Frattura-Lussazione del Gomito: La Terribile Triade

Il termine terribile triade è stato utilizzato per la prima volta da Hotchkiss nel 1966 e descrive una lesione complessa al gomito che include la lussazione del gomito, la frattura del capitello radiale e la frattura del processo coronoideo. Questa può essere causata da traumi ad elevata energia come incidenti o da traumi a bassa energia come semplici cadute. È caratterizzata da dolore al gomito, deformità dello stesso e impotenza funzionale. Il trattamento è di tipo chirurgico e mira a ripristinare la corretta anatomia dell’articolazione e la stabilità. Questo deve essere sempre seguito da un percorso di riabilitazione con un fisioterapista per recuperare il movimento, la forza e la stabilità dell’arto superiore ed evitare complicanze come ad esempio la rigidità.

Epidemiologia

Il gomito è la seconda articolazione in cui più comunemente si osserva una lussazione, preceduta esclusivamente dalla lussazione della spalla. La lussazione del gomito interessa circa 6 persone ogni 100000 l’anno e, il 10-60% dei casi che presentano tale condizione, sono associati ad una frattura. La combinazione di queste due patologie peggiora il quadro clinico presente e può complicare la guarigione. La presenza concomitante di una lussazione e una frattura (per esempio dell’omero, dell’ulna o del radio) viene definita lussazione complessa ed è associata a diverse lesioni come ad esempio quelle che interessano il legamento collaterale mediale e il legamento collaterale laterale, che portano ad un’instabilità dell’articolazione del gomito. Durante i traumi gravi che causano la terribile triade, il soggetto può subire anche altre lesioni concomitanti al polso o alla spalla come ad esempio la lesione della cuffia dei rotatori, la frattura del polso o la frattura dello scafoide. 

Eziologia

La causa principale della terribile triade è un trauma che coinvolge l’arto superiore. Questo può essere determinato da numerosi fattori ma, in generale, è possibile distinguere tra traumi ad elevata energia e traumi a bassa energia. Circa un terzo dei pazienti con terribile triade presenta le lesioni e le fratture tipiche di questa condizione a seguito di un trama ad elevata energia. Con tale termine si fa riferimento a tutte quelle attività ad alto impatto e svolte ad elevata velocità. Rientrano in questa categoria, ad esempio, traumi sportivi, lavorativi, cadute da altezze significative e incidenti in auto, in moto o in bici e interessa principalmente i ragazzi più giovani, maggiormente impegnati in attività a forte impatto. Circa il 60% dei pazienti, invece, subisce la terribile triade a causa di un trauma a bassa energia: questo include ad esempio una semplice caduta dalla posizione eretta o da un’altezza non significativa. Tale tipologia di lesione è osservata soprattutto nei soggetti più anziani, probabilmente a causa di una scarsa densità o qualità ossea. In entrambi i casi il meccanismo di lesione è il medesimo: una caduta sulla mano tesa, con braccio disteso.

Classificazione

La classificazione della terribile triade è formulata sulla base della tipologia delle singole lesioni riportate. Per quanto riguarda la frattura del processo coronoideo possono essere utilizzate due differenti distinzioni di tale lesione. Il primo sistema di classificazione è quello descritto nel 1989 da Regan e Morrey secondo cui, in base alla porzione di coronoide interessata, si possono distinguere tre tipologie di fratture: 

• Tipo I: la quale coinvolge la punta del processo coronoideo
• Tipo II: la quale coinvolge meno del 50% della processo coronoideo
• Tipo III: la quale coinvolge più del 50% del processo coronoideo

La seconda classificazione proposta è quella di O’Driscoll, più recente (2003), la quale suddivide le fratture del processo coronoideo in tre diversi tipi sulla base della posizione anatomica, della dimensione del frammento e della presenza di instabilità del gomito.

• Tipo I: fratture della punta della coronoide, solitamente successive alla lussazione del gomito. Queste possono essere suddivise in due sottotipi sulla base della dimensione dei frammenti: la prima tipologia presenta frammenti ≤ 2 mm, nel secondo tipo i frammenti sono > 2 mm.
• Tipo II: fratture anteromediali, orientate obliquamente.
• Tipo III: fratture che interessano la base del processo coronoideo.

Le tipologie più comuni di fratture del processo coronoideo rilevate nella terribile triade sono quelle che coinvolgono la punta della coronoide (soprattutto con frammenti > 2 mm) seguite, meno frequentemente, da quelle anteromediali.

Anche in riferimento al capitello radiale le classificazioni maggiormente utilizzate nella pratica clinica sono due.

Il primo sistema di classificazione è quello di Mason-Johnston, il quale suddivide tali fratture in:

• Tipo I: include fratture non scomposte o minimamente scomposte (< 2 mm)
• Tipo II: include fratture scomposte (> 2 mm)
• Tipo III: include fratture comminute e scomposte
• Tipo IV: include fratture del capitello radiale associate a lussazione dell’articolazione del gomito. In presenza della terribile triade questa è la tipologia rilevata.

La seconda classificazione è quella di Broberg e Morrey, i quali hanno modificato la classificazione Mason indicando la quantità di spostamento della frattura e suddividendo tra:

• Tipo I: la frattura ha uno spostamento inferiore a 2 mm
• Tipo II: la frattura presenta uno spostamento di 2 mm o più e/o coinvolge il 30% o più della superficie articolare del capitello
• Tipo III: la frattura è sminuzzata 
• Tipo IV: include uno delle tre tipologie sopra illustrate associate ad una concomitante lussazione del gomito.

Caratteristiche e Sintomi

I pazienti con terribile triade presentano tre specifiche condizioni, quali:

• Lussazione del gomito
• Frattura del capitello radiale
• Frattura del processo coronoideo

Queste portano a diversi sintomi e segni clinici caratteristici che vengono riferiti dal paziente durante la visita o osservati e rilevati dal medico all’esame obiettivo. Il soggetto comunica sempre la presenza di un trauma e il successivo sviluppo di dolore al gomito, gonfiore e deformità dell’area interessata con possibile esposizione dell’osso. Tutta la gamma di movimenti risulta limitata, con impossibilità di sollevamento dei pesi o di svolgimento delle normali attività quotidiane. È, inoltre, possibile osservare ecchimosi o lividi nella zona di lesione. 

Un attento esame obiettivo svolto dal medico competente è fondamentale per osservare accuratamente la condizione del paziente e valutare la possibile presenza di fratture esposte o il coinvolgimento di legamenti e tessuti molli. L'instabilità ricorrente dell’articolazione del gomito è un segno distintivo della terribile triade infatti, molto spesso, tale condizione porta anche a lesioni del legamento collaterale mediale e del legamento collaterale laterale, fondamentali per la stabilizzazione e il corretto movimento del gomito. Indispensabile in queste condizioni è anche lo svolgimento di un esame neuro-vascolare per esaminare lo stato dei nervi e rilevare un’eventuale compromissione del nervo ulnare, comunemente interessato quando vi sono complessi traumi al gomito.

Imaging

La diagnosi di terribile triade viene posta attraverso l’utilizzo di esami strumentali, necessari per osservare nel dettaglio le condizioni dell’articolazione del gomito e le lesioni associate. Tra i principali possono essere impiegati:

• Radiografia: che permette di valutare la presenza di una lussazione e di fratture associate. Questa viene svolta prima e dopo la riduzione della lussazione.
• Tac 3D: per valutare meglio le fratture associate. Questa fornisce anche importanti informazioni per la pianificazione dell’intervento chirurgico.

Trattamento 

Il termine terribile triade è stato inizialmente utilizzato per indicare tale condizione con riferimento ad una patologia difficile da gestire e con una prognosi infausta. Infatti, in passato questa veniva gestita attraverso un trattamento di tipo conservativo (non chirurgico) che era però collegato a scarsi esiti funzionali e numerose complicanze come dolore persistente, instabilità cronica dell’articolazione, artrosi del gomito ecc. Attualmente, però, con lo sviluppo di nuove tecnologie e tecniche è stato formulato un apposito protocollo di gestione della terribile triade. 

In generale, gli obiettivi principali del trattamento sono:

• Riduzione del dolore
• Ripristino della corretta anatomia del gomito 
• Stabilizzazione funzionale dell’articolazione
• Mobilizzazione precoce dell’arto
• Prevenzione di complicanze associate a lungo termine (come ad esempio la rigidità)

Per il raggiungimento di tali obiettivi è necessario che tutte le componenti che costituiscono la terribile triade vengano affrontate durante l’intervento. Le lesioni associate a questa patologia richiedono un rapido trattamento di tipo chirurgico e solo in pochi rari casi, possono essere gestite con un intervento di tipo conservativo (ad esempio se vi è uno spostamento minimo dei frammenti). Le decisioni riguardanti l’operazione chirurgica circa le tecniche e i materiali da utilizzare (come ad esempio chiodi, placche e viti) sono, ovviamente, di competenza del medico specialista: dopo un’attenta valutazione del paziente e delle sue esigenze funzionali e dopo un accurato studio della documentazione in suo possesso, il chirurgo deciderà gli interventi da eseguire e le tecniche più opportune da utilizzare.

Generalmente, il primo passo interessa la frattura del capitello radiale. Si procede con la riparazione del capitello, per prevenire eventuali lussazioni e garantire il ripristino della corretta articolazione con l’omero o, nel caso in cui non fosse possibile eseguire una fissazione sicura e stabile della testa del radio, è necessario procedere alla sua sostituzione attraverso una protesi. La tipologia di intervento più opportuna è scelta in base al tipo di frattura. Segue, quindi, la riparazione del legamento collaterale laterale per ripristinare la stabilità articolare. Successivamente verrà valutata la frattura del processo coronoideo e riparata nella maggior parte dei casi. Nei casi di instabilità deve essere eseguita anche la riparazione del legamento collaterale mediale al fine di garantire il corretto movimento del gomito e la sua stabilità.

In seguito all’operazione, il chirurgo può decidere di immobilizzare l’arto per un breve periodo di tempo per permettere un’iniziale guarigione. Successivamente, è indispensabile sottoporsi ad un percorso di riabilitazione fisioterapica. Questa è di fondamentale importanza e deve essere intrapresa per evitare conseguenze negative legate alla lesione e/o all’operazione e per recuperare l’utilizzo completo dell’arto superiore. La fisioterapia viene personalizzata sulla base delle condizioni cliniche del paziente e gli obiettivi vengono pianificati prendendo in considerazione le sue esigenze e richieste funzionali. La mobilizzazione (passiva e attiva assistita) del gomito deve iniziare precocemente, già alcuni giorni dopo l'intervento chirurgico, per ridurre progressivamente l’ematoma, il dolore, il gonfiore e migliorare gradualmente il range di movimento. In una fase successiva risulta indispensabile anche l’esercizio terapeutico svolto con il fisioterapista: gli esercizi, che coinvolgono sia la spalla che il gomito, hanno l’obiettivo di rinforzare la muscolatura coinvolta attraverso l’introduzione di carichi graduali, recuperare progressivamente l’intera gamma di movimenti, ripristinare la propriocezione e il corretto controllo neuromuscolare di tutto l’arto superiore, lavorando poi sulla forza e sulla resistenza. Inoltre, il paziente deve essere istruito su specifici esercizi e movimenti da eseguire in autonomia per mantenere i risultati ottenuti durante le diverse sedute e continuare a rinforzare la muscolatura interessata. Tutto questo permette un recupero completo del movimento per tornare ad un corretto utilizzo del gomito e dell’arto in generale, prevenendo la rigidità dell’articolazione ed eventuali future lussazioni. 

La fisioterapia, infine, è fondamentale anche nella gestione e prevenzione delle complicanze dovute al trauma o all’intervento chirurgico. Tra le principali è possibile osservare: 

• Instabilità 
• Rigidità dell’articolazione 
• Ossificazione eterotopica 
• Errato o mancato consolidamento delle fratture 
• Artrosi del gomito (comune a seguito dell’intervento chirurgico) 
• Ulteriori ricorrenti lussazioni o sublussazioni 
• Neuropatia ulnare o radiale 

MESSAGGIO

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