Tendinite Rotulea: Cause, Sintomi e Trattamento

La tendinite rotulea o "jumper's knee", è una condizione clinica riscontrata di frequente tra gli atleti. È caratterizzata da dolore nella parte anteriore del ginocchio e nello specifico coinvolge la zona del polo distale della rotula o il corpo del tendine. In alcuni casi può verificarsi anche distalmente, nella tuberosità tibiale. Tale tipo di dolore è correlato all'attività e i sintomi possono essere talmente intensi da portare ad una compromissione funzionale dell’attività sportiva, ad una recidiva in breve tempo o alla cessazione dello sport svolto. Si ritiene che questa condizione derivi da sollecitazioni ripetitive al tendine rotuleo del ginocchio; pertanto, è possibile osservarla principalmente nelle attività sportive che richiedono il salto. Questo spiega perché tale patologia è nota anche come "ginocchio del saltatore".

Epidemiologia

La tendinite rotulea colpisce, nella maggior parte dei casi, atleti giovani (15 - 30 anni), ma non è esclusa una sua presentazione anche in età più avanzata. È infatti una lesione con una prevalenza elevata soprattutto negli sport che coinvolgono il salto: si riscontra fino al 45% e 32% nei giocatori professionisti di pallavolo e pallacanestro, rispettivamente. Nei dilettanti, invece, la prevalenza è inferiore (11,8% - 14,4%), ma rimane comunque elevata.
Questa patologia colpisce più frequentemente gli uomini rispetto alle donne con un rapporto di circa 2:1,2. In particolare interessa gli uomini che partecipano a determinati tipi di sport come basket, pallavolo, pallamano, atletica leggera e tennis, i quali richiedono un ripetitivo caricamento del tendine rotuleo.
Nel calcio, in cui il salto non è l'attività principale, lo stress ripetitivo sul tendine può comunque portare allo sviluppo di questa patologia, che è stata riscontrata fino al 2,4% dei calciatori professionisti in una singola stagione, durante la quale tali giocatori hanno mancato l'allenamento o la partita a causa della tendinite.
La mancata partecipazione alle attività sportive a causa di tale disturbo era piuttosto breve, nella maggior parte dei casi inferiore a una settimana, ma il tasso di recidiva in questo caso era elevato, mentre non è stata trovata nessuna differenza significativa per quanto riguarda l'incidenza o la prevalenza della tendinite tra lo sport svolto su erba sintetica e quello su erba normale.
Sebbene molti atleti con tendinite rotulea si possano rivolgere ad un medico o ad un fisioterapista per ricevere dei trattamenti o modifichino la loro attività sportiva, il 49% presenterà sintomi ricorrenti e più del 50% potrebbe ritirarsi dallo sport praticato a causa del dolore persistente.

Eziologia

Il meccanismo patofisiologico alla base della tendinite rotulea è la tendinosi, cioè un processo degenerativo piuttosto che un'infiammazione, come dimostrato dalla letteratura scientifica. Infatti, gli studi istologici nei soggetti sottoposti a chirurgia, mostrano una consistente assenza, o una presenza minima, di infiammazione.
Principalmente, la tendinosi è caratterizzata da una progressiva degenerazione del tessuto tendineo, da una mancata auto-riparazione e dall'assenza di cellule infiammatorie. Secondo questa teoria, a causa di un processo di guarigione fallito, le micro lesioni del tendine, risultanti dal sovraccarico, possono alla fine portare a cambiamenti della matrice e delle cellule e alterare le proprietà meccaniche del tendine.
Macroscopicamente, la regione interessata appare di colore giallo, in contrasto con il normale aspetto luminoso, bianco e fibroso del tessuto tendineo. Sono stati, inoltre, rilevati cambiamenti neurovascolari nel tendine, probabilmente direttamente correlati con il dolore.
Pertanto il termine tendinite utilizzato solitamente per indicare tale patologia, non risulta essere appropriato, in quanto, come detto in precedenza, non vi è la presenza di una infiammazione al tendine rotuleo mentre tendinopatia o tendinosi rispecchiano maggiormente il processo patologico del disturbo in questione.
La causa principale della degenerazione è da ricercare nei movimenti ripetitivi che portano ad un eccessivo carico sul tendine, in particolare durante gli sport che coinvolgono un'accelerazione improvvisa, cambi di direzione e soprattutto durante il salto e l’atterraggio.
Tra le cause della tendinopatia rotulea, inoltre, sono stati proposti fattori estrinseci (come il carico del tendine rotuleo) e fattori intrinseci (mal allineamento, rotula alta, lassità rotulea anormale, rigidità e squilibrio muscolare). La teoria più comunemente accettata è che la tendinopatia rotulea sia causata da un'interazione tra fattori estrinseci e intrinseci.

Fattori di rischio

Nello sviluppo della tendinite rotulea, possono intervenire alcuni fattori che aumenterebbero la possibilità di insorgenza. Tra questi:

• limitazione della flessione dorsale della caviglia;
• ridotta flessibilità dei muscoli posteriori della coscia, del tratto ileotibiale, del quadricipite e del polpaccio, che potrebbe diminuire il range di movimento del ginocchio e della caviglia ed aumentare, di conseguenza, il carico sul tendine rotuleo;
• la debolezza dei muscoli glutei, addominali, quadricipite e polpaccio può portare a movimenti scorretti indotti da fatica che possono alterare le forze che agiscono sul ginocchio;
• minore lunghezza delle fibre posteriori prossimali del tendine rotuleo le quali risultano essere maggiormente soggette a forze tensili rispetto alle fibre anteriori, soprattutto nelle attività di salto e squat profondo;
• assunzione di fluorochinoloni
• obesità
• storia familiare
• precedente lesione al ginocchio
• maggior carico di allenamento e ore di partecipazione sportiva

Classificazione

Nel 1973, Blazina et al. hanno classificato la tendinopatia rotulea basandosi esclusivamente sulle sue caratteristiche cliniche. Tale sistema di classificazione comprende quattro fasi progressive suddivise sulla base della gravità. 

• Stadio I: caratterizzato da dolore che si verifica solo durante lo sport.
• Stadio II: il dolore si verifica all'inizio delle attività sportive, scompare dopo il riscaldamento e riappare quando si presenta la fatica.
• Stadio III: è caratterizzato da dolore costante sia durante l'attività sia a riposo
• Stadio IV: è definito dalla rottura del tendine rotuleo.

Una "classificazione" più recente è stata proposta da Stanish et al. nel 2000:

Inoltre, vi sono anche altre classificazioni basate sulle caratteristiche ecografiche o di risonanza magnetica del tendine rotuleo. 

Caratteristiche e Sintomi

La tendinite rotulea si presenta con un dolore anteriore di ginocchio durante lo svolgimento dell'attività fisica, localizzato nel polo distale della rotula o nel corpo del tendine o nella sua estremità distale dove si inserisce nella tuberosità tibiale.
Il dolore insidioso, risulta essere il sintomo principale di tale patologia:

• aumenta con il carico, in particolare nelle attività che accumulano e rilasciano energia nel tendine rotuleo (squat, salto. Ad esempio, il dolore può aumentare quando si passa da uno squat poco profondo a uno più profondo o da un'altezza di salto minore a una maggiore).
• si manifesta istantaneamente con il carico e solitamente cessa quasi immediatamente quando il carico viene eliminato;
• si verifica raramente a riposo, ma nelle fasi avanzate è possibile che sia presente;
• può migliorare con il carico ripetuto (il fenomeno del "riscaldamento"), ma spesso aumenta il giorno dopo le attività di accumulo di energia.

Altri segni e sintomi, come dolore con seduta prolungata, accovacciamento e salire le scale, potrebbero essere presenti ma sono anche caratteristiche della sindrome femoro-rotulea o di altre patologie.
Durante l’anamnesi risulta utile indagare se vi sono stati cambiamenti repentini per quanto riguarda il volume e l’intensità di lavoro, il terreno di gioco, la tecnica di corsa e di salto.
La tendinopatia rotulea non è auto-limitante, quindi non si risolve in maniera spontanea: il riposo dallo sport può ridurre i sintomi, ma tornare all'allenamento o alla competizione può portare ad un peggioramento dei sintomi.
Due “test” che possono essere utili nel riconoscere tale patologia in quanto riproducono i sintomi associati alla tendinopatia rotulea, sono lo squat e il salto. Questi producono un carico sostanziale sul tendine rotuleo, causando l'insorgenza di dolore nella regione interessata. È possibile osservare anche una rigidità dei muscoli posteriori della coscia e del quadricipite e una debolezza generale della muscolatura dell’arto inferiore. Inoltre, possono essere riscontrate limitazioni articolari nella caviglia, nel ginocchio e nell’anca. Generalmente, il ginocchio non si presenta con gonfiore. 

Diagnosi differenziale

È di fondamentale importanza riuscire a distinguere la tendinite rotulea da altre condizioni che con questa condividono caratteristiche e sintomi, come ad esempio:

• Sindrome femoro-rotulea
• Lesione del menisco
• Degenerazione della cartilagine
• Frattura della rotula
• Dolore riferito
• Sindrome di Osgood-Schlatter

Prognosi

L'elevato tasso di recidiva riscontrato nella tendinopatia rotulea riflette il carattere cronico e ricorrente di questa condizione. Dopo un breve periodo di riposo, riduzione del carico e trattamento fisioterapico, gli atleti recuperano da questa condizione e possono ricominciare a svolgere l’attività sportiva, fino al momento in cui potrebbe verificarsi una recidiva.
All’atleta con una storia precedente di tendinopatia, può essere consigliato un adeguato e personalizzato programma di allenamento in particolare durante specifici momenti della stagione che richiedono un maggior carico, come il periodo della preparazione, al fine di prevenire recidive ricorrenti.

Imaging

Gli esami strumentali d’elezione per lo studio della tendinite rotulea sono l'ecografia e la risonanza magnetica.
Attraverso il primo strumento è possibile localizzare lesioni intratendinee nella porzione posteriore del tendine rotuleo adiacente al polo inferiore della rotula. Altri reperti ecografici che possono essere osservati includono l'ispessimento del tendine rotuleo e le calcificazioni intratendinee.
Il vantaggio della risonanza magnetica rispetto all'ecografia è la sua capacità di delineare la patologia intra-articolare, consentendo di includere un ampio spettro di malattie nella diagnosi differenziale. Gli svantaggi della risonanza magnetica includono costi più elevati, meno disponibilità e tempi di esame più lunghi.
È importante precisare che nessuno di questi due esami strumentali può essere utilizzato per fare diagnosi, in quanto questa rimane essenzialmente clinica, basata sulla storia del paziente e sull’esame obiettivo. Tuttavia, l'imaging può essere utile per includere o escludere potenziali diagnosi alternative di dolore al ginocchio (ad esempio borsite o condromalacia) quando il quadro clinico non è chiaro.
Inoltre tali strumenti non confermano pienamente il dolore al tendine in quanto reperti anomali sono riscontrati anche in pazienti asintomatici. Però è stato osservato che soggetti con questi risultati all'ecografia hanno un rischio di 4,2 volte maggiore di sviluppare in futuro dei sintomi, rispetto ai soggetti con risultati normali.
Vari studi non hanno trovato alcuna associazione tra i risultati dell’ecografia e della risonanza magnetica e la gravità della malattia o la sua evoluzione dopo il trattamento. 

Trattamento

La gestione della tendinopatia ruota attorno alla modulazione del dolore tendineo, in quanto è il sintomo principale che porta a limitazione delle attività. Il trattamento iniziale prevede un approccio conservativo.

→ Fisioterapia: al fine di recuperare la mobilità delle articolazioni, migliorare la flessibilità muscolare, potenziare la capacità di carico del tendine e soprattutto ridurre il dolore che limita tutte, o quasi tutte, le attività svolte dal paziente vengono utilizzati esercizi terapeutici con aumento graduale del carico e della velocità di esecuzione, onde d’urto, tecniche miofasciali e tecniche articolari.

A tal proposito consiglio di leggere l'articolo "Dieci trattamenti da evitare nei pazienti con tendinite degli arti inferiori" per avere dei consigli pratici e gestire al meglio questa problematica.

→ Gestione farmacologica: in accordo con il medico possono essere indicati FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) per il controllo del dolore (ad esempio, ibuprofene).
→ Infiltrazione di PRP (plasma ricco di piastrine) potrebbe migliorare la sintomatologia ma sono necessari ulteriori studi scientifici per determinarne la vera efficacia.
→ Agenti sclerosanti utilizzati per la “distruzione” dei neovasi
→ Iniezioni di corticosteroidi: hanno effetti positivi nel breve termine per quanto riguarda la riduzione del dolore, ma non sono efficaci nel lungo termine e non sono raccomandati in quanto rappresentano un potenziale rischio per la rottura del tendine. 

Trattamento chirurgico

Sebbene il trattamento conservativo abbia successo nella maggior parte dei pazienti con tendinopatia rotulea, ci sono dei casi in cui una percentuale di soggetti non trae beneficio da esso e alla fine viene sottoposto ad un intervento chirurgico. Le tecniche chirurgiche utilizzate possono essere diverse, tra cui chirurgia a cielo aperto e chirurgia artroscopica.
Una recente revisione sistematica ha riportato che il tasso medio di successo per il trattamento chirurgico della tendinopatia rotulea è dell'87% per il trattamento a cielo aperto e del 91% per il trattamento artroscopico.
Negli studi esaminati, il tempo medio per tornare allo sport era 3.9 mesi per il trattamento artroscopico e 8,3 mesi per il trattamento di chirurgia a cielo aperto.

MESSAGGIO

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