Sindrome del Tunnel Cubitale: Cause, Sintomi e Trattamento

La sindrome del tunnel cubitale è una neuropatia da compressione del nervo ulnare al gomito ed è una delle più comuni tra tutte le neuropatie da intrappolamento che coinvolgono l’arto superiore, seconda solo alla sindrome del tunnel carpale. Tale patologia è un disturbo cronico associato a dolore, intorpidimento e debolezza della mano ed è causata dall'intrappolamento del nervo ulnare a livello del gomito mentre passa dietro l'epicondilo mediale dell'omero. Gli individui colpiti hanno spesso importanti limitazioni nello svolgimento delle attività quotidiane e lavorative, a causa della compromissione più o meno grave della destrezza e, se tale patologia non viene trattata, può verificarsi una disabilità permanente della mano. Questa condizione può dipendere da diverse cause come una compressione del nervo ulnare, cambiamenti dinamici all'interno del tunnel cubitale durante l'attività sportiva ripetitiva, lesioni che occupano spazio nel tunnel come tumori o cisti, processi infiammatori o condizioni post-traumatiche come ematoma o cicatrici (che causano pressione sul nervo), alterazioni ormonali e malattie sistemiche, come gravidanza, diabete mellito e ipotiroidismo. Il termine "Sindrome del tunnel cubitale" è stato introdotto da Feindel e Stratford nel 1958 per la sua somiglianza con la sindrome del tunnel carpale. Viene anche definita “gomito del cellulare” in quanto può essere dovuta a microtraumi ripetitivi e conseguente microcompressione del nervo ulnare al gomito (dovuti ad esempio dalla posizione del gomito flesso, tipica di chi usa molto il cellulare), o “gomito del camionista” a causa dei microtraumi che si possono subire durante certi lavori (come il camionista, che guida con il gomito flesso e appoggiato al finestrino aperto).

Anatomia

Il Nervo Ulnare origina dalle radici C8 e T1 del midollo spinale. Poiché si trova superficialmente e non è protetto da muscoli o porzioni ossee mentre passa lungo il gomito, è estremamente vulnerabile a sollecitazioni e lesioni (un esempio tipico è la sensazione di scossa elettrica quando si sbatte il gomito). Svolge due funzioni fondamentali:

- Funzione motoria: è infatti adibito al controllo muscolare;
- Funzione sensitiva: è responsabile della percezione cutanea.

Il nervo ulnare percorre la parte posteriore del braccio, affiancando l’omero in posizione postero-mediale, giungendo al livello del gomito dove entra all’interno del tunnel cubitale passando sotto l’epicondilo mediale dell’omero. Dopo aver superato il tunnel cubitale, il nervo ulnare transita attraverso l’avambraccio fino ad arrivare al canale di Guyon raggiungendo, infine, il palmo della mano. Durante tale percorso, sono diversi i siti in cui può verificarsi l’intrappolamento del nervo ulnare, ma le sedi anatomiche maggiormente colpite sono il tunnel cubitale (al gomito, che dà origine alla Sindrome del canale cubitale) e il canale di Guyon (al polso, che dà origine alla Sindrome del canale di Guyon).

Epidemiologia

La sindrome del tunnel cubitale è la seconda neuropatia più comune dell’arto superiore e colpisce nella maggior parte i soggetti di sesso maschile rispetto alle donne. Principalmente sono pazienti che svolgono alcune specifiche professioni o partecipano ad attività e sport che coinvolgono la flessione ripetitiva del gomito (come ad esempio occupazioni che implicano il martellare, lo spalare o il sollevare, addetti alla catena di montaggio, violinisti, pittura, lanciatori di baseball).
Solitamente l’intrappolamento del nervo ulnare al gomito è riscontrato nei soggetti con un età superiore ai 40-50 anni: nel sesso maschile si presenta verso i 50-60 anni, mentre nelle donne intorno ai 60-70. Da diversi studi è stato riscontrato che ogni anno vi sono 20-30 nuovi casi su 100.000 soggetti.

Eziologia

La causa principale della sindrome del tunnel cubitale è l’intrappolamento del nervo ulnare nel tunnel cubitale, a causa di una compressione su tale sito. Tale compressione nella maggior parte dei casi sembra essere una condizione idiopatica (cause non conosciute), ma potrebbe dipendere da numerosi fattori, tra cui:

•  Movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del gomito
•  Traumi diretti al gomito
•  Processi degenerativi articolari (artrosi)
•  Fattori anatomici congeniti
•  Valgismo del gomito
•  Microtraumi ripetuti
•  Tessuto cicatriziale post-operatorio
•  Instabilità del nervo ulnare
•  Alterazioni ormonali (gravidanza, ipotiroidismo)
•  Alterazioni metaboliche (diabete)
•  Neoplasie, borse o cisti all’interno del tunnel cubitale
•  Malattie sistemiche (artrite reumatoide)
•  Lesioni all’articolazione del gomito (fratture, lussazioni ecc.)

Fattori di rischio

Nella sindrome del tunnel cubitale possono essere rintracciati diversi fattori, definiti fattori di rischio, in quanto se presenti, aumentano il rischio di sviluppare tale condizione. Tra questi è possibile identificare:

• Attività o professioni che richiedono una flessione prolungata del gomito
• Movimenti ripetitivi del gomito
• Gomito flesso appoggiato su superfici dure
• Lavori in cui vengono utilizzati strumenti vibranti
• Sport di lancio
• Precedente frattura o lussazione del gomito
• Diabete
• Ipotiroidismo 

Caratteristiche e Sintomi

Nella sindrome del tunnel cubitale il quadro clinico può essere caratterizzato da diversi segni e sintomi riportati dai pazienti o osservati durante l’esame fisico, che si modificano in base alla fase della malattia. I sintomi solitamente aumentano con la flessione del gomito.

• Lievi parestesie (alterazione della sensibilità) come formicolio o intorpidimento o ipoestesie (diminuzione della normale sensibilità), alle ultime due dita della mano (anulare e mignolo) che potrebbero coinvolgere anche il lato mediale della mano. Talvolta maggiori durante la notte;
• Lieve dolore;

• Peggioramento dei sintomi presenti già nella fase iniziale (parestesie, ipoestesie);
• Dolore bruciante al gomito nella regione mediale che può estendersi distalmente, cioè verso la mano (ponendo il palmo della mano verso l’alto, la regione mediale è quella dalla parte del mignolo);
• Deficit di forza muscolare che può portare a caduta di oggetti dalle mani;

• Atrofia dei muscoli dell’avambraccio e della mano, innervati dal nervo ulnare;
• La mano potrebbe “deformarsi” ad artiglio;
• Deficit motori.

I sintomi descritti sono aggravati dall’appoggio del gomito su una superficie solida, dalla pressione o dalla percussione (segno di Tinel) sul solco ulnare e dalla combinazione dei movimenti di flessione del gomito, estensione del polso e abduzione della spalla. Man mano che il danno al nervo ulnare progredisce, i sintomi diventano più costanti, si verificano anche a riposo e può svilupparsi un'atrofia visibile dei muscoli interossei della mano. La normale perdita di volume e l'aumento della pressione all'interno del tunnel cubitale durante la flessione del gomito provocano una sindrome fisiologica del tunnel cubitale, definita “paralisi del sonno”. Questo avviene quando il gomito viene tenuto in flessione per un periodo di tempo prolungato, ad esempio durante la notte. La diagnosi è basata sull’analisi della storia del paziente, sull’esame obiettivo (forza muscolare, atrofia, alterazioni della sensibilità) e sull’utilizzo di esami strumentali specifici. Una diagnosi precoce di intrappolamento del nervo ulnare al gomito è essenziale per migliorare il recupero in un tempo significativamente più breve e per evitare l’intervento chirurgico.

Classificazione

La sindrome del tunnel cubitale può essere suddivisa in tre tipologie, illustrate inizialmente da McGowan (1950) e modificate successivamente da Dellon (1991). La classificazione di tale patologia è basata principalmente sulla gravità della condizione, ed è utilizzata ancora oggi come punto di riferimento.

• Lieve: sono presenti parestesie intermittenti, lieve ipoestesia, nessun cambiamento motorio e nessuna atrofia;
• Moderata: caratterizzata da parestesie, ipoestesie, lieve debolezza dei muscoli innervati dal nervo ulnare e primi segni di atrofia muscolare;
• Grave: vi sono parestesie, evidente perdita di sensibilità, compromissione significativa funzionale e motoria, atrofia muscolare dei muscoli intrinseci della mano. Nelle ultime due dita della mano potrebbero presentarsi le cosiddette “dita ad artiglio”. 

Diagnosi differenziale

La sindrome del tunnel cubitale condivide alcune caratteristiche con altre patologie che coinvolgono l’arto superiore. Per questo è fondamentale saper interpretare i segni e i sintomi descritti dal paziente. Tra queste patologie è possibile individuare:

• Sindrome del canale di Guyon
• Radicolopatia cervicale
• Epitrocleite
• Sindrome dello stretto toracico
• Sindrome di Parsonage Turner
• Lesione del legamento collaterale ulnare
• Sclerosi laterale amiotrofica
• Altre lesioni del nervo ulnare

Esami strumentali

La diagnosi della sindrome del tunnel cubitale è basata su un esame clinico dettagliato ed esami strumentali. Questi ultimi potrebbero includere:

• Radiografie o Raggi X (RX): utilizzati per cercare alterazioni degenerative della colonna cervicale e del gomito, nonché compressione ossea da speroni o fratture precedenti. Inoltre, la radiografia dell'articolazione del gomito può essere eseguita per escludere patologie ossee come artrosi, osteofiti e fratture minori che possono causare la compressione del nervo.
• Risonanza Magnetica (RMN): permette una visualizzazione diretta del nervo ulnare per confermarne la compressione o l’intrappolamento. Consente, inoltre, di valutare le lesioni occupanti spazio ed escludere altre lesioni che possono presentarsi in modo clinico simile alla neuropatia da intrappolamento. L'ispessimento del nervo ulnare e l'edema intraneurale sono risultati della risonanza magnetica indicativi della sindrome del tunnel cubitale.
• TC: non indicata per tutti i tipi di pazienti ma viene suggerita, solitamente, a coloro che presentano artrosi, lesioni post-traumatiche del gomito, tumori o a pazienti che necessitano di un intervento chirurgico.
• Elettromiografia (EMG) e neurografia (NG) sono utili per confermare la diagnosi clinica e per aiutare a localizzare il sito e la gravità della lesione del nervo. Inoltre, attraverso tali esami è possibile diagnosticare altri processi patologici come la malattia dei motoneuroni superiori o altre neuropatie periferiche.

Trattamento

Il trattamento utilizzato per la sindrome del tunnel cubitale è, inizialmente, di tipo conservativo. Questo è indicato per i soggetti che presentano sintomi lievi ed intermittenti, o lievi parestesie senza dolore significativo o quando la patologia si trova nelle fasi iniziali. Il trattamento non chirurgico per l’intrappolamento del nervo ulnare al gomito deve essere seguito per un periodo di almeno 3-6 mesi, prima di ricorrere ad un intervento chirurgico. Il trattamento di tipo conservativo ha lo scopo di migliorare la sintomatologia alleviando la pressione sul nervo ulnare e riducendo il dolore e l’infiammazione. Questo tipo di intervento, personalizzato sulle caratteristiche del singolo paziente, include:

→ Modifica delle attività caratterizzate da flessione prolungata del gomito, che producono o aggravano la sintomatologia;
→ Riposo relativo e utilizzo di ghiaccio, per alleviare il dolore;
→ Educazione del paziente aumentando le conoscenze sulla patologia, sui meccanismi e sulle attività che possono scatenare o esacerbare i sintomi;
→ Utilizzo di un tutore durante la notte che permette di limitare la flessione del gomito a 45° (poiché in questo arco di movimento il nervo ulnare è sotto la minima quantità di tensione);
→ Utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) se prescritti dal medico;
→ Iniezione di cortisone;
→ Fisioterapia, attraverso tecniche neurodinamiche, miofasciali, articolari ed esercizio terapeutico per il recupero delle eventuali restrizioni del movimento e modulazione del dolore.

Quando il trattamento di tipo conservativo non apporta benefici ai sintomi del paziente o è presente una grave debolezza muscolare, è possibile prendere in considerazione l’intervento chirurgico. La scelta della tecnica più adeguata da utilizzare viene realizzata dal medico che effettuerà l’operazione sulla base delle caratteristiche individuali del soggetto (semplice decompressione, epicondilectomia mediale, trasposizione anteriore del nervo ulnare). Dopo la procedura, il gomito viene immobilizzato in una posizione che minimizza la tensione sul nervo: solitamente viene utilizzato un tutore che permette una flessione a 60°. Sarà necessaria anche una conseguente riabilitazione fisioterapica al fine di recuperare il range di movimento e la forza muscolare, riacquistando il corretto utilizzo dell’intero arto superiore.

MESSAGGIO

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