Ernia del Disco Lombare

L’ernia del disco lombare è una condizione comune nella popolazione adulta che causa una significativa disabilità in quanto i pazienti, soprattutto a causa del dolore, non riescono a svolgere le proprie attività quotidiane, anche le più semplici. I sintomi caratteristici di tale condizione sono: dolore all’arto inferiore, possibile mal di schiena, parestesie e possibili deficit sensitivi e motori. Questi sono causati da una compressione dei nervi lombari dovuta alla fuoriuscita del disco dalla sua sede: ciò può avvenire quando vengono applicati carichi su tale struttura che è fisiologicamente degenerata (ad esempio a causa dell’età) o, se il disco è sano, quando ci sono forze meccaniche. Il trattamento è solitamente di tipo conservativo costituito da educazione al paziente e, principalmente, fisioterapia (rieducazione posturale, mobilizzazioni, tecniche miofasciali ecc). Il trattamento chirurgico è indicato solo in casi specifici: ad esempio quando la gestione conservativa non migliora la sintomatologia o quando i pazienti lamentano dolore persistente o che peggiora in poco tempo.

Anatomia 

Il disco intervertebrale è una struttura fibrocartilaginea che si trova tra due vertebre. Questo agisce come un cuscinetto per assorbire gli urti della colonna vertebrale durante tutte le attività della vita, come camminare, correre, saltare, piegarsi ecc., impedendo alle vertebre di toccarsi e creare attrito durante i movimenti. È costituito dal nucleo polposo e dall’anello fibroso. Il primo si trova al centro del disco ed è composto per la maggior parte da acqua e nella restante parte da collagene e proteoglicani. Il secondo, invece, circonda il nucleo polposo.

Epidemiologia

L’ernia del disco lombare è una condizione comune nella popolazione adulta di mezza età con una prevalenza compresa tra il 3% e il 5%, distribuita equamente tra il sesso maschile e il sesso femminile. Mentre gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare sintomi intorno ai 40 anni, le donne sono colpite più comunemente tra i 50 e i 60 anni d’età. In generale, tale condizione è osservata maggiormente nei soggetti che svolgono lavori o attività pesanti.
La vera incidenza di tale condizione non è ancora chiara in quanto una grande percentuale della popolazione presenta degenerazione discale, ernia del disco, protrusioni e rotture dell’anello fibroso senza mai sviluppare alcun sintomo (sono quindi asintomatiche).
La maggior parte delle ernie del disco lombare coinvolge i livelli L4–L5 o L5–S1 ed è la causa più comune di radicolopatia lombare (sciatica).

Eziologia

La principale causa di ernia del disco lombare è una degenerazione di questa struttura: con l’avanzare dell’età il disco va incontro ad un normale processo di invecchiamento che ne modifica la sua composizione e struttura. Attraverso cambiamenti fisiologici e neurochimici, il disco può perdere la sua idratazione e collassare con conseguenti lacerazioni dell’anello fibroso (anulus) che facilitano un'ernia del disco quando vengono applicati carichi o forze su tale struttura.
Inoltre, un meccanismo di lesione simile è individuato in presenza di un disco intervertebrale sano: soprattutto nei soggetti più giovani, quando non è presente una degenerazione fisiologica di questa struttura, l’applicazione di una elevata forza meccanica sul disco potrebbe causarne la lacerazione e la conseguente estrusione (ad esempio a seguito di sforzi elevati).
Il dolore caratteristico di questa condizione si verifica a causa di una combinazione tra la pressione esercitata dal disco fuoriuscito sui nervi lombari e i fattori infiammatori neurochimici che vengono a contatto con tali nervi. In conclusione, ad oggi si ritiene che l’ernia del disco abbia un’eziologia multifattoriale in cui svolge un ruolo fondamentale anche la genetica.

Caratteristiche e Sintomi

L’ernia del disco lombare è caratterizzata da numerosi sintomi che possono essere lamentati dal paziente e che possono portare anche ad una grave disabilità in quanto non permettono al soggetto di svolgere le normali attività della vita quotidiana o lavorative e sportive. Il sintomo principale è il forte dolore all’arto inferiore con esordio improvviso e intenso che si irradia in particolare al gluteo, alla coscia posteriore e al polpaccio: il paziente lo può definire come insopportabile, come una scossa elettrica o un bruciore o può riferire una sensazione di tiraggio. Tale dolore peggiora con il movimento (soprattutto durante la flessione del tronco in avanti o lateralmente e sollevandosi), con un colpo di tosse o uno starnuto ed è alleviato quando il soggetto si sdraia. La maggior parte dei pazienti riferisce maggiore dolore con la posizione seduta, poiché mentre ci si siede, la pressione sui dischi intervertebrali (e di conseguenza sulla radice nervosa) aumenta. Il dolore potrebbe essere localizzato anche alla schiena ma molto spesso i pazienti possono riferire la sciatica senza dolore lombare. Altre caratteristiche importanti di tale condizione, che possono essere presenti quando c'è una radicolopatia, sono le parestesie (formicolio), i deficit dei riflessi, alterazione della sensibilità e la possibile debolezza dei muscoli interessati.
In base al nervo coinvolto dalla compressione, la sintomatologia può variare. Per questo è importante porre attenzione ai segni e ai sintomi riferiti dal soggetto in modo da avere un’idea più chiara del quadro clinico. Nello specifico:

• Nervo L1: è compresso dall’ernia del disco tra T12 e L1. Sono presenti dolore, parestesie e perdita sensoriale nella regione inguinale, senza debolezza significativa. Tale debolezza potrebbe però essere notata raramente nella flessione dell'anca.
• Nervo L2: è compresso dall’ernia del disco tra L1 e L2. Sono presenti dolore, parestesie e perdita sensoriale nella zona anterolaterale della coscia. Potrebbe essere presente debolezza nella flessione dell'anca.
• Nervo L3: è compresso dall’ernia del disco tra L2 e L3. In questo caso, il dolore e le parestesie coinvolgono la coscia e il ginocchio nella parte mediale, con debolezza dei flessori dell'anca, degli adduttori dell'anca e degli estensori del ginocchio.
• Nervo L4: è compresso dall’ernia del disco tra L3 e L4. Possono essere riferiti dolore e parestesie che arrivano fino alla parte mediale della gamba e si può osservare una debolezza o riduzione dell’estensione del ginocchio e dell’adduzione dell’anca. Raramente, è presente una debolezza della flessione dorsale della caviglia.
• Nervo L5: è compresso dall’ernia del disco tra L4 e L5. Il sintomo principale è il piede cadente, che può essere associato a sintomi sensoriali nella parte anterolaterale della gamba e sul dorso del piede. È presente debolezza della dorsiflessione della caviglia, della flessione ed estensione delle dita dei piedi, dell’inversione ed eversione del piede e dell’abduzione dell’anca. Il paziente avrà difficoltà a camminare sui talloni.
• Nervo S1: è compresso dall’ernia del disco tra L5 e S1. È osservata debolezza della flessione plantare del piede, della flessione del ginocchio e dell’estensione dell'anca. I sintomi sensoriali (perdita di sensibilità) possono coinvolgere anche la parte laterale del piede e la pianta. Il paziente avrà difficoltà a camminare sulle punte dei piedi.

Diagnosi differenziale

I sintomi sopra descritti sono, nella maggior parte dei casi, dovuti alla presenza di un’ernia del disco. Tuttavia, è importante individuare anche altre condizioni che potrebbero produrre una sintomatologia simile, come ad esempio:

• Neoplasie
• Spondilosi degenerativa
• Frattura vertebrale
• Mal di schiena
• Lombosciatalgia
• Spondilolistesi
• Malattie infettive
• Malattie infiammatorie

Imaging

La diagnosi di ernia del disco lombare è ottenuta dall’interazione tra le informazioni ottenute durante la prima visita (che includono i sintomi lamentati dal paziente e l’esame obiettivo svolto dal medico di riferimento) e i risultati degli esami strumentali:

• Radiografia: non è utile come elemento fondamentale per una diagnosi di ernia in presenza dei sintomi caratteristici sopra illustrati, ma potrebbe essere valida per una diagnosi differenziale (ad esempio per osservare la presenza o meno di fratture vertebrali o spondilolistesi). Attraverso le RX in pazienti con ernia del disco lombare si potrebbe riscontrare uno spazio intervertebrale ridotto rispetto alla norma.
• Risonanza magnetica: è il gold standard per confermare l’ipotesi diagnostica ottenuta in sede di prima visita. Questa permette di valutare lo stato dei tessuti molli come i dischi intervertebrali, i muscoli e i legamenti.
• TAC: può essere utilizzata al posto della risonanza magnetica ad esempio quando quest’ultima è controindicata (presenza di pacemaker) o quando non può essere utilizzata in quanto il soggetto soffre di claustrofobia.

Trattamento

Il trattamento per l’ernia del disco lombare è di tipo conservativo attraverso il quale, se intrapreso precocemente, la sintomatologia si riduce solitamente entro qualche settimana. Questo è costituito da:

• Educazione del paziente: è una fase fondamentale del percorso riabilitativo in quanto al soggetto vengono indicate nel dettaglio le caratteristiche della condizione e vengono discusse le opzioni di trattamento, affrontando anche il tema dei tempi di recupero. La partecipazione attiva e costante del paziente all’intero percorso di fisioterapia permette un miglioramento più rapido ed ottimale. Inoltre, il fisioterapista può consigliare tecniche e metodologie (come ad esempio assunzione di determinate posture) per ridurre la sintomatologia.
• Farmaci: l’unico che sembra avere un effetto benefico sulla sintomatologia dei pazienti con ernia del disco è il cortisone, utile per ridurre il dolore e l’infiammazione del nervo. Spesso possono essere prescritti anche FANS, paracetamolo o miorilassanti, ma è stato osservato che questi non offrono alcun sollievo al soggetto.

• Fisioterapia: è il trattamento principale di questo percorso riabilitativo. In particolare, attraverso la rieducazione posturale il fisioterapista lavora sul miglioramento della postura alterata e del controllo motorio della colonna e del bacino, riducendo la tensione muscolare e ottimizzando una corretta distribuzione dei carichi diretti alla colonna. Inoltre, grazie alle diverse tecniche di terapia manuale, come tecniche miofasciali rivolte alla muscolatura contratta, manipolazione vertebrale, specifiche mobilizzazioni e tecniche neurodinamiche si lavora sia sulla sintomatologia in fase acuta che nel recupero della funzionalità e articolarità, per permettere al paziente di tornare a svolgere liberamente tutte le attività quotidiane a sportive. In tale contesto svolge un ruolo fondamentale l’esercizio terapeutico, il quale garantisce il miglioramento del tono muscolare, il ripristino della forza e la stabilità alla colonna.
• Prevenzione: al fine di mantenere i risultati ottenuti con il trattamento conservativo, è utile continuare a svolgere gli esercizi indicati dal fisioterapista e mantenersi fisicamente attivi.

Il trattamento chirurgico, invece dovrebbe essere preso in considerazione quando i pazienti non traggono beneficio dal trattamento conservativo e lamentano dolore persistente o che peggiora in un breve periodo di circa 6-8 settimane dalla presentazione dei sintomi oppure quando vi sono deficit neurologici progressivi.
L'operazione chirurgica può portare un sollievo più rapido dei sintomi e un più veloce recupero della funzionalità anche se, da numerosi studi, è stato osservato come nel lungo termine, la gestione chirurgica e quella conservativa abbiano risultati simili.

MESSAGGIO 

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