Lussazione del Gomito: Cause e Trattamento

La lussazione del gomito è la seconda dislocazione che si verifica nei soggetti adulti, dopo l’articolazione della spalla. Interessa generalmente i giovani adulti con una predominanza nei soggetti di sesso maschile, probabilmente perché più coinvolti in attività ad alta energia come alcuni sport, rispetto al sesso femminile che generalmente presenta un’età superiore. Tale lussazione è caratterizzata da diversi sintomi come dolore, ematoma, difficoltà o impossibilità di eseguire i movimenti, gonfiore. Anche nei bambini la lussazione del gomito risulta essere frequente, soprattutto nei pazienti pediatrici al di sotto dei 10 anni.
In molti casi queste dislocazioni si verificano durante lo svolgimento di attività sportive in quanto il meccanismo principale di lesione è una caduta sulla mano con il braccio teso. Lo stesso meccanismo può verificarsi anche durante un incidente stradale.
Inoltre, la lussazione del gomito può essere associata a lesioni concomitanti come frattura del condilo omerale laterale, frattura del capitello radiale , frattura dell’olecrano e frattura del processo coronoideo. In questo caso viene definita lussazione complessa (contrapposta ad una lussazione semplice in cui non vi è alcuna frattura associata).
Il trattamento per questo tipo di lussazione è di tipo conservativo (attraverso la riduzione, immobilizzazione e fisioterapia) o chirurgico (nel caso in cui siano presenti fratture o instabilità).

Anatomia

Il gomito è un'articolazione complessa, composta da tre superfici ossee (omero, ulna e radio) le quali costituiscono tre articolazioni:

• Articolazione omeroulnare (tra la troclea omerale e l’incisura trocleare dell’ulna)
• Articolazione omeroradiale (tra il condilo omerale e il capitello del radio)
• Articolazione radioulnare prossimale (tra l'incisura radiale dell’ulna e il capitello radiale)

Queste sono rivestite da un’unica capsula articolare, un mezzo di unione dell’articolazione del gomito che è a sua volta rinforzata dai legamenti (legamento collaterale ulnare, legamento collaterale radiale, legamento anulare del radio e legamento quadrato) e dalla membrana interossea (tessuto fibroso che occupa lo spazio tra radio e ulna, separando i muscoli anteriori da quelli posteriori). La capsula articolare avvolge tutte e tre le ossa (omero, ulna e radio) nelle estremità a contatto tra loro, permettendo movimenti di flessione, estensione, supinazione e pronazione.
La stabilità del gomito è fornita da strutture statiche e dinamiche. Gli stabilizzatori statici comprendono l'architettura ossea e le strutture capsulolegamentose, mentre gli stabilizzatori dinamici sono muscoli che attraversano l'articolazione del gomito fornendo una stabilità compressiva al gomito durante la contrazione muscolare attiva. Gli stabilizzatori possono, inoltre, essere suddivisi in primari e secondari: i tre stabilizzatori primari del gomito includono l'articolazione omero-ulnare, il fascio anteriore del legamento collaterale mediale (MCL) e il complesso del legamento collaterale laterale (LCL). In altre parole, se queste tre strutture primarie del gomito sono intatte il gomito è stabile. Gli stabilizzatori secondari del gomito sono invece, l'articolazione omerale-radiale, il tendine pronatore del flessore comune e il tendine estensore comune.

Epidemiologia

La lussazione del gomito costituisce dal 10% al 25% di tutte le lesioni al gomito ed è la seconda lussazione più comune che coinvolge le articolazioni negli adulti, dopo la lussazione di spalla. Si verifica in circa 6–13 casi ogni 100.000 soggetti all'anno.
In generale, l’età media di un individuo che subisce questa lesione è di circa 30 anni, con la maggioranza dei casi di sesso maschile, il quale è colpito da 2 a 2,5 volte di più rispetto a quello femminile. Più nel dettaglio, i pazienti di sesso maschile hanno maggiori probabilità di avere un’età inferiore (tra i 20 e i 40 anni) rispetto alle pazienti di sesso femminile (tra i 41 e i 70 anni). Infatti, mentre nei giovani adulti maschi la lussazione del gomito è maggiormente associata ad attività sportive, nelle donne è, invece, causata da cadute o lesioni di altro genere.
Nei bambini l'incidenza della lussazione del gomito è di 6,4 casi per 100.000 soggetti l’anno ed è la lussazione che più di frequente si osserva nella popolazione pediatrica sotto i 10 anni, probabilmente correlata ad una maggiore flessibilità dovuta all’immaturità dell'articolazione del gomito. La dislocazione traumatica del gomito con fratture associate rappresenta approssimativamente dal 10% al 12% di tutte le fratture pediatriche. Anche nel caso dei bambini sembra essere maggiormente coinvolto il sesso maschile rispetto a quello femminile.
Generalmente, circa il 40% delle lussazioni del gomito si verificano durante attività sportive come calcio, basket, sci, snowboard, skateboard, ecc.

Eziologia

La causa che porta ad una lussazione di gomito è simile al meccanismo traumatico che causa una frattura dello scafoide o una frattura al gomito: il meccanismo di lesione è rappresentato da un momento di iperestensione del gomito, quindi una caduta su un braccio teso con una mano in flessione dorsale (in atteggiamento di difesa).
La lussazione di gomito può verificarsi, inoltre, durante incidenti stradali frontali con la mano che per lo scontro si poggia sul cruscotto per ripararsi e la forza che ne consegue causa la dislocazione del gomito.

Classificazione

La lussazione del gomito può essere classificata in due modi. La prima suddivisione prevede lussazioni semplici (caratterizzate dall’assenza di fratture) e lussazioni complesse (associate, cioè, a fratture). La seconda suddivisione delle lussazioni del gomito si basa, invece, sulla direzione dello spostamento. In questo caso è possibile distinguere:

• Lussazione anteriore
• Lussazione posteriore (più comune)
• Lussazione posterolaterale
• Lussazione posteromediale
• Lussazione laterale
• Lussazione mediale

Caratteristiche e Sintomi

La lussazione del gomito presenta alcuni sintomi e segni che permettono al professionista di riconoscerla e programmare un intervento tempestivo. Tra questi è possibile identificare:

• Presenza di un trauma
• Dolore
• Deformità del gomito
• Palpazione dolorosa
• Gonfiore
• Ematoma
• Impossibilità nei movimenti del gomito

Effettuare un’approfondita valutazione clinica attraverso osservazione e palpazione e un attento esame neurovascolare, associati sempre ad esami strumentali, permette al medico di individuare la possibile presenza di altre lesioni e indicare il trattamento più adeguato al caso.
Il polso e la spalla devono essere esaminati per escludere lesioni concomitanti, che si verificano nel 10-20% dei casi, come ad esempio la frattura del radio. Infatti, la lussazione del gomito può essere spesso associata ad altre lesioni o fratture, nel caso specifico dei bambini queste si avvicinano al 50%. L'avulsione dell'epicondilo mediale o laterale è la lesione concomitante più comune, riscontrata in circa il 12% dei casi. Tra le lesioni ossee che possono essere presenti a seguito di una lussazione del gomito è possibile individuare la frattura del condilo omerale laterale, frattura del capitello radiale, frattura dell’olecrano e frattura del processo coronoideo.
Una considerazione importante nella valutazione della lussazione del gomito è la cosiddetta "terribile triade". Questo termine è stato originariamente coniato da Hotchkiss ed è una lesione complessa costituita dalla contemporanea presenza di lussazione del gomito, frattura del capitello radiale e frattura del processo coronoideo. Questa combinazione di lesioni può portare a diverse conseguenze come una ricorrente instabilità del gomito, rigidità importante e artrosi precoce.

Imaging

La diagnosi di lussazione del gomito avviene a seguito di un approfondito esame clinico da parte del medico ortopedico e dell’utilizzo di esami strumentali. Inizialmente vengono effettuate delle radiografie (RX) al fine di confermare la sospetta lussazione, valutare la direzione della dislocazione ed osservare eventuali fratture associate. In caso di sospetta frattura complessa o per identificare fratture che non sono facilmente visibili sulle semplici radiografie può essere indicata, invece, la TC (o TAC). Questa permette di valutare le lussazioni associate a fratture intra-articolari e pianificare in modo adeguato l’eventuale intervento chirurgico. Infine, può essere svolta anche la risonanza magnetica per indagare eventuali lesioni ai tessuti molli (muscoli, legamenti, ecc), ma non è indicata nel primo periodo post traumatico.

Trattamento

Il trattamento della lussazione del gomito ha l'obiettivo di ottenere una riduzione stabile per consentire un movimento precoce dell'articolazione e ripristinare il corretto funzionamento dell'arto superiore. È possibile individuare un trattamento di tipo conservativo e uno di tipo chirurgico.
L’approccio conservativo, indicato nei casi in cui non vi sono lesioni associate, prevede la riduzione della lussazione (cioè far “tornare a posto” l’articolazione dislocata) eseguita generalmente in narcosi. A seguito della riduzione è fondamentale valutare la gamma di movimento (ROM), la stabilità dell'articolazione e valutare attraverso esami strumentali la congruenza della riduzione stessa. La presenza di crepitio durante il movimento del gomito può far ipotizzare la possibile presenza di una frattura o di un frammento osseo e/o cartilagineo all'interno dell'articolazione. Se il gomito è stabile per tutto il range di movimento, si procede con l’immobilizzazione per un periodo di tempo variabile da una a tre settimane circa, in base alla decisione del medico ortopedico. Successivamente il paziente intraprende un percorso di riabilitazione con un fisioterapista, assicurandosi che questo avvenga precocemente per evitare la rigidità dell’articolazione dovuta al periodo di immobilizzazione. La fisioterapia ha diversi obiettivi quali:

• Recupero del range articolare
• Rinforzo muscolare
• Ripristino del corretto utilizzo dell’arto superiore
• Rientro ottimale all’attività sportiva attraverso esercizi sport-specifici

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, invece, questo è indicato nel caso di lussazioni del gomito con fratture associate o quando il gomito presenta instabilità. Lo scopo del trattamento chirurgico è quello di ripristinare la stabilità e l’anatomia del gomito attraverso l’utilizzo di diversi strumenti come placche, perni, viti ecc. ristabilendo i normali “contatti” tra le superfici ossee.
A seguito dell’intervento chirurgico il gomito del paziente viene immobilizzato in un gesso o tutore per un breve periodo, affiancando precocemente un percorso di fisioterapia al fine di recuperare il movimento completo, tornare alle normali attività quotidiane e sportive ed evitare la rigidità che in questi casi è una complicanza comune.
Tra le altre possibili complicanze che si potrebbero riscontrare a seguito di una lussazione del gomito o dell’intervento chirurgico, troviamo:

• Sindrome del tunnel cubitale o neuropatia ulnare
• Rigidità del gomito in particolare dell’estensione
• Ossificazione eterotopica (formazione di osso nel tessuto muscolare e legamentoso)
• Instabilità cronica di gomito
• Artrosi precoce
• Mancata consolidazione della frattura nelle lussazioni complesse

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