Epitrocleite: Cause, Sintomi e Trattamento

L’epitrocleite o epicondilite mediale, chiamata anche "gomito del golfista", fu descritta per la prima volta da Henry J. Morris nel 1882 ed è una delle patologie che coinvolge il gomito più comune tra gli adulti. Questa è caratterizzata da alterazioni patologiche dei tendini flessori che originano nell'epicondilo mediale dell’omero al contrario dell’epicondilite laterale, o “gomito del tennista”, in cui sono interessati i tendini estensori. I tendini coinvolti possono essere: palmare lungo, flessore superficiale delle dita, flessore ulnare del carpo, flessore radiale del carpo e il pronatore rotondo. Questi ultimi due generalmente risultano essere i più coinvolti in tale patologia. Una diagnosi accurata dipende da una completa comprensione dei fattori anatomici, epidemiologici e patofisiologici che distinguono l’epitrocleite da altre condizioni del gomito. I sintomi spesso possono essere molto invalidanti per il paziente soprattutto durante l’attività sportiva e lavorativa e richiede interventi tempestivi e specifici.

Epidemiologia

L’epitrocleite è stata identificata in pazienti di età compresa tra i 12 e gli 80 anni, ma si verifica maggiormente nei soggetti tra i 40 e i 60 anni, colpendo in egual misura sia gli uomini che le donne. Nonostante una prevalenza complessiva dell'1%, l'epicondilite mediale può colpire dal 3,8% all'8,2% dei pazienti in ambito lavorativo. Tali dati sono però in aumento a causa del continuo incremento di attività fisiche ad alta intensità in cui vi è un elevato utilizzo dell’arto superiore e a causa dell’invecchiamento della popolazione. Inoltre, il coinvolgimento della parte mediale può essere riscontrato in una percentuale compresa tra il 10% e il 20% di tutti i pazienti con una diagnosi di epicondilite, quindi inferiore rispetto ai soggetti che presentano diagnosi di epicondilite laterale. Nel 75% dei casi è coinvolto l’arto dominante.
Tale patologia, si verifica frequentemente nei lanciatori di baseball, a causa del particolare gesto atletico richiesto con intense forze in valgo sul gomito, ma è riscontrato anche in altri sport come golf, tennis, bowling, tiro con l’arco, scherma, sollevamento pesi e lancio del giavellotto. Questo disturbo, tuttavia, non è solo di origine sportiva, perché è anche associato a determinati tipi di lavori come muratore, idraulico e macellaio, che richiedono movimenti ripetuti di avambraccio, polso e mano.

Eziologia

La maggior parte della letteratura sull’epitrocleite suggerisce che la causa primaria alla base del disturbo sia uno stress ripetuto o un uso eccessivo della muscolatura che permette movimenti di flessione del polso e pronazione dell’avambraccio.
L'esame istopatologico ha rivelato un processo graduale di cambiamento del tendine patologico: nelle prime fasi dell’epitrocleite è possibile riscontrare un'infiammazione peritendinea mentre, nelle fasi successive, a causa dell’eccessivo stress ripetuto sul tendine, ci sarà una degenerazione di quest’ultimo, con o senza calcificazione. Quindi, nonostante il nome, l'epicondilite mediale è un processo infiammatorio solo nella fase precoce della malattia. Piuttosto, i segni distintivi di questa patologia sono i processi cellulari degenerativi e la guarigione disorganizzata. Per queste ragioni il termine tendinosi è considerato più appropriato per questa entità clinica.
I cambiamenti degenerativi nella regione muscolo-tendinea dell’epicondilo mediale, si osservano principalmente nei tendini dei muscoli pronatore rotondo e flessore radiale del carpo, sebbene si possano verificare anche nei tendini del palmare lungo, del flessore superficiale delle dita e del flessore ulnare del carpo. Sebbene l'uso ripetuto ed eccessivo sia stato identificato come l'eziologia primaria, anche un singolo evento traumatico, come ad esempio un colpo diretto o una contrazione eccentrica improvvisa ed estrema, può portare alla genesi dell’epitrocleite. 

Fattori di rischio

È possibile individuare alcuni fattori che, se presenti, potrebbero aumentare la probabilità di sviluppare l’epitrocleite. Tra questi troviamo:

• Overuse (eccessivo utilizzo del tendine)
• Lavori che comportano una presa ripetitiva e vigorosa, lo spostamento manuale ripetuto di carichi di 20 kg o l'esposizione a forze vibratorie costanti al gomito
• Presenza di altre tendinopatie
• Età 
• Obesità 

Caratteristiche e Sintomi 

Una storia approfondita e un esame fisico sono fondamentali per determinare la probabilità di epitrocleite. I pazienti tipicamente presentano dolore persistente nella zona mediale del gomito che è spesso localizzato nell'epicondilo mediale, con possibile irradiazione nell'avambraccio. Il dolore al gomito è esacerbato durante le normali attività che coinvolgono l’utilizzo dell’arto superiore interessato ed è particolarmente intenso durante la pratica sportiva. Tale dolore, comunemente, è caratterizzato da un’insorgenza insidiosa e persiste nonostante il riposo, ma in alcuni casi è possibile che il paziente riferisca un trauma acuto al gomito con conseguente avulsione del tendine.
La flessione del polso e la pronazione dell'avambraccio resistite o l'impugnatura forzata possono aggravare il dolore al gomito e possono essere indebolite rispetto a quelle dell’arto controlaterale.
La diagnosi di epitrocleite è essenzialmente clinica. L'esame fisico del gomito comprende l'ispezione, la palpazione, la valutazione del range di movimento e della stabilità legamentosa e i test di resistenza del gomito e del polso. Durante l’esame obiettivo, soprattutto nelle prime fasi della patologia, la maggior parte dei pazienti presenta un normale range di movimento passivo e attivo del gomito e del polso ma, non di rado, è possibile che il soggetto riferisca rigidità del gomito interessato con limitazione del movimento, in particolare si potrebbe osservare una contrattura in flessione nelle fasi avanzate della patologia.
È possibile riscontrare dolore alla palpazione dell’epicondilo mediale e del tendine dei flessori e, in alcuni casi, è possibile osservare gonfiore dei tessuti molli e calore nella zona interessata, mentre lo stato neurovascolare periferico è tipicamente intatto anche se a volte può essere associata una neuropatia ulnare.
Per quanto riguarda le recidive, la letteratura disponibile suggerisce che dal 5% al 15% dei pazienti soffre di sintomi ricorrenti, ma la maggior parte di queste ricadute è dovuta ad una riabilitazione incompleta o alla sospensione prematura delle misure preventive suggerite dal fisioterapista.
Infine, è necessario specificare che la gravità del dolore può variare da paziente a paziente, con alcuni soggetti che presentano sintomi molto lievi e altri che manifestano sintomi particolarmente invalidanti.

Diagnosi differenziale

È di fondamentale importanza distinguere l’epitrocleite da altre condizioni che possono colpire il gomito. Questo risulta utile soprattutto ai fini della scelta del trattamento più adeguato da utilizzare. Tra le diverse patologie da escludere vi sono:

ο Instabilità legamentosa
ο Epicondilite laterale
ο Intrappolamento del nervo ulnare
ο Neurite ulnare
ο Osteocondrite dissecante
ο Artrite
ο Radicolopatia cervicale

Imaging

L’epitrocleite, come detto in precedenza, è una diagnosi essenzialmente clinica ma, in alcuni casi, vengono utilizzati esami strumentali a diversi scopi:

• Ecografia -> utilizzata per indagare la presenza di tendinosi del tendine flessore e di alterazioni patologiche. Tuttavia, l'accuratezza diagnostica dell'ecografia è fortemente dipendente dall'operatore e può essere meno efficace se il medico non ha un’adeguata preparazione in tale ambito;
• Radiografia -> è raccomandata se il paziente presenta un dolore a seguito di un trauma e non dovuto ad un uso eccessivo, tipico dell’epitrocleite: infatti la maggior parte delle radiografie mostra risultati normali e può evidenziare la presenza di calcificazione del tendine flessore o del legamento collaterale ulnare fino al 25% dei casi;
• Risonanza magnetica -> è efficace per la rilevazione di alterazioni patologiche del tendine, come ad esempio la rottura e di altre patologie del gomito (lesioni legamentose o lesioni osteocondrali). Questo tipo di imaging è tipicamente utilizzato quando si sospettano altre patologie o il quadro clinico non è chiaro per quanto riguarda la fonte del dolore al gomito.

Trattamento

Per la gestione dell’epitrocleite possono essere utilizzate diverse modalità di trattamento, sia conservativo che chirurgico. In ogni caso, gli obiettivi sono gli stessi:

→ alleviare la sintomatologia

→ riabilitare il tendine patologico 

→ prevenire future recidive

Come per altre tendinopatie, il trattamento conservativo risulta la prima opzione di intervento, mentre le procedure chirurgiche sono tipicamente indicate per i pazienti con sintomi molto invalidanti o ricorrenti, quando la gestione conservativa non ha apportato benefici.
Per quanto riguarda il trattamento conservativo, l'obiettivo iniziale è il sollievo dal dolore al gomito. Al paziente verrà indicato un riposo relativo soprattutto nelle prime fasi e l’astensione da attività che provocano o esacerbano i sintomi, in particolare quelle che richiedono una flessione ripetitiva del polso, la pronazione dell'avambraccio e lo stress in valgo sul gomito. Gli atleti con una concomitante lesione del legamento collaterale ulnare, devono astenersi dall’attività sportiva per un periodo da 6 a 12 settimane, con particolare attenzione ad evitare lo stress in valgo durante le prime 6 settimane di trattamento.

√ L'immobilizzazione o l'inattività completa non sono raccomandate in quanto potrebbe verificarsi un’atrofia muscolare, che può ostacolare gli sforzi della riabilitazione.

√ Nelle fasi di dolore acuto associato a possibile gonfiore può essere utilizzato del ghiaccio anche più volte al giorno per 15-20 minuti, che fornisce sia effetti analgesici che vasocostrittori. Anche i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) possono fornire un sollievo dal dolore e possono essere usati regolarmente per 1-2 settimane. Questi farmaci potrebbero essere efficaci nel ridurre il dolore associato alla tendinopatia. In questo caso è sempre necessario consultare il proprio medico.

√ La Fisioterapia è un aspetto centrale nel recupero dell’epitrocleite: sono numerose, infatti, le tecniche di Terapia Manuale Ortopedica che risultano utili nel ridurre il dolore nel breve termine le quali, in associazione all’esercizio terapeutico, migliorano le condizioni cliniche anche nel lungo termine.
In ogni fase della riabilitazione viene richiesto al paziente di eseguire esercizi mirati con ripetizione e velocità sempre crescenti. Vengono utilizzati inizialmente esercizi isometrici poi concentrici con aumento graduale di peso e ripetizioni ed infine, viene implementato il rafforzamento eccentrico e pliometrico.
Attualmente non esistono linee guida specifiche per quanto riguarda il ritorno allo sport, sebbene alcuni autori abbiano suggerito un rientro progressivo all’attività sportiva una volta che il paziente può tollerare le ripetizioni di esercizi di resistenza concentrici ed eccentrici con adeguata velocità.

√ Un’altra opzione da associare alla Fisioterapia per la gestione dell’epitrocleite è l’utilizzo delle onde d’urto, che possono essere utili per alleviare il dolore al gomito coinvolto.

√ Anche le infiltrazioni di corticosteroidi potrebbero essere utili ma solo nel breve termine, in quanto il dolore si ripresenterà con la stessa intensità. Infatti, in diversi studi, è stata evidenziata una significativa diminuzione del dolore nelle 6 settimane dopo l'iniezione, ma nessun miglioramento a 3 mesi e 1 anno, con un ritorno al dolore iniziale. Inoltre, sono state individuate numerose complicanze iatrogene a seguito dell’infiltrazione come: atrofia e/o indebolimento dei tendini, lesione dei nervi, depigmentazione locale specialmente in pazienti con pelle più scura. Risulta, quindi, controindicata tale pratica di trattamento per questa patologia.

Intervento chirurgico e riabilitazione post-operatoria

L’intervento chirurgico per l’epitrocleite è tipicamente indicato per quei pazienti che presentano una rottura del tendine visibile alla risonanza magnetica o ai soggetti con sintomi persistenti, nonostante un intensivo trattamento conservativo della durata di 6-12 mesi. 

Dopo la rimozione dei punti di sutura, a seguito dell’operazione chirurgica, è possibile iniziare la Fisioterapia con esercizi delicati passivi e attivi di mano, polso e gomito. L’esercizio isometrico viene effettuato a 3-4 settimane dopo l'intervento, con esercizi più impegnativi e resistenti come la flessione del polso e la pronazione dell'avambraccio, a partire da 6 settimane. Seguirà poi un programma di rinforzo progressivo. Generalmente, un paziente tornerà alle proprie attività circa 3-6 mesi dopo l'intervento. In ogni caso la gestione post-operatoria dovrà tenere in considerazione il parere del chirurgo.
Diversi studi hanno riportato risultati positivi dopo un follow-up medio di 6 anni; generalmente i pazienti non presentano sintomi persistenti dopo la chirurgia e la maggior parte degli atleti torna al precedente livello di sport. Alcuni soggetti, circa il 14%, ha riferito una perdita di forza o limitazioni durante il sollevamento di carichi pesanti, ma questi non sembrano interferire con le attività funzionali.
Il trattamento chirurgico, quindi, sembra generalmente portare ad un sollievo dal dolore e ad un'alta soddisfazione del paziente.

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