Frattura della Clavicola

La frattura della clavicola è una lesione scheletrica comune che coinvolge la spalla e costituisce dal 35% al 44% di tutte le fratture che interessano tale distretto. Queste sono lesioni comuni sia negli adulti che nei bambini: mentre nell’età adulta rappresenta dal 2,6% al 10% di tutte le fratture, nell’età pediatrica sono tra le lesioni ossee più comuni e rappresentano dal 7% al 15% di tutte le fratture. Anche negli adolescenti le fratture della clavicola sono tra le più comuni di tutte quelle che interessano l’arto superiore. Nella maggior parte dei casi, la causa principale di tale frattura è una caduta sulla spalla o un trauma diretto sulla clavicola per esempio durante le attività sportive (ad esempio nel rugby, nell’equitazione, nel ciclismo), ma nei soggetti in età avanzata è sufficiente un trauma di minore entità per causare tale lesione, molto probabilmente per la presenza di osteoporosi e la conseguente ridotta consistenza ossea. La clavicola può subire lesioni nella sua parte centrale (lesioni del terzo medio), nella parte mediale (vicino allo sterno) e nella parte laterale (sopra la spalla). La maggior parte delle fratture della clavicola si verificano nel terzo medio e circa tre quarti di queste sono spostate; invece le fratture della parte mediale sono rare e rappresentano dal 2% al 4% di tutte le fratture della clavicola; infine quelle laterali (o distali) sono meno comuni e sono le più difficili da gestire a causa di diverse complicanze associate. Le fratture della clavicola, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, tendono ad essere trattate in modo non chirurgico attraverso strumenti di supporto (fascia reggibraccio o un bendaggio ad otto) ed evitamento di attività ad alto rischio come gli sport di contatto per diverse settimane, fatta eccezione per le fratture esposte o con compromissione neurovascolare.
Mentre la non unione della frattura della clavicola è una possibile complicanza nei soggetti adulti (con una percentuale variabile tra il 6% e il 12%), l'incidenza della mancata consolidazione nella popolazione pediatrica è estremamente rara.

Epidemiologia

La frattura della clavicola è una lesione frequente con un'incidenza di circa 29-60 casi ogni 100.000 soggetti all’anno. Il sesso maschile è colpito 2,6 volte di più rispetto alle donne probabilmente a causa del maggior coinvolgimento in attività sportive. Tali fratture costituiscono circa il 10% di tutte le fratture negli adulti e tra il 35-44% di tutte le fratture che si verificano nella regione della spalla. Nei bambini, invece, le fratture della clavicola rappresentano circa il 15% di tutte le fratture.
La maggior parte di queste fratture, circa l’80%, si verificano nella parte centrale della clavicola (o terzo medio), il 15% coinvolgono la parte laterale (dal lato della spalla) e il 5% la parte mediale (verso lo sterno). Queste percentuali possono essere spiegate dal fatto che anatomicamente la parte mediale e quella laterale sono fissate saldamente da legamenti e muscoli e sono quindi più resistenti ai traumi mentre la parte centrale, cioè quella maggiormente lesionata, non ha alcun “sostegno” ed è quindi più vulnerabile alle contusioni.
In generale, è possibile individuare due picchi di incidenza della frattura: un primo picco tra i 20 e i 30 anni soprattutto a seguito di traumi durante le diverse attività sportive, e un secondo picco dopo i 75 anni a causa dell’osteoporosi. Mentre le fratture nel terzo medio si verificano maggiormente nei ragazzi di giovane età, le fratture della parte mediale e laterale sono principalmente presenti nelle donne sopra i 65 anni, molto probabilmente a causa dell’osteoporosi che rende più fragile l’osso, il quale subisce una lesione anche con un trauma minimo.

Eziologia

Il meccanismo di lesione più comune nella frattura della clavicola è una caduta diretta sulla spalla ma alla base vi può essere anche un trauma diretto alla clavicola. Questo può avvenire spesso durante incidenti stradali in auto o in moto o durante lo svolgimento di attività ricreative e sportive come il calcio, lo snowboard, l’hockey, lo sci o lo skateboard. In una percentuale minore di casi è possibile individuare anche delle cause indirette come ad esempio una caduta sulla mano tesa. Solitamente, gli infortuni sportivi interessano fasce d’età più giovani mentre un trauma a bassa energia si riscontra più facilmente nel soggetto anziano.

Classificazione

La frattura della clavicola è stata sottoposta a numerose classificazioni tra cui, quelle che hanno ottenuto maggior accordo, sono:
• Classificazione di Almann: suddivide la frattura in tre tipologie sulla base della localizzazione della lesione:

• Tipo I: frattura del terzo medio della clavicola;
• Tipo II: frattura del terzo laterale (o distale, dal lato della spalla);
• Tipo III: frattura del terzo mediale, dal lato dello sterno.

• Classificazione di Neer: considera solo le fratture del terzo laterale, prendendo in considerazione il legamento coracoclavicolare importante per la stabilità del segmento, suddividendo le fratture distali in: 

• Tipo I: frattura del terzo distale senza coinvolgimento del legamento coracoclavicolare. È una frattura leggermente spostata ma stabile;
• Tipo II: frattura del terzo distale con rottura del legamento coracoclavicolare. Questa presenta instabilità a causa della lesione dei legamenti;
• Tipo III: frattura intraarticolare dell’articolazione acromionclaveare senza rottura del legamento coracoclaveare. Queste sono fratture tipicamente stabili.

• Classificazione di Robinson (classificazione di Edimburgo): è la più accettata a livello internazionale. Viene elaborata sulla base dell’entità dello spostamento del frammento di frattura e del coinvolgimento articolare, partendo sempre dalla suddivisione in frattura del terzo mediale, frattura del terzo medio e frattura del terzo laterale.

- Tipo I: Fratture del terzo mediale:
A. Con dislocazione inferiore al 100%
1. Extra-articolare
2. Intra-articolare
B. Con dislocazione superiore al 100%
1. Extra-articolare
2. Intra-articolare

- Tipo II: Fratture del terzo medio:
A. Con dislocazione inferiore al 100%
1. Composta
2. Angolata
B. Con dislocazione superiore al 100%
1. Semplice o poco comminuta
2. Frammento isolato o comminuto

- Tipo III: Frattura del terzo distale:
A. Con dislocazione inferiore al 100%
1. Extra-articolare
2. Intra-articolare
B. Con dislocazione superiore al 100%
1. Extra-articolare
2. Intra-articolare

Caratteristiche e Sintomi

Quando vi è una frattura della clavicola il paziente può riferire diversi sintomi che variano da caso a caso e il professionista può osservare alcuni segni caratteristici di tale frattura. Tra questi troviamo:

• Presenza di un trauma
• Dolore localizzato nell’area interessata
• Ecchimosi o edema (livido)
• Gonfiore
• Dolore alla palpazione
• Possibile crepitio
• Deformità visibile o palpabile sul sito della frattura
• Impossibilità del paziente di alzare o utilizzare il braccio a causa del dolore
• Il soggetto tiene il braccio interessato addotto (poggiato al torace) e lo sostiene con la mano dell’arto non coinvolto
• Difficoltà respiratorie possono indicare una lesione polmonare, come uno pneumotorace

Molti pazienti con frattura della clavicola possono presentare delle lesioni associate, tra cui frattura della scapola, frattura della colonna vertebrale, frattura dell’avambraccio e/o trauma toracico.

Diagnosi differenziale

Nella diagnosi della frattura di clavicola è necessario che il clinico tenga in considerazione alcune patologie che possono condividere segni e sintomi con tale lesione e che potrebbero ritardare la diagnosi e di conseguenza il trattamento tempestivo della frattura. Tra queste è possibile individuare:

• Lussazione acromion-clavicolare
• Frattura dell’omero prossimale
• Lesione della cuffia dei rotatori
• Fratture delle costole
• Conflitto subacromiale
• Frattura della scapola
• Lussazione della spalla
• Lesioni delle articolazioni sterno-clavicolari

Imaging

Per la diagnosi della frattura della clavicola è necessario l’esame fisico che deve essere accompagnato da esami strumentali tra cui:
Radiografie (RX): per confermare la diagnosi, valutare la gravità della frattura, individuare la specifica tipologia e il sito di lesione. Attraverso le radiografie è possibile individuare anche la presenza di ulteriori lesioni associate.
TC: per un esame maggiormente approfondito e per osservare la frattura nel dettaglio.
RMN: per la valutazione dei tessuti molli e dell’intera articolazione della spalla.

Trattamento

Il trattamento per la frattura della clavicola può essere sia di tipo conservativo che chirurgico. La scelta della tipologia spetta all’ortopedico, che deciderà sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente.
Il trattamento maggiormente utilizzato è quello conservativo attraverso il “bendaggio a otto”, un tutore che prevede l’immobilizzazione delle spalle, attraverso una pressione sulla clavicola per portarla in direzione posteriore rispetto al tronco permettendo di mantenerla stabile, favorendone la consolidazione.
Un’altra misura conservativa è l’impiego di una fascia reggibraccio, che fornisce sollievo dal dolore e supporto all’arto soprattutto nelle prime fasi acute, allo scopo di favorire la consolidazione della frattura. Questa però non permette di riallineare i frammenti della frattura se spostati e potrebbe causare un accorciamento della clavicola in quanto i vari frammenti non si trovano nella posizione corretta. Prima di rimuovere la fascia verrà svolta una radiografia di controllo per valutare il corretto consolidamento della frattura.
Ovviamente il paziente dovrà limitare le attività quotidiane e soprattutto sportive, fino alla visita di controllo e alla successiva rimozione delle ortesi, a seguito dell’avvenuta formazione del callo osseo.
Diversi studi hanno comunque concluso che non vi sono differenze significative tra l’utilizzo della fascia reggibraccio e l’utilizzo del bendaggio ad otto, in quanto entrambi hanno riportato risultati e tempi di guarigione molto simili.
Alcuni ortopedici per ridurre i tempi di guarigione e recupero, potrebbero prescrivere la magnetoterapia.
Solitamente, nei bambini il trattamento della frattura della clavicola è simile a quello degli adulti. Si tende a preferire un trattamento conservativo, ove possibile, in quanto la consolidazione nei bambini avviene molto più velocemente rispetto al paziente adulto.
In ogni caso, i tempi di immobilizzazione e di evitamento delle attività variano da caso a caso sulla base del tipo di frattura e dell’avvenuta consolidazione, e la decisione è sempre presa dall’ortopedico di riferimento.

L’intervento chirurgico è invece indicato nei casi di fratture esposte, se vi è un politrauma, se la frattura è scomposta, se vi è una compromissione dei tessuti molli o quando vi è una lesione nervosa o vascolare. I metodi utilizzati dal chirurgo sono diversi e includono, ad esempio, l’utilizzo di osteosintesi con placche e viti o del chiodo intramidollare. I benefici riportati per il trattamento chirurgico comprendono il ripristino della lunghezza e dell'allineamento e il maggior grado di consolidazione.
A seguito dell’intervento chirurgico, l’arto coinvolto verrà immobilizzato per un periodo di tempo variabile, a seguito del quale verranno svolti esercizi attivi assistiti fino al graduale movimento attivo completo. Nel momento in cui sono individuabili segni clinici e radiografici di consolidamento della frattura, risulterà necessaria una riabilitazione fisioterapica al fine di:

• Recuperare l’articolarità e la completa gamma di movimento della spalla
• Recuperare la forza muscolare (cuffia dei rotatori, trapezio, deltoide, bicipite, ecc.)
• Recuperare la propriocezione
• Recuperare la stabilità
• Recuperare la funzionalità dell’arto coinvolto

La frattura della clavicola può andare incontro a diverse complicazioni, anche a seguito dell’intervento chirurgico, come ad esempio: l’errata unione, la deformità della spalla, la mancata consolidazione (causata da politraumi, frattura esposta o aperta, età avanzata), lesioni del plesso brachiale, irritazione del mezzo di sintesi, cioè la placca, infezione, unione ritardata. Generalmente i mezzi di sintesi non vengono rimossi a meno che non causano conseguenze negative.

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