Lussazione Spalla e Instabilità

La lussazione di spalla è definita come uno spostamento completo della testa dell’omero rispetto alla cavità glenoidea. È distinta dalla sublussazione poichè, in quest’ultima, lo spostamento delle due superfici articolari è incompleto o parziale. Quando il soggetto subisce un trauma alla spalla, può presentarsi una sublussazione soggettiva o oggettiva o una lussazione, in quanto la testa dell’omero fuoriesce dalla sua sede.
Il meccanismo più comune di lesione, che causa una lussazione anteriore, è la caduta su un braccio disteso con la spalla abdotta e ruotata esternamente. In questa posizione, il legamento gleno-omerale inferiore è la struttura principale che limita la traslazione anteriore della testa dell'omero. Nel 90% dei casi di lussazione anteriore traumatica della spalla, possono verificarsi lesioni a questo legamento e al labbro glenoideo antero-inferiore (lesione di Bankart), determinando episodi ricorrenti di instabilità.
L'instabilità atraumatica, invece, si verifica come il risultato di una lassità legamentosa generalizzata o di movimenti ripetitivi per lungo tempo, come negli atleti che utilizzano l’arto superiore al di sopra della testa, in particolare nei lanciatori. Tra i diversi tipi di instabilità, le lussazioni anteriori e posteriori sono più comuni rispetto all'instabilità multidirezionale.

Anatomia

Il complesso articolare della spalla è costituito anatomicamente da tre articolazioni:

• Gleno-omerale
• Acromion-claveare
• Sterno-costo-clavicolare

L’articolazione coinvolta nella lussazione di spalla è quella gleno-omerale, composta dalla testa dell’omero e dalla cavità glenoidea. Questa articolazione si basa su una complessa rete di strutture statiche e dinamiche, che aiutano a mantenere stabile la spalla. Il mantenimento di tale stabilità è essenziale per la sua funzione. La compromissione di queste strutture potrebbe portare alla lussazione e all'instabilità ricorrente. 

Gli stabilizzatori statici includono:

• le superfici articolari: testa dell’omero e cavità glenoidea. La dimensione di quest’ultima è ridotta rispetto alla testa dell'omero; così, anche una perdita ossea relativamente piccola della glenoide, può ridurre considerevolmente l'area superficiale per l'articolazione e quindi compromettere la stabilità. Una perdita ossea che supera il 20% della superficie glenoidea è considerata critica per il ripetersi di instabilità.
• il labbro glenoideo: una struttura fibrocartilaginea attaccata alla periferia della cavità glenoidea, con la funzione di aumentare la profondità della stessa e quindi anche l'area di contatto per la testa dell'omero. Il labbro fornisce anche un sito di attacco per i legamenti gleno-omerali. Le lesioni isolate del labbro superiore non comportano, generalmente, instabilità. Tuttavia, se è interessata anche l’inserzione del capo lungo del bicipite, si potrebbe verificare un’instabilità significativa.
• la capsula articolare: una struttura di tessuto connettivo molto resistente con la funzione di proteggere e mantenere vicine le superfici articolari. Una lesione della capsula può portare alla conseguente lussazione dell’articolazione della spalla.
• i legamenti gleno-omerali: comprendono il legamento gleno-omerale superiore, medio ed inferiore. Quest’ultimo è il più importante dei tre e limita la traslazione anteriore della testa dell’omero quando la spalla si trova abdotta di 90° e ruotata esternamente. Il legamento superiore, invece, limita principalmente la traslazione inferiore e posteriore della testa dell’omero quando la spalla è addotta o si trova in posizione neutra. Infine, il legamento gleno-omerale medio, limita la lussazione anteriore nei movimenti intermedi di abduzione della spalla.
• la pressione negativa all'interno dell'articolazione: aiuta a centrare la testa dell'omero nella cavità glenoidea, indipendentemente dalle forze muscolari, ed è importante soprattutto a riposo.

Gli stabilizzatori dinamici includono, invece:

• la cuffia dei rotatori: composta dai muscoli sovraspinoso o sovraspinato, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Ha il compito di comprimere la testa dell'omero nella cavità glenoidea durante tutto l’arco di movimento.
• il capo lungo del bicipite: svolge un ruolo importante nella depressione della testa omerale e nella stabilizzazione anteriore.
• il deltoide: aiuta la cuffia dei rotatori a centrare la testa dell’omero nella cavità glenoidea in alcuni movimenti

Epidemiologia

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo ed è quella più comunemente dislocata, con un'incidenza complessiva di circa 24 soggetti su 100.000 all'anno, arrivando fino a 98,3 per 100.000 persone all’anno nei soggetti più giovani, in particolare negli uomini. Oltre il 90% delle lussazioni si verifica anteriormente e si riscontrano principalmente in pazienti giovani con età compresa tra i 20 e i 29 anni, nei quali appare la più alta incidenza di lussazione della spalla e anche un elevato tasso di recidiva.
Sebbene ci siano pazienti, che dopo un trauma, hanno subito una lussazione di spalla e non hanno sperimentano alcuna recidiva (cioè un secondo episodio di lussazione), vi è anche una percentuale significativa che presenta instabilità ricorrente, la quale si traduce in deficit e ridotta funzionalità, rispetto alle richieste poste dalle attività quotidiane, lavorative e sportive, all’articolazione della spalla.
È stato osservato che minore è l’età del paziente, maggiore sarà la possibilità di sviluppare un’instabilità o una recidiva dopo il primo episodio di lussazione:

• In uno studio, sono stati analizzati 225 soggetti con lussazione anteriore traumatica, trattati con un’immobilizzazione per 4 settimane: il tasso di recidiva è stato del 55% dopo due anni dalla prima lussazione traumatica. Inoltre, il 66% dei pazienti ha avuto un episodio di instabilità entro 5 anni.
• In un altro studio, sono stati presi in considerazione 324 soggetti seguiti per almeno 10 anni dopo la lussazione: il 94% dei pazienti di età inferiore ai 20 anni ha avuto una recidiva, rispetto al 14% di quelli di età superiore a 40 anni. Inoltre, i pazienti senza immobilizzazione della spalla, avevano una percentuale di recidiva del 70%, mentre questa percentuale era ridotta tra il 26% e il 46% quando la spalla veniva immobilizzata per 1-3 settimane.

Fattori di rischio

I fattori di rischio, cioè quegli elementi che se presenti possono aumentare la probabilità di sviluppare una certa problematica, possono essere suddivisi in fattori di rischio estrinseci ed intrinseci. I primi sono quelli collegati alle condizioni dell’ambiente esterno, tra cui: attività lavorative che comportano l’utilizzo dell'arto superiore sopra l'altezza del torace o sport di contatto. Mentre, tra i fattori di rischio intrinseci, cioè quelli strettamente legati al soggetto, è possibile riscontrare un’ipermobilità dell’articolazione e la giovane età. Alcuni fattori di rischio intrinseci possono essere il risultato di un danno patologico che si è verificato durante una precedente lussazione. Un primo trauma, che causa una lussazione della spalla, può essere anche un fattore di rischio che predispone i pazienti all'instabilità ricorrente.

Classificazione

Nel corso degli anni sono state presentate diverse classificazioni che hanno suddiviso la lussazione di spalla sulla base di diverse caratteristiche. Ad oggi, però, non vi è un consenso unanime circa la classificazione più “giusta”. Le tre classificazioni che riscontrano maggior accordo sono:

1. Rockwood

• Tipo I: lussazione traumatica senza una precedente lussazione
• Tipo II: lussazione traumatica dopo aver sperimentato una precedente lussazione
• Tipo III: lussazione atraumatica volontaria
• Tipo IV: lussazione atraumatica non volontaria

2. Thomas & Matsen

• TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Lesion) – soggetti instabili per trauma
• AMBRII (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift Interval closure) – soggetti lassi con instabilità multidirezionale atraumatica
• AIOS (Acquired Instability Overstress Surgery) – soggetti con instabilità acquisita a causa di movimenti ripetitivi

3. Kuhn: Classificazione FEDS (Frequenza, Eziologia, Direzione, Severità): tale sistema di classificazione dipende molto dalla storia e quindi dalla percezione del disturbo da parte del paziente. Di tutti i possibili criteri per classificare l'instabilità, la frequenza, l'eziologia, la gravità e la direzione possono essere ottenuti formulando le domande direttamente ai soggetti. Tale sistema di classificazione (FEDS) è l'unico che è stato testato per affidabilità e validità dei contenuti.

• FREQUENZA: al paziente viene chiesto, "Quanti episodi hai avuto nell'anno passato?"
  Solitario: un episodio
  Occasionale: 2 -5 episodi
  Frequente: più di 5 episodi

• EZIOLOGIA - Viene chiesto al paziente: "Hai avuto un trauma prima della lussazione?"
  Traumatico: Sì
  Atraumatico: No

• DIREZIONE - Viene chiesto al paziente, "In che direzione senti uscire la spalla?” 
  I pazienti potrebbero essere in grado di riferire la direzione della loro instabilità, o potrebbero essere in grado di descrivere quale posizione del braccio riproduce i loro sintomi (ad esempio mano dietro la testa per lussazione anteriore, portando una borsa o un peso per lussazione inferiore, spingendo qualcosa in avanti per lussazione posteriore).
  Se il paziente non riesce a riferire tali informazioni, i risultati dei test aiuteranno il professionista a determinare la direzione.

• SEVERITÀ: al paziente viene chiesto, “Hai mai avuto bisogno di aiuto per riposizionare la spalla fuoriuscita?” 
  Sublussazione: No
  Lussazione: Sì

Caratteristiche e Sintomi

Comprendere le cause e i meccanismi alla base di tale condizione, può aiutare a determinare il rischio di recidiva e a orientare il successivo trattamento. Risulta, quindi, essenziale indagare approfonditamente la storia del soggetto (anamnesi) ed effettuare un esame fisico. Il professionista deve prendere in considerazione diversi aspetti, tra cui:

• l’età del paziente
• il livello di attività della vita quotidiana e lavorativa
• la partecipazione ad attività sportive
• la presenza e la quantità delle precedenti sublussazioni o lussazioni della spalla
• i trattamenti effettuati prima della visita, compresi eventuali periodi di immobilizzazione o fisioterapia e precedenti interventi chirurgici
• le caratteristiche del dolore associato (invece la localizzazione del dolore non è un indicatore specifico dell'instabilità gleno-omerale)
• la distinzione tra episodi di sublussazione e lussazione
• gli eventuali sintomi associati, inclusi deficit neurologici e limitazioni funzionali

L'età del paziente alla prima lussazione, è un indicatore prognostico molto importante. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti di età inferiore ai 20 anni con lussazioni della spalla, hanno un tasso di recidiva molto alto, mentre i pazienti di età superiore ai 40 anni hanno un tasso di recidiva minore ma sono più soggetti a lesioni della cuffia dei rotatori. I soggetti che svolgono sport ad alto livello, e soprattutto negli sport di contatto, sono anche ad aumentato rischio di recidiva se trattati in modo conservativo.
Nei pazienti con instabilità gleno-omerale, devono essere sempre esaminate entrambe le spalle usando come riferimento la spalla controlaterale al problema, indagando anche la gamma di movimento attiva e passiva della spalla interessata rispetto a quella asintomatica. Dovrebbe essere, inoltre, rilevata la presenza di atrofia della cuffia dei rotatori, del deltoide o dei muscoli periscapolari o asimmetria della spalla. Se necessario, potrebbe essere svolto un esame per valutare la compromissione del sistema venoso e neurale.
Tra i sintomi principali che possono presentarsi subito dopo il trauma, è possibile riscontrare:

• Instabilità articolare
• Impossibilità a svolgere i movimenti
• Deformazione del complesso articolare della spalla visibile durante la visita
• Presenza di dolore improvviso dopo il trauma, durante la mobilizzazione della spalla e riferito anche durante la palpazione
• Gonfiore e versamento

Per quanto riguarda i pazienti con instabilità cronica di spalla i sintomi includono: dolore, lussazioni ricorrenti, sensazione persistente di una spalla che non è stabile e che non si riesce a controllare.
Durante la visita è di fondamentale importanza analizzare tutti i criteri di Beighton al fine di valutare la lassità legamentosa. Tra questi troviamo:

1. estensione dell’articolazione metacarpo-falangea del 5° dito oltre i 90 gradi
2. abduzione del pollice sull’avanbraccio
3. iperestensione del gomito di oltre 10 gradi
4. iperestensione del ginocchio di oltre 10 gradi
5. contatto del palmo delle mani sul pavimento con gli arti inferiori estesi
   
   

I test che risultano maggiormente utili ai fini della valutazione dell’instabilità sono:

• Test dell’apprensione, con le sue varianti
• Relocation Test
• Segno del solco
• Load and shift Test

Imaging

Alcuni esami strumentali vengono utilizzati immediatamente dopo il trauma che ha causato la lussazione della spalla.
Radiografia
È l’esame maggiormente svolto al pronto soccorso per escludere eventuali lesioni associate, come ad esempio fratture.
Risonanza magnetica
Eventuali lesioni che predispongono il soggetto ad instabilità ricorrente vengono indagate attraverso la risonanza magnetica con o senza contrasto che permette di identificate lesioni ai tessuti molli (labbro, legamenti, ecc.).
TC
Ulteriore analisi che permette di approfondire meglio la presenza di lesioni ossee.

Lesioni associate

La conoscenza della varietà di lesioni associate nell'instabilità di spalla, è molto importante in quanto aiuta il medico nella successiva gestione chirurgica. Gli errori più comuni nelle operazioni di instabilità anteriore della spalla, che possono portare a recidive sono, ad esempio, il mancato riconoscimento della presenza di una lesione Bankart e la mancata riduzione della ridondanza capsulare.
L'incidenza delle lesioni alla spalla, aumenta con il tempo e il numero di lussazioni. Pertanto, nelle spalle instabili sintomatiche, può essere raccomandata una stabilizzazione precoce per prevenire lesioni secondarie.
Tra le principali lesioni che si possono verificare in associazione ad una lussazione di spalla troviamo:

- Lesione Bankart
- Slap lesion
- Lesione di Hill-Sachs
- Frattura della clavicola
- Lesione della cuffia dei rotatori
- Lesione del cercine glenoideo
- Avulsione omerale dei legamenti
- Lesione vascolare
- Lesione neurologica

Trattamento

Nel corso degli anni sono state descritte diverse manovre per ridurre con successo la lussazione anteriore di spalla. Tali manovre di riduzione possono essere precedute dalla somministrazione di specifici farmaci, allo scopo di fornire sollievo dal dolore sperimentato durante questi trattamenti.
Una volta ridotta la lussazione, il braccio interessato deve essere immobilizzato (nessuna differenza se l'immobilizzazione è mantenuta in rotazione esterna o interna) per circa tre settimane, salvo disposizioni diverse imposte dal medico. Durante questo periodo, l'attenzione sarà diretta sul controllo del dolore. Successivamente, la fisioterapia risulta essere utile per il recupero dell’intera gamma dei movimenti, per il ripristino della forza e per massimizzare la stabilità dell’articolazione gleno-omerale.
Gli atleti possono tornare a praticare sport quando hanno un range di movimento indolore e hanno riacquistato forza normale.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, questo è indicato in misura maggiore in pazienti giovani (15-25 anni), in quanto è stato dimostrato che riduce il tasso di recidiva dall'80-90% al 3-15% e migliora, di conseguenza, la qualità della vita. Nei pazienti che hanno dai 25 ai 40 anni, si consiglia, inizialmente, una gestione conservativa, poiché il loro rischio di recidiva è molto più basso rispetto a soggetti più giovani. Anche i pazienti al di sopra dei 40 anni possono essere sottoposti ad una gestione conservativa (non chirurgica) in quanto, anche in questo caso, il tasso di recidiva è basso, ma sono spesso soggetti a lesioni associate quali lesioni della cuffia dei rotatori, lesioni neurologiche e difetti ossei.

La gestione chirurgica deve essere presa in considerazione nei pazienti con instabilità della spalla unidirezionale ricorrente e nei giovani soggetti attivi, in particolare quelli che praticano sport.
Uno degli studi più recenti ha confrontato il trattamento chirurgico e il trattamento conservativo nei casi di prime lussazioni di spalla traumatiche ed è emerso che circa la metà dei pazienti (47%), trattati attraverso una gestione non chirurgica, non riscontra una recidiva nei due anni successivi al trauma iniziale.

MESSAGGIO

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