Lesione del Labbro Acetabolare: Cause, Sintomi e Trattamento

La lesione del labbro acetabolare è una patologia che colpisce l’anca causando dolore e limitazione soprattutto nei soggetti giovani e negli atleti. Tali lesioni sono state descritte per la prima volta da Paterson nel 1957, a seguito dell’osservazione di lussazioni dell'anca dovute ad un trauma, con una conseguente lacerazione del labbro. Nel 1977, Altenberg ha documentato il primo rapporto di lacerazione non traumatica del labbro acetabolare mentre, nel 1986 Suzuki descrisse tale lesione artroscopicamente per la prima volta.

Le rotture del labbro acetabolare causano dolore significativo all’anca o all’inguine con conseguente funzionalità ridotta in molte attività quotidiane, sportive e/o lavorative e può quindi compromettere la qualità della vita del paziente. Queste possono essere causate da numerosi fattori come ad esempio un trauma, condizioni congenite (ad esempio displasia dell’anca) o lassità capsulare. In molti casi però la condizione viene definita idiopatica in quando non è possibile identificare una specifica causa sottostante. Il trattamento può essere di tipo conservativo, cioè attraverso la fisioterapia, il riposo relativo, l’utilizzo di impacchi di ghiaccio o le infiltrazioni di cortisone oppure di tipo chirurgico in cui viene riparato, rimosso o ricostruito il labbro lesionato.

Anatomia

L’articolazione dell’anca è formata da due superfici ossee: la testa del femore e l’acetabolo. Nel bordo osseo dell’acetabolo si trova un anello di tessuto fibrocartilagineo: il labbro acetabolare. Lo spessore di questo può variare tra i diversi soggetti ma solitamente è tra i 2 e 3 mm ed è più largo e più sottile nella regione anteriore e più spesso nella regione posteriore. Il labbro aumenta la superficie articolare del 22% e il volume acetabolare fino al 33%, contribuendo ad una maggiore stabilità articolare e ad una riduzione dello stress da contatto sulle superfici articolari.
Il labbro acetabolare ha diverse funzioni, tra cui:

• Distribuire la pressione
• Lubrificare l’articolazione
• Garantire la stabilità
• Assorbire gli urti

Senza il labbro, la cartilagine articolare si trova a dover resistere ad un carico notevolmente aumentato e una compromissione in questo sistema potrebbe portare ad un deterioramento precoce dell'articolazione. Infatti, una lesione del labbro può ridurre l'area di contatto, aumentare lo stress e provocare danni articolari.
Uno studio ha valutato un modello di anca in cui non era presente il labbro acetabolare, rilevando che senza questo lo stress da contatto può aumentare fino al 92%. Una lacerazione nel labbro probabilmente destabilizzerebbe anche l'articolazione dell'anca. Questo spiega l’esistenza dell’associazione tra lesioni acetabolari e artrosi precoce.

Epidemiologia

La prevalenza della lesione del labbro acetabolare nei soggetti con dolore all'anca o all'inguine è stata segnalata intorno al 55% in pazienti con un dolore meccanico a eziologia sconosciuta e in circa il 22% negli atleti. Un dato interessante è stato osservato in uno studio di Register e colleghi, i quali hanno riscontrato la presenza di una lesione del labbro acetabolare nel 69% dei soggetti asintomatici (cioè senza alcun sintomo caratteristico) con un’età compresa tra i 15 e i 66 anni. Queste alte percentuali sottolineano l'importanza della storia del paziente e dell'esame fisico nella diagnosi di queste rotture.
Le lesioni del labbro acetabolare sono riscontare più spesso nelle donne rispetto al sesso maschile ed è stata dimostrata una maggiore prevalenza di tale patologia negli atleti che svolgono sport come il calcio, la danza o il tennis.

Eziologia

Nell’origine della lesione del labbro acetabolare non è possibile identificare un’unica causa scatenante. Sono state, infatti, descritte cinque ipotesi eziologiche diverse: traumatica, congenita, degenerativa, presenza di lassità capsulare ed idiopatica.
Le lesioni derivate da un trauma sono facilmente identificabili sulla base della storia del paziente: queste sono spesso una conseguenza di un trauma significativo all'articolazione dell'anca durante gli sport di contatto, come nel rugby, o traumi ad alta energia, come incidenti automobilistici o cadute, oppure scaturiscono da una sublussazione o lussazione della testa del femore. La rottura traumatica del labbro può essere associata, in molti casi, a lesioni della cartilagine della testa del femore e/o lesioni del bordo acetabolare.
Quelle congenite sono caratterizzate dalla presenza di displasia dell’anca, cioè un atipico sviluppo dell’anca che causa una dislocazione della testa del femore dalla cavità acetabolare.
Le lesioni degenerative del labbro possono essere individuate tramite radiografie e spesso sono associate ad altri cambiamenti dell'articolazione.
La lassità capsulare potrebbe essere una delle cause coinvolte in quanto crea ipermobilità dell’anca determinando una possibile instabilità e di conseguenza la probabile rottura del labbro acetabolare.
Nei casi in cui non può essere identificata una causa specifica tra quelle elencate precedentemente, la lesione viene definita idiopatica, cioè il meccanismo che determina la rottura è sconosciuto.
Spesso questa patologia è associata ad altre condizioni come epifisiolisi, morbo di Perthes, principali anomalie strutturali dell'anca come l’impingement o conflitto femoro-acetabolare.
Per quanto riguarda nello specifico le attività sportive che comportano movimenti ripetitivi di torsione e di rotazione tipicamente eseguiti da alcuni atleti (come nel calcio, nell'hockey, nel golf, nella danza e nella corsa) in una posizione con anca flessa (piegata), molto probabilmente questi creano microtraumi ripetuti, con conseguente alterazione meccanica dell'articolazione determinando la lesione.

Caratteristiche e Sintomi

Una lesione del labbro acetabolare può causare numerosi sintomi nel paziente, i quali vengono riferiti durante l’esame clinico e che, nella maggior parte dei casi, hanno un esordio insidioso. Raramente, infatti, il soggetto riporta una evento traumatico specifico.
La caratteristica principale è il dolore sordo all’anca e all’inguine che può irradiarsi anteriormente alla coscia: è intermittente, con episodi di dolore acuto e peggiora con attività come camminare o rimanere per diverso tempo in posizione eretta o seduta. Meno frequentemente tale dolore può interessare la regione laterale o la zona in profondità nei glutei. Solitamente però quest’ultimo tipo di dolore non è mai riferito isolatamente. Nelle donne potrebbe essere presente anche un concomitante dolore al pavimento pelvico. Inoltre, diversi dati hanno suggerito che il dolore all’anca o all’inguine derivi probabilmente da una lacerazione alla parte anteriore del labbro, mentre il dolore al gluteo è più probabilmente dovuto ad una lacerazione posteriore. Il paziente può riferire inoltre limitazione nei movimenti dell’anca soprattutto durante la flessione, la rotazione interna e l’adduzione e diversi sintomi meccanici tra cui clic, blocco o cedimento dell’articolazione. Raramente alcuni soggetti potrebbero anche riportare dolore notturno. Possono essere presenti limitazioni funzionali come zoppicare o ad esempio aver bisogno di un appoggio per salire le scale.
Un segno clinico caratteristico della lesione del labbro acetabolare è il cosiddetto “segno C” in cui il paziente mima una lettera C con il pollice e l’indice posizionando la mano sull’anca quando viene chiesto di spiegare la localizzazione del dolore.
Inoltre, sarebbe opportuno che durante la raccolta dell’anamnesi venga indagata anche la storia di malattia infantile del soggetto in quanto alcune patologie come displasia, il morbo di Perthes e l'epifisiolisi, sono note cause di lesioni del labbro acetabolare e coxartrosi.
È necessario specificare che le lesioni del labbo acetabolare spesso non vengono diagnosticate per un lungo periodo di tempo e i pazienti vengono visitati da diversi professionisti prima di ottenere una diagnosi definitiva. Diversi studi hanno dimostrato che trascorrono in media 2 anni prima che venga effettuata una diagnosi esatta. 

Diagnosi differenziale

Durante la valutazione il professionista deve porre molta attenzione ad altre condizioni che possono mimare segni e sintomi di una lacerazione del labbro. Tra queste è possibile indicare:

• Pubalgia
• Artrite infiammatoria
• Artrosi dell'anca
• Conflitto femoro acetabolare dell’anca
• Borsite
• Frattura dell'acetabolo
• Necrosi avascolare della testa del femore
• Frattura del femore
• Frattura del bacino
• Trigger point
• Tumore
• Ernia inguinale o femorale

Imaging

Solitamente il primo esame strumentale che viene svolto quando si presenta un paziente con dolore all’anca è la radiografia. Queste sono utili per osservare la presenza di patologie come artrosi avanzata, tumore o impingement. Le radiografie, però, non riescono ad identificare una lesione del labbro acetabolare: generalmente la radiografia di un paziente con lesione del labbro può risultare normale. Anche la TC, che permette un indagine più approfondita, non aiuta il clinico nella diagnosi di tale patologia.
Allo stesso modo la risonanza magnetica, che permette una visualizzazione dei tessuti molli, non è sensibile e specifica come la risonanza magnetica con mezzo di contrasto che viene, invece, comunemente eseguita in quanto è proprio il mezzo di contrasto utilizzato che permette di individuare la lesione del labbro.
Tuttavia, l'osservazione diretta del labbro mediante artroscopia, anche se invasiva, continua a essere il gold standard per la diagnosi di tale patologia.

Trattamento

Il trattamento delle lesioni del labbro acetabolare generalmente ha inizio con un trattamento non chirurgico, se la condizione non è identificata come estremamente invalidante. La gestione conservativa, che ha l’obiettivo di ridurre il dolore associato e recuperare la normale funzionalità dell’articolazione dell’anca, include:

• Riposo relativo attraverso le limitazioni delle attività e, in alcuni casi, anche del carico sull’arto interessato
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
• Impacchi di ghiaccio
• Infiltrazioni di cortisone che potrebbero aiutare a ridurre il forte dolore presente nella fase acuta, ma potrebbero anche causare un danno alla cartilagine

Queste modalità possono essere combinate con un percorso di fisioterapia della durata di circa tre mesi al fine di gestire e ridurre il dolore, aiutare il paziente a recuperare il completo movimento e tornare, così, a svolgere tutte le normali attività quotidiane, migliorare l’articolarità attraverso l’utilizzo di tecniche di terapia manuale (manipolazioni, mobilizzazioni), tecniche miofasciali per lavorare sui muscoli e sulla fascia ed esercizio terapeutico al fine di rinforzare la muscolatura dell’anca e dell’arto inferiore.

Qui è possibile trovare alcuni consigli utili:

→ Evitare di sedersi su sedie troppo basse
→ Evitare di assumere posizioni sedute con le gambe incrociate
→ Evitare di sedersi sul bordo della sedia
→ Sedersi facendo pressione sulla tuberosità ischiatica con possibile ausilio di un cuscino
→ Per i pazienti in sovrappeso è consigliata una riduzione del peso 

Quando le tecniche conservative falliscono e i sintomi del paziente non migliorano o quando le limitazioni delle attività sono ancora invalidanti, potrà essere indicato un intervento chirurgico. Questo ha l’obiettivo di ridurre il dolore, riparare la lesione del labbro e affrontare le altre possibili anomalie intra-articolari: in altre parole, riportare i pazienti allo svolgimento delle normali attività quotidiane, lavorative e sportive.
In precedenza, si riteneva che il labbro acetabolare avesse poca importanza funzionale e che il trattamento più opportuno in caso di lesione fosse l’asportazione (debridement). Nel corso degli anni però tale visione si è modificata grazie a prove a sostegno del fondamentale ruolo e delle molteplici funzioni del labbro nella prevenzione dell'artrosi, nel miglioramento della stabilità dell'articolazione dell'anca e nella partecipazione alla nocicezione e alla propriocezione. Infatti, l’attuale trattamento chirurgico consiste principalmente in un intervento di artroscopia per la riparazione del labbro o, nei casi in cui non fosse possibile, per l’asportazione del tessuto danneggiato. Quando vi è una lesione del labbro abbastanza significativa tale per cui i precedenti approcci non risultassero indicati, il chirurgo potrebbe decidere di effettuare una ricostruzione del labbro acetabolare attraverso il prelievo di un tessuto da un sito diverso, come ad esempio la bandelletta ileotibiale.
In generale, l’obiettivo principale è quello di cercare di conservare il labbro, al fine di mantenere le sue caratteristiche e funzionalità. In ogni caso sarà il chirurgo ortopedico a decidere il tipo di operazione più indicata da effettuare sulla base di numerose caratteristiche sia della lesione che del paziente stesso.
In seguito all’intervento chirurgico sarà necessario un percorso di riabilitazione per il recupero della funzionalità dell’anca al fine di tornare a svolgere al meglio e nel più breve tempo possibile le attività quotidiane e sportive. Questo ha una durata variabile, generalmente di tre mesi ma potrebbe essere necessario anche un periodo di tempo superiore.
Si inizierà con esercizi di mobilizzazione passivi e attivi assistiti di movimento dell'anca, rispettando la soglia di dolore del paziente. In base al tipo di operazione subita, l’ortopedico deciderà se sarà possibile procedere con un carico graduale sull’arto interessato (solitamente quando è stato sottoposto a rimozione del labbro) o se è necessario attendere ancora (di solito quando ha subito un intervento di riparazione).
Gradualmente il fisioterapista aiuta il paziente a recuperare tutti i movimenti, a migliorare l’elasticità muscolare e, nel corso delle diverse settimane, a rinforzare la muscolatura, iniziando da esercizi più semplici e procedendo poi con quelli più intensi, complessi e funzionali. Sempre all’interno del programma riabilitativo verranno introdotti esercizi propriocettivi e di controllo neuromuscolare.

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