Lesione di Hill-Sachs: Cause e Trattamento

Che cos'è?

La lesione di Hill-Sachs (o frattura) è una depressione nella testa dell’omero nella sua porzione postero-supero-laterale, causata da una compressione della testa omerale contro il bordo glenoideo anteriore durante una lussazione o dislocazione della spalla.
Furono Hill e Sachs, nel 1940, a descrivere tale lesione come conseguenza dell’impatto dell’omero contro la glenoide, durante un evento di dislocazione anteriore. Le lesioni Hill-Sachs si verificano più comunemente durante un trauma alla spalla con conseguente lussazione anteriore, tipicamente con la spalla in posizione di abduzione e rotazione esterna. Infatti, in questo caso, poiché la testa dell'omero è forzata anteriormente, le strutture della spalla (la capsula e il labbro glenoideo) sono tese e spesso “strappate”. In altre parole, la testa dell’omero che, a seguito di un trauma, si sposta in avanti, subisce una frattura da compressione durante l’impatto con la glenoide nella sua parte anteriore.
Oltre alla lesione di Hill-Sachs tradizionale, è possibile rilevare anche quella inversa. Quest’ultima è una lesione ossea della testa omerale nella sua porzione antero-supero-mediale. Questo tipo è più comunemente causato dalla lussazione posteriore di spalla.
Le due tipologie si differenziano per alcune caratteristiche:

• Tradizionale:
  - Situata sulla testa omerale postero-supero-laterale
  - Si verifica durante una lussazione anteriore o antero-inferiore
  - Il danno cartilagineo è posteriore (di solito inferiore a quello delle lesioni inverse)
• Inversa:
  - Situata sulla testa dell'omero antero-supero-mediale
  - Si presenta in seguito a lussazione posteriore (rara)
  - Danno della cartilagine anteriore molto più esteso del danno alla cartilagine posteriore osservato nelle lesioni tradizionali

A prescindere dalla tipologia della lesione, la lesione di Hill-Sachs può essere associata anche ad altre lesioni tra le quali, la più comune, è quella anteriore del labbro glenoideo della spalla (Lesione di Bankart).

Epidemiologia

L’incidenza precisa delle lesioni Hill-Sachs è ancora sconosciuta. Tuttavia, questa è associata al 40-90% dei casi di instabilità anteriore, raggiungendo il 100% nei pazienti con instabilità anteriore ricorrente. Anche nel caso delle lesioni inverse, è difficile stabilire con sicurezza dati epidemiologici, ma è possibile che si verifichino in circa l’86% dei soggetti con lussazione posteriore della spalla. Tuttavia, l’instabilità posteriore di spalla è relativamente rara e di conseguenza lo sarà anche la lesione Hill-Sachs inversa.

Caratteristiche e sintomi

Nella valutazione clinica di un paziente con lesione Hill-Sachs associata ad instabilità della spalla, risulta di fondamentale importanza indagare la storia approfondita del soggetto e svolgere un attento esame fisico. Particolare attenzione deve essere posta sul meccanismo di lesione, che probabilmente comporta un evento traumatico iniziale di dislocazione della spalla con il braccio in abduzione e rotazione esterna.

Alcune informazioni che si possono ottenere attraverso la storia del paziente sono:

• Dolore alla spalla profonda
• Evento precedente di lussazione della spalla
• Instabilità ricorrente con posizione provocatoria
• Sintomi meccanici (per esempio crepitio, click)
• Instabilità con attività quotidiane
• Eventi di instabilità ricorrenti: spesso non provocati, che si verificano con frequenza crescente

Dall’esame fisico, invece, è possibile valutare:

• L'instabilità, attraverso diversi Test come, per esempio, Test dell’apprensione, Relocation Test, Segno del solco, Load and Shift Test
• La presenza di lesioni concomitanti (lesione della cuffia dei rotatori, lesione del cercine glenoideo e altre patologie)
• Durante l'esame fisico, l'aspetto, l’ampiezza del movimento, la forza e la sensazione della spalla coinvolta dovrebbero essere confrontati con quella controlaterale.

È importante capire se la lesione è responsabile dei sintomi del paziente, specialmente per quanto riguarda l’instabilità. È utile, quindi, stabilire la percentuale di superficie articolare coinvolta: le lesioni che coinvolgono meno del 20% della superficie articolare della testa dell’omero, generalmente, non hanno un significato clinico particolarmente rilevante, mentre le lesioni che interessano più del 40% della superficie sono quasi sempre clinicamente significative e sono responsabili dell'instabilità ricorrente.
Il processo decisionale terapeutico è più difficile quando sono presenti lesioni medie che coinvolgono dal 20% al 40% della superficie articolare della testa dell'omero.
I deficit strutturali dell’articolazione della spalla (testa dell’omero, capsula, labbro, legamenti, ecc.) possono contribuire all'instabilità cronica.

Imaging

Solitamente vengono svolte una serie di radiografie alla spalla, con visione antero-posteriore, laterale e ascellare. Alcuni esami diagnostici potrebbero essere utilizzati per valutare la perdita ossea nella testa dell’omero e nella glenoide. Questa viene valutata soprattutto con la TC, che consente di individuare l’orientamento della lesione, utile nel processo decisionale e nella pianificazione preoperatoria.
La risonanza magnetica (con o senza mezzo di contrasto) può fornire informazioni circa lesioni della glenoide e/o della testa dell'omero. Senza studi di imaging avanzato, è difficile quantificare con precisione la dimensione e la posizione della lesione di Hill-Sachs e valutare adeguatamente qualsiasi perdita di glenoide associata. Inoltre, anche attraverso l’ecografia è possibile rilevare le lesioni di Hill-Sachs.

Classificazione

Per stabilire la gravità della lesione sono state ipotizzate diverse classificazioni che prendono in considerazioni caratteristiche differenti. Le tre che ritengo maggiormente utili sono:

Rowe et al. 

• Lieve, 2 cm di lunghezza e ≤0,3 cm di profondità;
• Moderata, 2-4 cm di lunghezza e tra 0,3 e 1 cm di profondità;
• Grave, 4 cm di lunghezza e ≥1 cm di profondità

Flatow and Warner

• Clinicamente insignificante: superficie coinvolta inferiore al 20%;
• Variabile dal 20% al 40%;
• Clinicamente significativa maggiore del 40%

Un'altra classificazione di particolare importanza è quella utilizzata da Yamamoto et al., i quali classificano le lesioni Hill-Sachs sulla base della posizione e delle dimensioni della lesione della testa dell’omero e della quantità di perdita della glenoide.

Trattamento conservativo

La gestione non chirurgica, e quindi il trattamento di tipo fisioterapico, è giustificata in caso di piccole lesioni ossee e lesioni non importanti. Anche i pazienti con lesioni più grandi e clinicamente significative che possono essere candidati adeguati per la chirurgia ma per cui, a causa di determinate caratteristiche, non è consigliato l’intervento chirurgico (ad esempio, persone anziane, persone ad alto rischio), possono essere sottoposti ad un trattamento di tipo conservativo. Un programma di riabilitazione mirato ed impostato sulle caratteristiche personali del soggetto, è essenziale per la gestione non chirurgica, sotto la guida di un fisioterapista esperto. Tale programma deve concentrarsi sul rinforzo del deltoide, dei muscoli della cuffia dei rotatori e, in particolare, degli stabilizzatori scapolari. Potrebbero essere necessarie diverse sedute, dilazionate in diversi mesi, affinché il trattamento porti dei risultati notevoli.

Trattamento chirurgico

Le indicazioni per la gestione chirurgica delle lesioni di Hill-Sachs dipendono dal significato clinico della lesione e dai sintomi di instabilità. È disponibile una varietà di opzioni artroscopiche e a cielo aperto. La maggior parte delle lesioni di Hill-Sachs clinicamente significative possono essere gestite con successo, affrontando il problema dell'instabilità primaria, cioè la rottura del labbro e/o la perdita di glenoide. Tuttavia, diverse tecniche chirurgiche gestiscono in modo diretto la lesione di Hill-Sachs. Sulla base della situazione che si presenterà, il chirurgo deciderà quale tipo di intervento sarà più opportuno da svolgere, per migliorare la situazione del paziente.

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