Distorsione della Caviglia

La distorsione della caviglia è una patologia molto comune ed è osservata soprattutto nei soggetti che praticano sport. È causata sempre da un trauma e quella maggiormente riscontrata è la distorsione laterale seguita da quella mediale. I sintomi riferiti dai pazienti sono dolore alla caviglia, limitazione dei movimenti e quindi di tutte le attività, gonfiore ecc. Il trattamento è di tipo conservativo attraverso la fisioterapia e, soprattutto, l’esercizio terapeutico. Non seguire un percorso terapeutico in presenza di tale condizione è estremamente grave in quanto, anche se i sintomi si riducono nel giro di alcune settimane, una mancata riabilitazione predispone ad un aumentato rischio di recidive e ad una possibile instabilità dell’articolazione, con conseguenze negative a lungo termine.

Anatomia

L'articolazione della caviglia è formata da un complesso di 3 articolazioni differenti:

• L'articolazione tibiotarsica: è data dall’unione tra la tibia, il perone e l'astragalo.
• L'articolazione sottoastragalica: è costituita dall'aspetto inferiore dell'astragalo e l'aspetto superiore del calcagno.
• La sindesmosi tibioperoneale: è composta dal lato mediale dell'estremità distale del perone e il lato laterale dell'estremità distale della tibia.

Queste 3 articolazioni lavorano in sinergia per consentire un movimento coordinato della parte posteriore del piede, in particolare permette un movimento sul piano sagittale (flessione dorsale e flessione plantare), un movimento sul piano frontale (inversione ed eversione) ed un movimento sul piano trasversale (rotazione interna ed esterna). Questi movimenti non si verificano isolatamente nei singoli piani ma come un’unità durante le diverse attività.

La stabilità dinamica della caviglia è garantita da tre fattori:

1. I legamenti
2. La congruità delle superfici articolari
3. Le unità muscolo-tendinee

Nella parte laterale della caviglia vi sono tre legamenti: il peroneo-astragalico anteriore, il peroneo-astragalico posteriore e il peroneo-calcaneare. Nella parte mediale è presente, invece, solo il legamento deltoideo.
Per quanto riguarda la sindesmosi, questa consente un movimento limitato tra la tibia e il perone, fondamentale per la normale meccanica della caviglia. Questa “articolazione” è stabilizzata dalla membrana interossea e dai legamenti tibio-peroneali inferiori (anteriore e posteriore).
Infine, l’estremità della tibia, il malleolo mediale e il malleolo laterale, formano un arco osseo definito “mortaio” della caviglia.

Epidemiologia

La distorsione della caviglia è un infortunio molto comune nella popolazione generale, con un tasso maggiore tra gli adolescenti e i giovani adulti, il cui picco di incidenza raggiunge 7,2 casi ogni 1.000 persone l’anno per i soggetti di età compresa tra 15 e 19 anni. Questa è riscontrata soprattutto nei soggetti che praticano sport, con un rischio maggiore negli sport indoor come il basket, il tennis, il calcetto, la pallavolo ma è molto frequente anche nella corsa, nel calcio e nel rugby. La prevalenza in queste specifiche attività potrebbe dipendere dalla loro continua richiesta di rapidi cambiamenti di direzione, contatti fisici tra i partecipanti e salti ripetitivi.
Se non trattata adeguatamente, il paziente può subire delle recidive o conseguenze croniche, con dolore, gonfiore e disabilità che perdurano anche per diversi anni.
La maggior parte di tali lesioni sono distorsioni laterali della caviglia in cui è coinvolto principalmente il legamento peroneo astragalico anteriore, mentre la restante parte è rappresentata da distorsioni mediali (con coinvolgimento del legamento deltoideo) e distorsioni della sindesmosi tibioperoneale.

Eziologia

La causa della distorsione della caviglia è sempre un trauma, derivato ad esempio da attività sportive, lavorative o durante lo svolgimento di azioni della vita quotidiana, come camminare o saltare. A causa di una distorsione è possibile che si verifichi un danno legamentoso, qualora la tensione in uno dei legamenti superi la resistenza alla trazione dei tessuti. La tipologia e i legamenti coinvolti variano sulla base del meccanismo di lesione specifico.
La distorsione della caviglia laterale, quella più comunemente riscontrata, è determinata da un’eccessiva flessione plantare, inversione e rotazione interna del piede (supinazione). Il peroneo astragalico anteriore è il primo legamento che potrebbe subire una lesione seguito, il più delle volte, dal peroneo calcaneare e dal peroneo astragalico posteriore. Una lesione di quest’ultimo è osservata solitamente nelle distorsioni più gravi ed è spesso accompagnata da fratture e/o lussazioni.
La distorsione mediale, invece, è causata da un trauma opposto rispetto alla precedente in quanto si verificano un’eversione del piede e una rotazione esterna (pronazione). Questa tipologia è meno comune rispetto alla laterale poiché il legamento del lato mediale è più forte e robusto.
Infine, la lesione della sindesmosi è data dalla dorsiflessione e dalla rotazione esterna del piede e si verifica soprattutto durante lo svolgimento di sport come calcio o hockey sul ghiaccio. Tale tipologia di distorsione è spesso associata a ulteriori fratture e lesioni dei tessuti molli, che possono portare a una significativa instabilità della caviglia.

Fattori di rischio

Possono essere identificati alcuni fattori di rischio che potrebbero aumentare la possibilità di subire una distorsione della caviglia, se presenti nel soggetto. Alcuni di questi possono ridurre la capacità degli stabilizzatori statici e dinamici della caviglia (legamenti e tendini) di reagire alle “perturbazioni” e rendere quindi più probabile una distorsione. Tra i principali troviamo:

• Precedente distorsione alla caviglia
• Limitazione della dorsiflessione della caviglia
• Deficit propriocettivo e dell’equilibrio
• Debolezza muscolare
• Mancato utilizzo di supporti alla caviglia dopo la prima distorsione
• Mancata fisioterapia o assenza di adeguati trattamenti 

Classificazione

La distorsione della caviglia può essere classificata prendendo in considerazione la gravità complessiva della situazione. Possiamo distinguere tre gradi principali: 

• Grado I: la distorsione è lieve e vi è solo un semplice allungamento dei legamenti interessati. Non sono presenti strappi, né instabilità, né perdita di funzionalità o movimento.
• Grado II: è una distorsione moderata in cui vi è una rottura parziale del complesso legamentoso con instabilità articolare da lieve a moderata. Sono presenti gonfiore ed ecchimosi con lieve perdita di movimento e dolore durante il carico e la deambulazione.
• Grado III: È una distorsione grave in cui è possibile osservare la rottura completa del complesso legamentoso e instabilità dell’articolazione. Sono presenti gonfiore significativo, ecchimosi e dolore con perdita della funzionalità, del movimento e incapacità a caricare sull’arto interessato.

Caratteristiche e Sintomi

La distorsione della caviglia, a prescindere dalla sua localizzazione, presenta segni e sintomi caratteristici che sono riferiti dai pazienti o osservati durante la valutazione iniziale. I principali sono: 

• Trauma
• Dolore alla caviglia, sia durante i movimenti (come camminare, saltare) che alla palpazione
• Limitazione dei movimenti
• Difficoltà a caricare il peso del corpo sull’arto coinvolto e quindi difficoltà a camminare in modo corretto
• Gonfiore
• Ecchimosi/livido
• Possibile instabilità 

Purtroppo, sempre più di frequente, i pazienti con distorsione della caviglia non intraprendono alcun tipo di riabilitazione data la risoluzione spontanea della condizione nell’arco di qualche settimana (solitamente tra 2-6 e 12 settimane) e, molto spesso, questa non viene prescritta nemmeno dagli specialisti del settore. Un trattamento adeguato, invece, è estremamente necessario per evitare distorsioni ricorrenti e, soprattutto, instabilità cronica.
Una buona percentuale di pazienti che hanno subito una distorsione e non hanno intrapreso alcun tipo di terapia, lamentano sintomi persistenti come ulteriori episodi, dolore alla caviglia, rigidità, ridotta forza muscolare, perdita di equilibrio e/o deficit propriocettivi con ovvie ripercussioni sulla qualità di vita generale, in quanto viene limita la partecipazione a numerose attività e vengono sperimentati continuamente sintomi importanti. Inoltre, le continue distorsioni e lo sviluppo dell’instabilità cronica portano, nel tempo, a lesioni della cartilagine, dei legamenti, delle strutture della caviglia con conseguente possibile sviluppo di un’artrosi precoce.
Infatti, un danno legamentoso dà origine a numerosi cambiamenti biomeccanici e neurali con alterazioni della cinematica, del controllo neuromuscolare e delle prestazioni funzionali che predispongono il paziente al rischio di nuove lesioni. Così, ogni nuova lesione rende l’articolazione particolarmente vulnerabile a lesioni successive.
Intraprendere un trattamento adeguato e più precocemente possibile ridurrà drasticamente le possibilità di recidive, di mantenimento dei sintomi e il rischio di instabilità.

Diagnosi differenziale

Durante la prima visita è necessario escludere altre patologie che condividono alcuni sintomi con la distorsione della caviglia. Riconoscerle permette di giungere rapidamente ad una corretta diagnosi e intraprendere un precoce trattamento di riabilitazione. Tra le condizioni principali individuiamo:

• Frattura dell’astragalo
• Frattura del calcagno
• Fascite plantare
• Tendinopatia achillea
• Frattura del malleolo
• Frattura della tibia
• Frattura del perone

Imaging

La diagnosi di distorsione della caviglia è essenzialmente clinica e si basa sulla raccolta delle informazioni riferite dal paziente (come i sintomi e il trauma) e sulla valutazione obiettiva svolta dal medico. Potrebbero essere indicati degli esami strumentali per confermare l’ipotesi diagnostica, escludere altre condizioni o approfondire l’osservazione nei casi dubbi e poco chiari. Quelli maggiormente utilizzati sono:

• Radiografia: aiuta a rilevare l’eventuale presenza di una frattura associata come frattura del malleolo, frattura dell’astragalo, ecc.
• Ecografia: utilizzata per valutare lo stato dei legamenti ed eventuali lesioni associate.
• Risonanza magnetica: utile per indagare lo stato dei tessuti molli (muscoli, legamenti, tendini e cartilagine). In generale, però, questa è indicata nei casi di sintomi persistenti, instabilità cronica di caviglia, per escludere lesioni osteocondrali o lesioni ossee non identificate attraverso la radiografia. 

Trattamento

Il trattamento indicato per la distorsione della caviglia è di tipo conservativo (non chirurgico) il quale ha lo scopo di ridurre la sintomatologia (in particolare il dolore e il gonfiore), ripristinare la mobilità, la forza, la funzionalità e la stabilità dell’articolazione e prevenire le recidive.
La gestione conservativa si basa su un protocollo definito con l’acronimo “POLICE” (Protection, Optimal Load, Ice, Compression, Elevation) che si compie attraverso:

• Protezione dell’articolazione da ulteriori lesioni attraverso l’utilizzo di un tutore, utile per limitare lo stress da inversione ed eversione sulla caviglia coinvolta.
• Optimal Load, cioè l’introduzione graduale dei carichi sull’arto interessato invece del riposo assoluto, come veniva suggerito negli anni passati.
• Ghiaccio utilizzato sulla caviglia per circa 10-15 minuti, diverse volte al giorno.
• Compressione, ottenuta attraverso una fasciatura.
• Elevazione dell’arto coinvolto per stimolare il ritorno venoso e ridurre il gonfiore.

Questo è associato all’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), se prescritti dal proprio medico di riferimento per la gestione del dolore soprattutto nelle primissime fasi e da un precoce percorso di riabilitazione. In questo contesto, la fisioterapia risulta di fondamentale importanza per la gestione dei sintomi associati, per il ripristino della normale funzionalità e forza della caviglia, giocando un ruolo fondamentale nella prevenzione di future distorsioni o di una possibile instabilità dell’articolazione. Attraverso tecniche di terapia manuale (come mobilizzazioni specifiche e tecniche miofasciali rivolte alla muscolatura) il fisioterapista aiuta il paziente a recuperare l’articolarità e quindi tutti i movimenti precedentemente compromessi, l’elasticità e la normale lunghezza muscolare e permette un miglioramento del dolore e del gonfiore riscontrati. Indispensabile in questo percorso è l’utilizzo dell’esercizio terapeutico, che permette al paziente di introdurre carichi progressivi sull’arto interessato per recuperare la forza muscolare, l’equilibrio e lavorare sulla propriocezione e la coordinazione. Il rinforzo muscolare e il ripristino della normale funzionalità sono fondamentali per garantire stabilità alla caviglia ed evitare altre future distorsioni. Gli esercizi sono svolti inizialmente sotto la stretta supervisione di un fisioterapista esperto, per proseguire poi in autonomia seguendo uno specifico piano di recupero personalizzato in base alle caratteristiche ed esigenze del paziente.

Ritorno allo sport

Un discorso a parte va fatto per il rientro alle attività sportive dei soggetti che hanno subito una distorsione della caviglia. Sono moltissimi, purtroppo, i casi in cui l’atleta torna alle normali attività sportive appena sparisce il dolore e diminuisce il gonfiore alla caviglia, senza minimamente prendere in considerazione l’avvenuta guarigione dei legamenti: la mancanza di un’adeguata riabilitazione, infatti, espone il paziente al rischio di nuove lesioni, con aggravamento della situazione. Quindi, i soggetti che tornano precocemente allo sport prima della completa guarigione dei legamenti o prima del completo recupero neuromuscolare e propriocettivo, potrebbero andare incontro ad una lassità meccanica e ad una lassità funzionale della caviglia con conseguente sviluppo di instabilità cronica.
Inoltre, l’atleta dovrà svolgere uno specifico percorso di esercizi progettati sulle specifiche richieste dello sport praticato, oltre alla normale riabilitazione sopra illustrata.

MESSAGGIO

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