Instabilità Multidirezionale di Spalla

Epidemiologia

L'incidenza precisa dell’instabilità multidirezionale della spalla non è nota. In uno studio del 2008, in Norvegia, il 7% delle operazioni per l'instabilità della spalla erano dovute ad instabilità multidirezionale. L’instabilità multidirezionale colpisce spesso individui atletici o attivi, (anche senza lassità articolare generalizzata), che partecipano a sport o lavori che richiedono movimenti ripetitivi con l’arto superiore sopra la testa. L’instabilità multidirezionale di spalla colpisce in genere persone tra 12 e 35 anni mentre, dopo i 40 anni di età, la condizione è meno comune a causa del naturale irrigidimento dei tessuti intorno alla spalla.

Eziologia - Cause

La causa dell’instabilità multidirezionale è multifattoriale, vi sono cioè diversi fattori che contribuiscono allo sviluppo della patologia. Tra questi troviamo:

• fattori congeniti
• fattori acquisiti
• fattori post-traumatici
• fattori neuromuscolari

Un fattore che permette di fare diagnosi certa di instabilità multidirezionale (fattore patognomonico) è la presenza di una ridondanza capsulare, cioè un eccesso di elastina nel tessuto della capsula, che comporta un allungamento nella sua porzione postero-inferiore, con conseguente aumento del volume articolare della spalla.
Un fattore che predispone all’evoluzione della problematica è la presenza di una iperlassità articolare generalizzata, la quale è caratterizzata da una maggiore lunghezza ed elasticità delle strutture passive, con conseguente maggior grado di traslazione delle superfici articolari e questo si traduce in un maggiore range di movimento. È possibile distinguere tra iperlassità congenita e acquisita. La prima è solitamente causata da disturbi del tessuto connettivo, mentre la seconda è una conseguenza di microtraumi ripetitivi o dell’uso ripetitivo dell’arto superiore che provocano lo stiramento dei tessuti capsulo-legamentosi. L’iperlassità acquisita, infatti, è comunemente osservata negli atleti (nuotatori, ginnaste, lanciatori, ecc.) che subibiscono ripetutamente microtraumi all’articolazione. nei pazienti con instabilità multidirezionale associata a lassità della spalla, la prevalenza della lassità articolare generalizzata varia tra il 40 e il 70%.
Quando soggetti con spalle iperlasse subiscono un macro-trauma, è possibile che sviluppino o una condizione di instabilità unidirezionale ricorrente o, più frequentemente con la successiva esposizione a micro-traumi ripetuti, un’instabilità multidirezionale di spalla.
Altri fattori come un disequilibrio muscolare (mancanza di controllo neuromuscolare) e difetti anatomici ossei, capsulari e/o del labbro glenoideo possono causare lussazioni ricorrenti, in quanto modificano la congruenza delle superfici articolari dell’articolazione della spalla e la funzione degli stabilizzatori gleno-omerali statici (capsula, labbro, legamenti).

Diagnosi - Sintomi 

I pazienti, durante la visita, possono presentare diverse manifestazioni di instabilità multidirezionale. Come già detto, molti autori hanno riportato che tale instabilità sia dovuta a microtraumi ripetitivi (come l’uso ripetitivo del braccio) associati ad una lassità congenita e capsula articolare ridondante. Anche se questa è la presentazione clinica più riscontrata, è possibile trovare un’instabilità multidirezionale anche in soggetti che riferiscono microtraumi ripetitivi (nuoto, palestra, ginnastica), con una capsula articolare nella norma, associati o meno ad un trauma. I pazienti con una storia atraumatica o microtraumatica hanno meno probabilità di avere danni strutturali all'articolazione, rispetto a chi subisce una lussazione di spalla traumatica, e più probabilità di avere segni di scarso controllo motorio, discinesia scapolare e molteplici direzioni di instabilità. Generalmente i soggetti tendono a cambiare il proprio stile di vita al fine di evitare determinate posizioni o movimenti che altrimenti causerebbero lussazioni, sviluppando attività compensative.
L’instabilità multidirezionale atraumatica è solitamente caratterizzata da dolore alla spalla e sensazione di instabilità. I sintomi si sviluppano gradualmente: all'inizio, il dolore viene riscontrato durante attività ad alta richiesta funzionale o posizioni provocatorie; successivamente, i sintomi di instabilità possono progredire con sublussazioni e/o lussazioni che si verificano durante le attività della vita quotidiana.
Il dolore alla spalla si presenta, generalmente, durante i gradi intermedi di movimento. Questo tipo di dolore che si verifica durante il mid-range, indica un’alterata attivazione muscolare, come:

• Attività diminuita del trapezio inferiore, dentato anteriore e sottoscapolare
• Attività aumentata del piccolo pettorale e gran dorsale

I sintomi diminuiscono con la “correzione” della scapola e l’attivazione degli stabilizzatori dinamici.
Per quanto riguarda l’instabilità inferiore, che è la caratteristica principale dell’instabilità multidirezionale, può essere associata a dolore alla spalla, parestesia e intorpidimento, specialmente quando si trasportano oggetti pesanti, secondari alla trazione sul plesso brachiale, determinando la sindrome dello stretto toracico. Inoltre il paziente può spesso presentare un dolore concomitante alla colonna cervicale.
La diagnosi di instabilità multidirezionale di spalla è principalmente clinica. I pazienti sono solitamente giovani, tra la seconda e la terza decade di vita. Possono presentarsi con una chiara storia di instabilità o, più spesso, con un’insorgenza insidiosa e un dolore correlato all'attività, esacerbato da posizioni che possono provocare instabilità come lanciare (instabilità anteriore), trasportare carichi pesanti (instabilità inferiore) o spingere (instabilità posteriore).
Durante la visita è di fondamentale importanza analizzare tutti i criteri di Beighton al fine di valutare la lassità legamentosa. Tra questi troviamo:

• estensione dell’articolazione metacarpo-falangea del 5° dito oltre i 90 gradi
• abduzione del pollice sull’avanbraccio
• iperestensione del gomito di oltre 10 gradi
• iperestensione del ginocchio di oltre 10 gradi
• contatto del palmo delle mani sul pavimento con gli arti inferiori estesi

Per quanto riguarda i test clinici per valutare l'instabilità della spalla, il segno del solco, il load-and-shift e il test di iperabduzione sono i più sensibili nella diagnosi in caso si sospetti l’instabilità multidirezionale. Un altro reperto clinico, che potrebbe essere trovato durante la visita, è una mobilità anormale nella rotazione esterna da supino (più mobile del normale).

Imaging

Le radiografie sono generalmente utilizzate per valutare la relazione della testa dell’omero con la cavità glenoidea e i casi di anomalie ossee. Se si sospettano deformità o anomalie ossee, una scansione tomografica computerizzata o TC può identificare e quantificare eventuali difetti ossei e dimostrare la stabilità dell’articolazione della spalla. Tuttavia, le anomalie ossee non sono comuni nei pazienti con instabilità multidirezionale a causa della loro lassità capsulare. La risonanza magnetica è il gold standard per dimostrare l’instabilità multidirezionale, poiché fornisce un eccellente dettaglio dei tessuti molli, in particolare della capsula e dei legamenti.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale permette di escludere alcune patologie che presentano segni e sintomi in comune con tale condizione. L’instabilità multidirezionale si può differenziare da:

• instabilità anteriore, spesso associata a movimenti sopra la testa, specialmente con la rotazione esterna, come quando si lancia una palla
• instabilità posteriore, associata alla flessione e alla rotazione interna del braccio, come quando si eseguono flessioni

Trattamento

Per la maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dell’instabilità multidirezionale della spalla rimane il trattamento di prima scelta e l'intervento chirurgico deve essere eseguito solo se continuano a verificarsi sintomi di instabilità e dolore, nonostante il completamento di un adeguato programma di fisioterapia. Lo scopo del trattamento fisioterapico è quello di rinforzare i muscoli della scapola e della cuffia dei rotatori per compensare la mancanza di stabilità, per aiutare il soggetto nel controllo dinamico della spalla.
Inizialmente, il programma dovrebbe includere esercizi propriocettivi, per ripristinare un corretto movimento, sviluppando la forza e la resistenza muscolare scapolo-toracica e scapolo-omerale. Vi sono diverse fasi che prevedono un aumento del carico e un aumento del range di movimento della spalla, fino a concludere con esercizi funzionali e/o sportivi.

Dopo sei mesi di trattamento conservativo, se non si riesce a ripristinare la stabilità della spalla, viene preso in considerazione il trattamento chirurgico. È necessario che il fisioterapista e il chirurgo rimangano in continua collaborazione, in quanto risulta indispensabile aggiornarsi costantemente sull’andamento della riabilitazione. Nel trattamento chirurgico, il tasso di risultati da buoni a eccellenti a breve e medio termine varia dall'80 al 94%.

MESSAGGIO

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