Conflitto Femoro Acetabolare dell'Anca: Sintomi, Cause e Trattamento

Il conflitto femoro-acetabolare o impingement dell’anca è un disturbo che colpisce principalmente i giovani adulti, i soggetti di mezza età e gli atleti. È caratterizzato da anomalie anatomiche che coinvolgono la testa del femore e/o l’acetabolo, provocando un contatto anormale tra le due strutture ossee durante il movimento dell’anca, in particolar modo in posizione di flessione e rotazione. Questo disturbo può portare ad un dolore all’articolazione coinvolta e ad un limitato range di movimento. Il contatto anomalo e prematuro tra la testa del femore e il bordo acetabolare, crea un’alterazione della normale meccanica dell’articolazione dell’anca, provocando uno stress sovrafisiologico. Con un carico continuo e una persistente sollecitazione è possibile che, con il tempo, si verifichino lesioni del labbro acetabolare (che contribuisce alla stabilità dell'anca, all’assorbimento degli urti, alla distribuzione della pressione, alla lubrificazione e alla nutrizione) e della cartilagine articolare. Secondo alcuni autori, queste lesioni possono portare ad una degenerazione dell’articolazione e ad un successivo sviluppo dell’artrosi dell’anca.
È possibile classificare il conflitto femoro-acetabolare, in tre sottotipi differenti: 

• CAM: un appiattimento o una convessità alla giunzione tra collo e testa del femore
• PINCER: un'eccessiva copertura della testa del femore da parte dell'acetabolo
• MIXED: una combinazione di caratteristiche della tipologia CAM e PINCER

Tale patologia è abbastanza comune nella popolazione generale con una maggiore incidenza nei ragazzi e nei soggetti che praticano sport, presentandosi anche in percentuale significativa nei soggetti asintomatici. La maggior parte dei soggetti con conflitto femoro-acetabolare (85%) presenta una morfologia mista, cioè caratterizzata dalla compresenza dei sottotipi CAM e PINCER. 
In sintesi, il FAI (FemoroAcetabular Impingement) è una causa comune di dolore all'anca che può avere inizio durante l’adolescenza e proseguire fino all'età adulta, portando a possibili lesioni del labbro e della cartilagine e a diverse conseguenze, come artrosi dell’anca, a causa degli anormali contatti delle strutture coinvolte.

Eziologia - Cause

Il conflitto femoro-acetabolare dell’anca è un disturbo multifattoriale, vi sono quindi diverse cause che concorrono allo sviluppo di tale patologia. È stato proposto il possibile coinvolgimento di patologie dell'anca in età pediatrica, attività atletiche ad alto impatto durante la crescita e fattori genetici. Tra questi fattori è possibile distinguere:

• Epifisiolisi
• Morbo di Perthes
• Correzione chirurgica di una displasia dell'anca
• Eventi traumatici come fratture
• Eccessiva partecipazione ad attività sportive ad alto impatto, come calcio, basket e hockey su ghiaccio durante l'adolescenza. Infatti, durante questo particolare periodo di crescita è possibile che le elevate forze di taglio che agiscono a livello dell'articolazione dell'anca, influenzino la normale formazione della testa del femore e dell’acetabolo.

Diagnosi – Sintomi

La presentazione clinica del conflitto femoro-acetabolare può essere variabile ma, solitamente, i soggetti riportano un esordio graduale del dolore all’anca nella porzione anteriore o anterolaterale, che può essere riferito anche all’inguine e, occasionalmente, irradiato lungo la parte anteriore della coscia. In alcuni casi può essere riferito anche dolore al gluteo e alla schiena. Il dolore risulta spesso associato a rigidità dell’articolazione con perdita del range di movimento. I sintomi possono avere origine in modo insidioso o dopo un trauma minore. Nella maggior parte dei casi è unilaterale ma alcuni soggetti riportano bilateralità. I pazienti spesso, per spiegare al meglio la sintomatologia, possono usare il "segno C" e afferrare l'anca interessata con la mano facendo riferimento sia al dolore anteriore che a quello posteriore dell'articolazione. Il dolore può essere riferito come intermittente che aumenta durante movimenti o posizioni che richiedono la flessione e/o la rotazione interna dell’anca. Alcune attività come guidare o uscire da un'auto, indossare scarpe, salire le scale, sedersi per periodi prolungati o accovacciarsi possono provocare la sintomatologia caratteristica. Potrebbero presentarsi anche sintomi meccanici come click, fitta o cedimento dell'anca, indicativi della presenza di un danno intrarticolare significativo, come una lesione al labbro acetabolare o alla cartilagine.
La maggior parte dei pazienti riferisce dolore legato alle attività e quando i sintomi sono gravi, possono segnalare una zoppia o dolore anche a seguito di semplici attività come camminare.
All'esame fisico devono essere valutati diversi aspetti tra cui l’andatura, il range di movimento dell'anca, la forza muscolare degli arti inferiori, confrontando entrambi gli arti per osservare differenze significative. Possono, inoltre, essere utilizzati diversi test al fine di supportare il riconoscimento di tale problematica.

Imaging

Al fine di effettuare una completa valutazione, risulta necessario il ricorso ad alcuni esami strumentali.
Radiografia
In varie proiezioni è utile per indagare la morfologia ossea dell’articolazione dell’anca, al fine di rilevare le anomalie caratteristiche di tale patologia. A causa della prevalenza relativamente elevata dell’impingement dell’anca in pazienti asintomatici, l'uso delle radiografie da sole è inappropriato. Piuttosto, i risultati radiografici dovrebbero essere integrati con la storia clinica e con i risultati dell'esame fisico.
Risonanza magnetica
Può essere utilizzata per consentire il riconoscimento di patologie intrarticolari e lesioni dei tessuti molli (lesioni del labbro).
Tomografia computerizzata tridimensionale
È una modalità di imaging per la valutazione del conflitto femoro-acetabolare. Tale strumento può aiutare ad identificare un’adeguata gestione chirurgica personalizzata.

Trattamento

La gestione del conflitto femoro-acetabolare può essere di varia natura e dipende da numerosi fattori.
Il trattamento conservativo ha l’obiettivo di diminuire il dolore all'anca, migliorare i sintomi e ridurre la disabilità, focalizzandosi sulla modificazione di attività, la flessibilità e il rinforzo muscolare e la gestione del dolore.
Le raccomandazioni APTA (American Physical Therapy Association) comprendono:

• educazione del paziente al fine di evitare le attività che riproducono i sintomi e sviluppare strategie efficaci per gestire al meglio il dolore e gli altri sintomi associati
• terapia manuale per il recupero del range di movimento e per la modulazione del dolore
• esercizio terapeutico e stretching
• training neuromuscolare per migliorare la coordinazione e la stabilità del movimento

Wall. et al. hanno effettuato una revisione sistematica della letteratura degli interventi non chirurgici per l’impingement dell’anca. Gli autori hanno concluso che programmi di fisioterapia basati sull'esercizio, terapia manuale insieme alla terapia analgesica e all'educazione del paziente, possono essere di beneficio ai soggetti con il conflitto all’anca.

Tra i diversi trattamenti conservativi è possibile riscontrare anche l’infiltrazione articolare:

• Infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico: possono consentire ai pazienti di ritardare l’operazione chirurgica e contribuiscono anche alla riduzione del consumo di farmaci antinfiammatori non steroidei orali (FANS). Sono, però, necessari ulteriori studi per stabilire e confermare la reale efficacia di tale intervento.
• Infiltrazioni di cortisone seguite da fisioterapia: possono portare dei benefici, in un’ottica di gestione multimodale.

Le infiltrazioni possono essere utili ai fini diagnostici e potrebbero essere uno strumento valido per predire l’esito dell’intervento chirurgico. Infatti una risposta negativa all’infiltrazione è correlata ad una bassa probabilità di riuscita dell’operazione. Allo stesso tempo, però, una risposta positiva all’iniezione non è un fattore predittivo circa la riuscita dell’intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo è, solitamente, consigliato nelle forme lievi di impingement dell’anca, mentre nei casi più severi o quando la gestione conservativa fallisce, l’indicazione chirurgica risulta essere l’approccio più opportuno. In ogni caso quest’ultimo è indicato nei casi in cui vi è un’evidenza radiografica di artrosi minima o assente.

Il trattamento chirurgico del conflitto femoro-acetabolare è finalizzato alla correzione delle anomalie anatomiche che causano la meccanica patologica dell'articolazione dell'anca e alla riparazione di eventuali danni ai tessuti molli associati. L'obiettivo della correzione chirurgica è limitare la degenerazione dell'articolazione e prevenire l’artrosi dell'anca. Il successo del trattamento chirurgico dipende, in gran parte, dalla quantità di danni articolari preesistenti.
Il razionale è che rimodellando l'anca e riparando la cartilagine e il danno del labbro, si eviterà il conflitto e si allevieranno i sintomi. Le lesioni intra-articolari, come danni del labbro e cartilaginei, possono essere asportate, riparate o ricostruite.
Un'alta percentuale di pazienti ritorna alle attività sportive dopo artroscopia per impingement d'anca, con un basso tasso di complicazioni e reintervento.
Mentre in passato la sindrome da impingement femoro-acetabolare veniva trattata attraverso la chirurgia a cielo aperto oggi, grazie ai progressi della tecnologia e soprattutto delle tecniche chirurgiche, è sempre più utilizzata l’artroscopia: più sicura, mini-invasiva e con tempi di recupero più brevi rispetto alla chirurgia tradizionale.
Un fallimento dell’intervento chirurgico può essere causato da un discreto danno cartilagineo e dall’età avanzata del soggetto.

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