Lesione della Cuffia dei Rotatori

La lesione della cuffia dei rotatori è una patologia comune che interessa l’arto superiore ed è riscontrata principalmente nei soggetti al di sopra dei 50 anni. Può essere causata da una degenerazione fisiologica dei tendini dovuta al normale processo di invecchiamento, o da un carico eccessivo e microtraumi ripetuti dovuti ad uno specifico lavoro o ad attività sportive. È caratterizzata da dolore alla spalla che può arrivare fino al gomito, limitazione dei movimenti, ridotta funzionalità e debolezza muscolare che portano a difficoltà nello svolgimento delle normali attività quotidiane e quindi ad una significativa disabilità. Il trattamento varia in base a numerosi fattori ma, generalmente, è di tipo conservativo nei soggetti sopra i 65 anni (con farmaci antinfiammatori e fisioterapia). Nei pazienti più giovani e con una elevata richiesta funzionale può essere indicata la gestione chirurgica attraverso diverse tecniche scelte dal chirurgo di riferimento. 

Anatomia

La cuffia dei rotatori è un complesso formato da quattro unità muscolo-tendinee: 

• Sovraspinoso (superiormente)
• Sottospinoso (posteriormente)
• Sottoscapolare (anteriormente)
• Piccolo rotondo (posteriormente) 

La cuffia dei rotatori contribuisce sia alla stabilità dinamica dell'articolazione della spalla (gleno-omerale) che al suo movimento in quanto, lavorando in sinergia con il deltoide, mantiene centrata la testa dell’omero nella cavità glenoidea ed è parte integrante del corretto funzionamento dell'arto superiore.

Epidemiologia

La lesione della cuffia dei rotatori è tra le lesioni muscolo-tendinee più comunemente osservate in ambito ortopedico. Nonostante sia una condizione frequente, ad oggi non è ancora possibile esprimere con precisione la sua incidenza nella popolazione generale: sappiamo però che varia dal 5% al 40% e la prevalenza aumenta con l’avanzare dell’età, tanto da arrivare al 50-60% nei soggetti di età superiore a 80 anni. Tale difficoltà di individuazione di una percentuale precisa nella popolazione, potrebbe dipendere anche dall’elevato numero di casi di lesioni asintomatiche (senza sintomi) osservate ogni anno e spesso non individuate: da numerosi studi emerge, infatti, che la maggior parte dei pazienti con lesione della cuffia dei rotatori non presenta alcun sintomo o lamenti solo dei sintomi lievi.
Questa patologia è osservata soprattutto nei soggetti al di sopra dei 50 anni di età (con aumento esponenziale dopo i 60 anni e ancora di più dopo gli 80), soprattutto a causa di una normale degenerazione dei tendini dovuta all’età. Ma, in generale, è possibile riscontrare una lesione della cuffia dei rotatori anche in soggetti più giovani che svolgono lavori pesanti che richiedono un utilizzo eccessivo dell’arto superiore o che praticano sport in cui il braccio è solitamente sopra la testa e che sottopongono tale struttura a microtraumi ripetitivi o sovraccarichi frequenti, come ad esempio il tennis, la pallavolo, il nuoto, gli sport di lancio o gli sport di contatto come il rugby.
Dei quattro tendini della cuffia dei rotatori, le lesioni sono osservate principalmente nel tendine sovraspinoso. Queste possono estendersi al tendine sottospinoso e al tendine sottoscapolare. Inoltre, sono rare le lesioni isolate dei tendini sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare.

Eziologia

La causa specifica della lesione della cuffia dei rotatori, ad oggi, non è ancora completamente chiara. Si ipotizzano, però, diversi meccanismi che possono portare allo sviluppo di tale condizione. Soprattutto nei soggetti di età più avanzata si ritiene che questa rottura sia causata da una progressiva degenerazione dei tendini della spalla, un normale processo fisiologico collegato all’avanzare dell’età.
Quando invece la rottura della cuffia dei rotatori è osservata nei soggetti di giovane età, la causa può essere un trauma diretto alla spalla (come ad esempio una caduta) o l’insieme di microtraumi ripetitivi dovuti a specifiche attività. Infatti, determinati tipi di lavoro e sport richiedono un utilizzo eccessivo della spalla o il sollevamento di carichi pesanti che potrebbero portare, con il passare del tempo, a piccole lesioni nel tendine che possono causare una vera e propria rottura tendinea.

Fattori di rischio

È possibile individuare alcuni elementi, definiti fattori di rischio, che se presenti nel soggetto potrebbero aumentare le probabilità di subire una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori. I principali sono:

• Età avanzata: al di sopra dei 50-60 anni di età il rischio di sviluppare tale condizione aumenta
• Fumo: diversi studi hanno osservato un maggior numero di lesioni nei soggetti fumatori
• Storia familiare: si ritiene che possa esserci una componente genetica coinvolta nelle lesioni della cuffia dei rotatori
• Lavori pesanti: a causa della richiesta di movimenti ripetitivi del braccio possono danneggiare la cuffia dei rotatori nel corso del tempo
• Trauma

Classificazione

In generale, le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere suddivise in:

• Lesione parziale: in cui il tessuto non è completamente strappato.
• Lesione a tutto spessore: quando i tendini coinvolti sono completamente strappati.
• Lesione massiva: quando la rottura coinvolge due o più tendini oppure quando la lesione è maggiore di 5 cm.

In letteratura sono presenti numerose classificazioni per le lesioni della cuffia dei rotatori ma, ad oggi, nessuna di queste sembra essere condivisa pienamente dai diversi professionisti in ambito ortopedico.
Un sistema di classificazione citato di frequente nel contesto di lesioni a tutto spessore è quello sviluppato da Cofield, il quale ne distingue 4 tipologie sulla base della dimensione della lesione:

1. Lesione piccola: meno di 1 cm
2. Lesione media: 1–3 cm
3. Lesione grande: 3–5 cm
4. Lesione massiva: maggiore di 5 cm

Un’ulteriore classificazione importante è quella proposta da Collin, il quale si concentra principalmente sulle lesioni massive e ne distingue 5 categorie, basandosi sui tendini coinvolti:

• Lesione di tipo A: sovraspinoso e sottoscapolare (parte superiore)
• Lesione di tipo B: sovraspinoso e sottoscapolare (completo)
• Lesione di tipo C: sovraspinoso, sottospinoso e sottoscapolare (parte superiore)
• Lesione di tipo D: sovraspinoso e sottospinoso
• Lesione di tipo E: sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo

Caratteristiche e Sintomi

La lesione della cuffia dei rotatori presenta numerosi sintomi che sono riferiti dalla maggior parte dei paziente e diversi segni caratteristici che il medico ortopedico può osservare durante la valutazione iniziale. È utile ricordare che una gran parte di pazienti con tale patologia risulta essere asintomatica ma, attualmente, il motivo per cui questi non sviluppino alcun sintomo non è ancora chiaro.
I soggetti con rottura della cuffia lamentano soprattutto dolore significativo alla spalla che può scendere anterolaterale fino al gomito. Questo può avere esordio improvviso (quando la condizione è causata da un trauma) o graduale e in costante aumento (se la causa è ad esempio la degenerazione fisiologica). Il dolore aumenta soprattutto durante i movimenti che richiedono di portare il braccio sopra la testa, come ad esempio pettinarsi i capelli o prendere qualcosa da uno scaffale e, in moltissimi casi, il paziente può riferire un significativo dolore notturno che non permette un riposo adeguato. Caratteristiche importanti sono anche la debolezza muscolare e la perdita di funzionalità che, in associazione al dolore, limitano molti movimenti. Nello specifico, la flessione dell’arto superiore (braccio in avanti) e l’abduzione dell’arto (braccio in fuori) risultano essere i movimenti maggiormente limitati e, nei casi più gravi, potrebbe anche esserci una spalla pseudoparalitica (il paziente non riesce ad alzare il braccio). Tutto questo porta ad una disabilità significativa poiché il soggetto non può svolgere, o svolge a fatica, anche le normali attività quotidiane, lavorative e sportive.

Diagnosi differenziale

La lesione della cuffia dei rotatori presenta sintomi e segni che possono essere simili a quelli di altre condizioni patologiche. Conoscerle permette di giungere ad una corretta diagnosi ed intraprendere, precocemente, il più adeguato percorso di trattamento. Tra le principali è possibile individuare:

• Spalla congelata
• Tendinite della spalla
• Sindrome di Parsonage Turner
• Lesione del cercine glenoideo
• Conflitto subacromiale
• Calcificazione alla spalla
• Artrosi della spalla
• Ernia del disco cervicale
• Frattura dell'omero prossimale
• Lussazione acromio-claveare

Imaging

La diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori è ottenuta attraverso la combinazione delle informazioni riferite dal soggetto (sintomi lamentati), le osservazioni svolte dal professionista durante la prima visita e gli esami strumentali. Questi ultimi possono essere indicati per confermare l’ipotesi diagnostica, per valutare accuratamente la lesione o per escludere altre cause di dolore alla spalla. Nello specifico, si possono individuare:

• Radiografia: utilizzata soprattutto per fare diagnosi differenziale (ad esempio tendinite calcifica). Nei casi di rottura della cuffia attraverso le RX è possibile osservare una risalita della testa dell’omero.
• Ecografia: permette un’osservazione chiara dei tendini ed è, quindi, utile per confermare l’ipotesi diagnostica di lesione della cuffia.
• Risonanza magnetica: consente di valutare lo stato dei tessuti molli (muscoli, legamenti, ecc.) ed è essenziale per osservare le dimensioni della lesione, la sua estensione, la retrazione del tendine e l'atrofia muscolare. Viene, inoltre, utilizzata per pianificare l’eventuale intervento chirurgico.
• TAC: viene indicata nei casi in cui la risonanza magnetica è controindica e non può essere eseguita a causa della presenza di pacemaker o di paziente claustrofobico.

Trattamento

Il trattamento per lesione della cuffia dei rotatori non è uguale per tutti i pazienti ma viene scelto sulla base di numerosi fattori che possono influire sulle condizioni generali. Nello specifico, gli elementi principali su cui porre attenzione sono: età, occupazione lavorativa, impatto sulla vita quotidiana, richiesta funzionale, livello di dolore, gravità della condizione, dimensione della lesione, retrazione del tendine e degenerazione muscolare.
Il trattamento conservativo è indicato in numerosi casi, soprattutto per quei pazienti di età superiore ai 65-68 anni, che presentano una lesione degenerativa del tendine o che non hanno un’eccessiva richiesta funzionale. In questi soggetti, la gestione conservativa aiuterà a ridurre il dolore, aumentare la funzionalità e migliorare lo svolgimento delle normali attività quotidiane. Inoltre, da numerosi studi è emerso che in questa categoria di pazienti il trattamento non operatorio e quello chirurgico hanno gli stessi effetti a lungo termine.
Tale gestione comprende diversi metodi:

• Educazione al paziente per illustrare nel dettaglio la situazione e far comprendere l’importanza di una sua partecipazione attiva e costante al percorso di riabilitazione, consigliando i comportamenti adeguati da intraprendere per evitare o ridurre al minimo il verificarsi di qualsiasi attività aggravante.
• Utilizzo di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) per la gestione del dolore in fase acuta.
• Fisioterapia (attraverso tecniche miofasciali, esercizio terapeutico e tecniche articolari) per ridurre il dolore, ripristinare completamente la gamma di movimento e la meccanica dell’arto, recuperare la flessibilità, l’equilibrio muscolare, il controllo e la stabilità.
• Infiltrazioni di cortisone o PRP per ridurre la sintomatologia dolorosa.

Il trattamento chirurgico, invece, è indicato nei casi in cui la gestione conservativa non apporta benefici alla sintomatologia, se vi sono importanti deficit funzionali, se il dolore è persistente o in caso di una lesione traumatica della cuffia dei rotatori nei soggetti con età inferiore ai 60 anni che hanno elevate richieste funzionali.
Le tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate sono numerose e vengono scelte dal chirurgo ortopedico in base alle caratteristiche specifiche della lesione e del soggetto. Le principali sono:

• Riparazione del tendine lesionato che avviene in artroscopia, nella maggior parte dei casi, o a cielo aperto
• In alcune situazioni la lesione è irreparabile e non vi è, quindi, la possibilità di una riparazione. In tale caso viene scelto di utilizzare un tendine vicino. Ad esempio: il trasferimento del tendine del gran dorsale per le lesioni posterosuperiori (sovraspinoso e sottospinoso) e il trasferimento del gran pettorale per le lesioni anterosuperiori (sovaspinoso e sottoscapolare)
• Protesi inversa, soprattutto nei casi di lesioni importanti e nei pazienti anziani

A prescindere dal tipo di intervento utilizzato, il paziente dovrà intraprendere precocemente un percorso di riabilitazione post chirurgica. Il fisioterapista aiuterà il paziente a eliminare il dolore, recuperare il movimento completo dell’arto superiore e la forza muscolare per tornare a svolgere, il prima possibile, tutte le attività quotidiane, lavorative e sportive precedentemente compromesse. I tempi di recupero sono piuttosto lunghi, per questo è necessario che il paziente collabori attivamente e costantemente senza demoralizzarsi, per far sì che i tempi siano ridotti ed evitare un fallimento delle terapie o una recidiva.

MESSAGGIO

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