Spondilolistesi e Spondilolisi

La spondilolistesi è lo spostamento di una vertebra su quella sottostante, mentre con il termine spondilolisi, facciamo riferimento alla frattura di una parte della vertebra chiamata istmo (o pars interarticularis).
È possibile fare una distinzione tra anterolistesi e retrolistesi. Con il termine anterolistesi si intende lo scivolamento anteriore della vertebra sovrastante rispetto a quella sottostante. Con retrolistesi, invece, ci si riferisce ad uno spostamento posteriore. È possibile individuare anche la laterolistesi, una condizione rara che consiste in una traslazione laterale della vertebra.
La spondilolistesi può essere causata da diversi fattori ma, nella maggior parte dei casi, è conseguente ad una spondilolisi (“istmica”) o ad una degenerazione delle faccette articolari posteriori e/o del disco intervertebrale (“degenerativa”). Altre cause verranno descritte più dettagliatamente nel corso dell’articolo.
Questa condizione è caratterizzata da dolore con inizio improvviso e aumento graduale che è esacerbato da alcune attività e alleviato, a volte, dal riposo o dalla posizione seduta. Possono essere presenti, inoltre, altri sintomi come irradiazione del dolore, ridotta mobilità o sintomi radicolari.
È bene specificare che, in alcuni casi, la presenza di spondilolistesi è osservata in modo del tutto casuale attraverso gli esami strumentali, in quanto molti pazienti risultano essere asintomatici, quindi senza alcun sintomo.
Il trattamento per questa patologia può essere di tipo conservativo (attraverso la fisioterapia, in particolare con l’uso di esercizi) o di tipo chirurgico.

Epidemiologia

La spondilolistesi colpisce circa il 6% della popolazione generale e l’incidenza sale fino al 15% nei soggetti sportivi.
La spondilolisi e la spondilolistesi istmica colpiscono maggiormente gli uomini con un rapporto di 2:1 rispetto alle donne. La spondilolistesi degenerativa, invece, interessa maggiormente le donne con un rapporto di 3:1 rispetto al sesso maschile.
La maggior parte dei casi di spondilolistesi coinvolge il livello vertebrale L5-S1 (75%), mentre nel 20% dei casi è interessato il livello L4-L5, ma può manifestarsi a qualsiasi altro livello compreso nel rachide cervicale.
La lesione coinvolge bilateralmente l’istmo vertebrale in circa l'80% dei casi e unilateralmente nel 20% dei casi, con l’interessamento di più di un livello nel 4% dei pazienti.
I soggetti che svolgono determinati sport, sembrano essere maggiormente a rischio di sviluppare un mal di schiena sintomatico associato alla spondilolisi e alla spondilolistesi. Tra gli sport che hanno una prevalenza significativamente maggiore troviamo ad esempio:

• ginnastica (11%)
• danza (15-20% )
• football americano (20%)
• sollevamento pesi (23-30%)
• lotta (30%)
• tuffi (43%)

Inoltre, la prevalenza di tale condizione aumenta nei bambini e negli adolescenti che praticano sport che comportano l'iperestensione ripetitiva del tronco, come ginnastica, sollevamento pesi, nuoto, lotta e canottaggio. L’esagerazione della lordosi lombare durante queste attività provoca un aumento dello stress nella pars interarticularis, con conseguente lesione.

Eziologia

Sulla base della causa associata, la spondilolistesi può essere definita:

• Istmica: riscontrata maggiormente a livello lombosacrale (L5-S1) ed osservata nella maggior parte dei soggetti con spondilolisi, la cui causa non è ancora chiara. Si ipotizza che, sebbene la genetica svolga un ruolo fondamentale nella predisposizione alla spondilolisi, è probabile che fattori ambientali tra cui attività ripetitive, microtraumi, carichi ripetitivi in iperestensione, torsione/rotazione del tronco e forze assiali soprattutto su una colonna vertebrale ancora immatura (come è quella di bambini ed adolescenti), portino a reazioni di stress meccanico e a conseguente spondilolisi dell’istmo vertebrale, che nella maggior parte dei casi si traduce in spondilolistesi.
• Degenerativa: dovuta alla degenerazione delle faccette articolari posteriori e/o del disco intervertebrale che porta all'instabilità e al movimento in avanti di un corpo vertebrale rispetto al corpo vertebrale sottostante. In tale tipo di condizione non vi è alcun difetto nell’istmo vertebrale e si verifica principalmente a livello di L4-L5.
• Traumatica: si verifica dopo fratture dell’istmo vertebrale o della struttura della faccetta articolare ed è più comune dopo un trauma.
• Displasica: è congenita ed è secondaria ad alterazioni osteocartilaginee a livello della pars interarticularis.
• Patologica: può derivare da cause sistemiche come disturbi ossei o del tessuto connettivo o da un processo focale, comprese infezioni, neoplasie o origine iatrogena. 

Classificazione

Tra le diverse classificazioni della spondilolistesi, quella di Meyerding è la più comunemente utilizzata in ambito clinico. L’autore suddivide la spondilolistesi sulla base della percentuale di scivolamento di una vertebra sull’altra, distinguendone 4 gradi:

• Grado I: scivolamento <25%
• Grado II: scivolamento compreso tra 25-50%
• Grado III: scivolamento compreso tra 50-75%
• Grado IV: scivolamento >75% 

È possibile riscontrare anche un grado V, chiamato spondiloptosi, che è una lussazione completa di una vertebra sull’altra. 

Caratteristiche e Sintomi

La spondilolistesi è caratterizzata da alcuni segni e sintomi, come:

• Dolore alla schiena durante il movimento in tutte le direzioni, soprattutto in estensione
• Possibile irradiazione del dolore al gluteo e all’arto inferiore
• Ridotta mobilità
• Spasmo muscolare dei paraspinali
• Difficoltà nel tornare in posizione eretta dopo una seduta prolungata sul divano o dopo una prolungata flessione
• Sintomi radicolari in una o entrambe le gambe (formicolio, parestesie, bruciore, scossa elettrica…)
• Presenza di un possibile “gradino” palpabile e visibile in alcuni casi
• Rigidità dei muscoli posteriori della coscia
• Aumento del dolore con il carico e diminuzione, generalmente, da seduto
• Alterazione della postura
• Alcuni pazienti possono sviluppare blocchi ricorrenti alla colonna vertebrale

Il dolore ha un inizio improvviso e aumenta gradualmente di intensità. Solitamente, peggiora con attività come: guidare, stare in piedi, attività improvvise o banali, svolgere lavori domestici in flessione della colonna vertebrale, estensione o rotazione. Tale dolore è alleviato dal riposo o dalla posizione seduta e, negli sportivi, può presentarsi o aumentare durante e dopo l’attività fisica praticata. Inoltre, il dolore aumenta durante la palpazione del sito interessato.
È utile precisare che in alcuni casi, la spondilolistesi può essere asintomatica e presentarsi esclusivamente alla radiografia effettuata dal paziente per altre motivazioni, per esempio a seguito di un trauma all’anca.

Diagnosi differenziale

È utile indicare alcune patologie che potrebbero essere confuse con la spondilolistesi, in quanto con quest’ultima condividono alcune caratteristiche. Tra queste troviamo:

• Lombalgia aspecifica
• Frattura vertebrale
• Neoplasia
• Stenosi lombare
• Ernia del disco
• Radicolopatia o lombosciatalgia

Imaging

Tra i diversi esami strumentali, quello più indicato in caso di sospetta spondilolistesi e utile per fare diagnosi, è la radiografia. Questa permette di osservare chiaramente lo scivolamento di una vertebra sull’altra e aiuta a determinare il grado e l’angolo di questo scivolamento, l’incidenza pelvica e l'inclinazione sacrale. Per valutare correttamente l’instabilità del segmento in questione si dovranno eseguire delle radiografie dinamiche, cioè in completa flessione e completa estensione.
La TAC, invece, è considerata la modalità di imaging più accurata per l’identificazione della spondilolisi. Restituisce spesso risultati positivi quando invece le RX risultano negative. Inoltre, mostra la presenza di rimodellamento delle articolazioni posteriori.
Infine, la risonanza magnetica è indicata nella diagnosi precoce della spondilolisi, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, poiché uno dei suoi vantaggi è la mancanza di esposizione alle radiazioni.
La risonanza magnetica della colonna lombare, inoltre, è uno strumento utile per valutare tessuti molli, radici nervose, l’eventuale presenza di stenosi del canale vertebrale.

Trattamento

Il trattamento per la spondilolistesi e spondilolisi può essere di tipo conservativo o di tipo chirurgico.
Il trattamento conservativo è consigliato nei pazienti più giovani e nei casi di spondilolistesi di basso grado (generalmente, primo e secondo). Questo consiste in una combinazione di farmaci antinfiammatori non steroidei – FANS (se eventualmente prescritti dal medico), fisioterapia, modifica delle attività e, in alcuni casi, infiltrazioni.
Nello specifico la fisioterapia, attraverso terapia manuale ortopedica ed esercizi terapeutici, ha diversi obiettivi:

• Riduzione significativa del dolore
• Ripristino della gamma completa di movimenti
• Rinforzo della muscolatura e stabilizzazione della colonna vertebrale
• Recupero della funzionalità
• Recupero completo delle attività quotidiane, lavorative e sportive

Inoltre, utilizzando la rieducazione posturale nella spondilolistesi, ci si propone di migliorare la distribuzione dei carichi, migliorare la postura alterata da questa condizione, ripristinare la corretta lordosi lombare, migliorare il controllo motorio della colonna e del bacino e ridurre le tensioni muscolari.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, questo è indicato in diversi casi:

• quando i pazienti sperimentano sintomi cronici (persistenti e ricorrenti) e disabilitanti
• quando il dolore aumenta di intensità
• quando la gestione conservativa non ha apportato alcun beneficio dopo 6 mesi
• quando è presente uno scivolamento di alto grado
• quando i soggetti sperimentano un progressivo deficit neurologico

L’intervento chirurgico ha l’obiettivo di ridurre il dolore, migliorare la funzionalità, aumentare la qualità della vita, ottenere una fusione solida delle vertebre, correggere la deformità per raggiungere l'equilibrio globale ed eseguire un'adeguata decompressione della radice nervosa, se coinvolta.
In generale esistono diverse tecniche chirurgiche utilizzate negli interventi di spondilolistesi, che il chirurgo vertebrale sceglierà sulla base delle caratteristiche del paziente.
Uno degli interventi maggiormente utilizzati in questo ambito è la stabilizzazione tramite artrodesi, la quale blocca la progressione dello scivolamento, correggere la deformità e fornisce sollievo dai sintomi dell'instabilità.
A seguito dell’operazione chirurgica il paziente affronta un percorso di riabilitazione fisioterapica. Compito del fisioterapista, in questa fase delicata, è quella di aiutare il paziente a gestire il dolore, a recuperare la forza muscolare e la funzionalità al fine di tornare in modo ottimale e nel più breve tempo possibile allo svolgimento delle normali attività quotidiane, lavorative e sportive. 

Complicazioni

A seguito dell’intervento chirurgico è possibile riscontrare alcune complicazioni associate, tra cui:

• Lesione durale
• Pseudoartrosi
• Deficit neurologici
• Parestesia o disestesia
• Lesione della radice nervosa
• Sindrome della cauda equina
• Fallimento della stabilizzazione (e quindi nuovo intervento)
• Infezione
• Embolia polmonare

MESSAGGIO

Se hai ricevuto una diagnosi di spondilolistesi o sei appena stato sottoposto ad un intervento chirurgico e non vedi l'ora di tornare a svolgere tutte le attività nel più breve tempo possibile, chiamami subito e insieme troveremo il percorso di riabilitazione più adatto a te! Lo studio di Fisioterapia si trova a Pescara.