia periferica a livello del polso, causata dall'intrappolamento del nervo mediano a livello del tunnel carpale. È la più comune tra tutte le neuropatie e rappresenta una delle cause mediche principali di assenza dal lavoro. È caratterizzata da diversi segni e sintomi dovuti alla compressione del nervo mediano. Fu descritta per la prima volta nel 1854 da Paget e da allora è diventata la neuropatia da compressione più comunemente diagnosticata dell'arto superiore e uno degli interventi chirurgici più frequenti eseguiti a tale distretto.
Il tunnel carpale è un passaggio anelastico e stretto. È costituito da numerose strutture e, osservando il tunnel con il palmo della mano rivolto verso l’alto, è possibile individuare: 

– ossa carpali, alla base
– uncino dell’uncinato e pisiforme, nella parte mediale (dal lato del mignolo)
– scafoide e trapezio, nella parte laterale (dal lato del pollice)
– legamento trasverso del carpo (o retinacolo dei flessori) nella parte superiore, uno spesso legamento di tessuto connettivo che lega la parte mediale e quella laterale. 

Il tunnel carpale è attraversato dal nervo mediano e da nove tendini quali: 
– 4 tendini del flessore profondo delle dita
– 4 tendini del flessore superficiale delle dita
– il flessore lungo del pollice

 

La causa esatta di questa neuropatia è in gran parte sconosciuta e si presume un'origine multifattoriale. L'edema, l'infiammazione dei tendini, i cambiamenti ormonali e l'attività manuale contribuiscono ad aumentare la compressione del nervo, causare dolore e portare allo sviluppo della sindrome del tunnel carpale.

Epidemiologia

La sindrome del tunnel carpale è la neuropatia compressiva più comune negli arti superiori, con una prevalenza tra il 3% e il 5% nella popolazione generale, che arriva fino all'8% nella popolazione attiva e ha un'incidenza da 1 a 3 persone ogni 1000 all'anno. L’età di picco è tra 40 e 60 anni, con una percentuale maggiore di donne colpite rispetto agli uomini. Il 60-70% dei soggetti affetti da tale sindrome presenterà sintomi anche all’arto controlaterale e, in molti casi, la sindrome può presentarsi contemporaneamente in entrambi i polsi. Tale patologia può manifestarsi anche durante la gravidanza (in particolare durante il 3° trimestre) e durante l’allattamento. 
L’intervento chirurgico del tunnel carpale è l’operazione ambulatoriale più comune eseguita negli Stati Uniti. Nel 2006 sono stati eseguiti 577.000 interventi con un aumento del 38% rispetto al decennio prima.

Eziologia

La sindrome del tunnel carpale deriva dall'aumento della pressione nel tunnel carpale e dalla successiva compressione del nervo mediano.
Normalmente, la pressione del tunnel carpale è tra 5-10 mmHg con il polso in posizione neutra e questa aumenta con l'attività, arrivando anche a 20-30 mmHg con l'uso di un mouse per computer o a 50 mmHg e più con attività più impegnative.
I pazienti con questa patologia hanno una pressione di riposo aumentata che può arrivare addirittura a 1000 mmHg durante un’attività. Nella maggior parte dei soggetti non vi è una causa facilmente identificabile, tale sindrome è infatti definita idiopatica. Ad oggi si ritiene che la sindrome del tunnel carpale sia una patologia ad eziologia multifattoriale e spesso derivi da diversi fattori di rischio come quelli sociali, genetici, occupazionali e ambientali. Le cause secondarie includono: lesioni nel tunnel carpale (tumori, tessuto sinoviale ipertrofico, callo osseo post-frattura e osteofiti), condizioni metaboliche e fisiologiche (gravidanza, ipotiroidismo e artrite reumatoide), infezioni e neuropatie (associate a diabete mellito o alcolismo).

 

Fattori di rischio

Sono stati identificati diversi fattori di rischio che potrebbero predisporre allo sviluppo della sindrome del tunnel carpale, tra cui:

• Predisposizione genetica
• Movimenti ripetitivi del polso e della mano. Infatti, i soggetti che svolgono determinati tipi di lavori hanno più probabilità di sviluppare tale patologia inclusi dentisti, lavoratori delle linee di produzione e assemblaggio, violinisti e falegnami. Inoltre, anche alcuni hobby e sport che usano movimenti ripetitivi della mano possono causare questa sindrome come golf, giardinaggio e il lavoro a maglia. 
• Lesioni o traumi. Ad esempio una distorsione o una frattura del polso possono causare gonfiore e pressione sul nervo aumentando il rischio di Sindrome del tunnel carpale. Forti vibrazioni causate da macchinari pesanti o attrezzi elettrici, insieme a movimenti violenti e stressanti della mano e del polso, possono anche causare traumi e di conseguenza portare allo sviluppo di tale patologia.
• Gravidanza. I cambiamenti ormonali e l'accumulo di liquidi che si verificano in questo particolare momento, potrebbero aumentare la probabilità di sviluppo della sindrome. Nella maggior parte dei casi, questa scompare dopo il parto.
• Menopausa, sempre a causa dei cambiamenti ormonali. 
• Altre condizioni mediche: le persone affette da diabete, ipotiroidismo, lupus, obesità e artrite reumatoide hanno maggiori probabilità di presentare la Sindrome del tunnel carpale. In alcuni di questi pazienti, le normali strutture del polso possono ingrandirsi e portare allo sviluppo della patologia. Inoltre, i fumatori con tale sindrome di solito presentano sintomi peggiori e guariscono più lentamente rispetto ai non fumatori.
  
  

Caratteristiche e Sintomi

Nella fase iniziale della sindrome del tunnel carpale possono essere presenti diversi sintomi che coinvolgono prevalentemente le prime tre dita della mano (pollice, indice e medio) e in alcuni casi interessano anche l’anulare nella sua metà radiale (dalla parte del dito medio). Nei casi più gravi, i sintomi possono diffondersi prossimalmente all'avambraccio, alla parte superiore del braccio e talvolta alla spalla. 
Nella fase iniziale, i sintomi riferiti dai pazienti sono:

• Alterazione della sensibilità
• Dolore
• Intorpidimento 
• Formicolio
• Bruciore
• Sensazione di gonfiore
• Torpore al risveglio

In questa fase i sintomi sono presenti principalmente durante la notte interrompendo il sonno del paziente, il quale troverà sollievo solo scuotendo e agitando le mani. Al mattino, una sensazione di rigidità della mano di solito persiste ma i sintomi tendono a diminuire durante il corso della giornata. 
Nelle fasi successive vi è, invece, un peggioramento della condizione, con sintomi presenti anche durante il giorno, soprattutto quando il paziente rimane nella stessa posizione per un lungo periodo o esegue movimenti ripetitivi con la mano e il polso (per esempio disegnare o utilizzare il computer). Tra questi vi sono:

• Parestesie dolorose continue
• Ridotta sensibilità del polpastrello del pollice o indice
• Debolezza della mano con riduzione della forza di presa (ad esempio gli oggetti cadono dalle mani o si ha difficoltà a svitare il coperchio di un barattolo)
• Difficoltà ad eseguire movimenti fini e riduzione della coordinazione motoria (come prendere monete, leggere il giornale)
• Lieve tumefazione o edema delle dita
• Iniziale ipotrofia della muscolatura (eminenza tenar e opponente del pollice)

Nelle fasi più avanzate della patologia i sintomi possono essere costanti: vi è una marcata atrofia della muscolatura dell’abduttore breve e dell’opponente del pollice con impossibilità alla pinza pollice-indice, assenza della sensibilità termodolorifica ma generalmente scomparsa del dolore.
Dopo un’accurata raccolta dei dati del paziente e la somministrazione del questionario Boston Carpal Tunnel (per l’analisi della sintomatologia), ci sono diversi test clinici svolti dal professionista sanitario che potrebbero confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale in associazione agli esami strumentali. Tra questi:

• Durkan’s sign: si applica una pressione decisa e costante per 30 secondi sul tunnel carpale. Il test è positivo se vengono riprodotti i sintomi (dolore, parestesie, ecc.)
• Il test di Phalen: viene eseguito chiedendo al paziente di flettere completamente i polsi per un minuto in modo da avere in contatto tra loro le superfici dorsali delle mani. Il test è positivo quando vengono riprodotti i sintomi del soggetto
• Il test di Phalen inverso: si chiede al paziente di unire i palmi delle mani per un minuto come se stesse pregando. Il test è positivo se si riproducono i sintomi
• Berger test: chiudere la mano a pugno mantenendo la posizione neutra del polso per 30-40 secondi
• Tinel test: percussione diretta sul tunnel carpale
• Test di Semmes-Weinstein o discriminazione tra due punti: per valutare la sensibilità cutanea
• Palpazione del nervo mediano
• Test neurodinamici
• Test muscolari

Classificazione

La sindrome del tunnel carpale può essere classificata sulla base di, segni e sintomi, in tre fasi:

Fase 1: i pazienti hanno frequenti risvegli durante la notte con la sensazione di mano gonfia e intorpidita. Riferiscono un forte dolore che si irradia dal polso alla spalla e un fastidioso formicolio alla mano e alle dita. La stretta di mano può riprodurre i sintomi. Di mattina, di solito persiste una sensazione di rigidità della mano.

Fase 2: i sintomi sono presenti anche durante il giorno, soprattutto quando il paziente rimane nella stessa posizione per lungo tempo o esegue movimenti ripetuti con la mano e il polso. Quando appare un deficit motorio, il paziente riferisce che gli oggetti spesso cadono dalle sue mani perché ha un’alterazione della sensibilità alle dita.

Fase 3: è la fase finale in cui è evidente l'atrofia dell'eminenza tenar e i sintomi sensoriali possono diminuire. Vi è anche debolezza e atrofia della muscolatura del pollice.

Diagnosi differenziale

È di fondamentale importanza riuscire a differenziare la sindrome del tunnel carpale da altre condizioni che con questa condividono alcuni sintomi: 

• Radicolopatia cervicale (in particolare C6-C7)
• Sindrome dello stretto toracico
• Disturbi del Sistema Nervoso Centrale (sclerosi multipla)
• Sindrome di De Quervain
• Artrosi
• Polineuropatie 

Esami strumentali

La diagnosi della sindrome del tunnel carpale è essenzialmente clinica ed è supportata sempre dall’utilizzo dell’elettroneurografia ed elettromiografia. Quest’ultima è utile per confermare una lesione del nervo mediano, localizzare la lesione nel tunnel carpale piuttosto che in un altro sito ed escludere altre cause di neuropatia. TC e RX potrebbero essere utili al fine di escludere altre eventuali patologie che coinvolgono il polso. La risonanza magnetica, invece, fornisce una visualizzazione del nervo mediano e dei suoi collegamenti con le altre strutture del tunnel carpale e, in particolare, consente l'individuazione dell'adesione o della compressione del nervo. Nella diagnosi della sindrome del tunnel carpale potrebbe essere utilizzata anche l’ecografia in quanto permette di rilevare l'ispessimento del nervo mediano, l'appiattimento del nervo all'interno del tunnel e l'arco del legamento trasverso del carpo, tutte caratteristiche diagnostiche della sindrome. 

Trattamento

Nelle prime fasi della sindrome del tunnel carpale il trattamento sarà di tipo conservativo, a meno che non si verifichino un deficit motorio progressivo, un grave deficit sensoriale o gravi anomalie all’elettromiografia. Il paziente verrà, sin dall’inizio, istruito a modificare i movimenti del polso che provocano dolore, ad utilizzare strumenti ergonomici utili per ridurre lo stress sul nervo mediano e limitare, se possibile, le attività ripetitive.
Il trattamento conservativo include: 

• Fisioterapia, attraverso l’utilizzo di tecniche neurodinamiche e terapia manuale ortopedica con specifiche mobilizzazioni, tecniche miofasciali ed esercizi al fine di migliorare la sintomatologia riferita dal paziente.
• Tutore per il polso, generalmente utilizzato in posizione neutra, che aiuta a ridurre la pressione all’interno del tunnel e di conseguenza migliora la sintomatologia soprattutto durante la notte.
• Farmaci, su indicazione del medico possono essere assunti per ridurre i sintomi.
• Infiltrazione di cortisone, offre un buon sollievo dei sintomi per i pazienti con malattia da lieve a moderata, in particolare per il dolore.

Le terapie sopradescritte, se utilizzate in combinazione tra loro saranno sicuramente più efficaci e risolutive di un singolo intervento terapeutico. A volte, però, questi trattamenti potrebbero non essere sufficienti nel migliorare lo stato fisico del soggetto e il medico può ritenere opportuno sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico, che produce alti livelli di soddisfazione, miglioramenti della qualità della vita e risultati eccellenti nel 75% dei soggetti. Il tasso di reintervento è molto basso, circa 1,8% dei casi.

Il trattamento chirurgico viene effettuato allo scopo di ridurre la pressione all’interno del tunnel carpale e quindi ridurre i sintomi caratteristici della sindrome. La pressione sul nervo viene ridotta tagliando il legamento trasverso del carpo (o retinacolo dei flessori). Il dolore attorno alla cicatrice e al palmo della mano può durare per diverse settimane o mesi, dopo l'intervento. Il torpore e il formicolio possono scomparire rapidamente o lentamente e potrebbero essere necessari alcuni mesi prima che la forza della mano e del polso tornino alla normalità. Tuttavia, i sintomi della sindrome del tunnel carpale potrebbero non risolversi dopo l'intervento chirurgico, specialmente nei casi più gravi.

L’intervento può essere eseguito con due tecniche diverse: a cielo aperto ed endoscopia. La decisione sulla tecnica da utilizzare è legata alle preferenze del chirurgo e del paziente. 
La chirurgia endoscopica è associata a un dolore post-operatorio inferiore rispetto alla chirurgia a cielo aperto fino a tre mesi dopo l'operazione, ma non ha alcun vantaggio per quanto riguarda la durata dell'assenza lavorativa. Entrambi i metodi hanno pari efficacia nell'alleviare i sintomi della sindrome del tunnel carpale.
Per quei pazienti che presentano la sindrome in entrambi i polsi, l’intervento chirurgico può essere eseguito simultaneamente.
In rari casi, si potrebbero presentare delle complicazioni legate all’operazione chirurgica:

– cicatrice dolente
– sintomi persistenti
– danno neurovascolare
– complicanze della ferita
– sanguinamento

Generalmente un outcome negativo può presentarsi in quei pazienti che possiedono fattori quali:

– diabete mellito
– scarso stato di salute
– abuso di alcool
– fumo
– ipertensione


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