Conflitto Subacromiale

Il conflitto subacromiale è una delle cause più comuni di dolore alla spalla. Può colpire pazienti di tutte le età con un picco intorno ai 60 anni e un’incidenza maggiore nei soggetti che praticano sport o lavori specifici che richiedono il sollevamento del braccio al di sopra della testa (come ad esempio la pallavolo o l’imbianchino). I sintomi caratteristici includono dolore alla spalla con debolezza e limitazione dei movimenti. Il trattamento è, nella maggior parte dei casi, di tipo conservativo che include fisioterapia ed esercizio terapeutico per la riduzione del dolore e il recupero completo dell’intera gamma di movimento. L’operazione chirurgica, invece, è indicata solo nei casi più gravi o quando la gestione conservativa non ha risolto la sintomatologia del paziente.

Epidemiologia

Il conflitto subacromiale è la condizione più frequentemente diagnosticata tra tutte le patologie di spalla e rappresenta circa il 44-65% di tutti i disturbi che coinvolgono questa articolazione. La sindrome da conflitto subacromiale è associata ad una riduzione della qualità di vita generale, della mobilità e della funzionalità, con un impatto significativo su tutte le attività svolte dal soggetto.
È una condizione che colpisce circa un terzo della popolazione generale almeno una volta nella vita, con un’incidenza che aumenta con l’età, presentando un picco intorno ai 60 anni. Negli atleti le percentuali sono più elevate, infatti tale condizione è osservata principalmente nei soggetti che praticano sport che richiedono l’utilizzo ripetitivo del braccio al di sopra della testa (come il nuoto, la pallamano, la pallavolo) o specifici lavori manuali (come parrucchieri, imbianchini, muratori).

Eziologia

La causa del conflitto subacromiale, o impingement, ad oggi non è ancora del tutto chiara. Sono state proposte numerose ipotesi da diversi autori, nessuna delle quali però sembra avere pieno consenso in ambito clinico. Tradizionalmente, si pensava che tale condizione avesse un’origine meccanica, in cui i sintomi erano causati da "urti" delle strutture subacromiali contro la parte inferiore dell'acromion, a causa della riduzione dello spazio subacromiale. Infatti, la teoria a lungo più accreditata, è stata quella di Charles Neer, secondo il quale l’impingement è il risultato del contatto della cuffia dei rotatori contro l’acromion, il legamento coracoacromiale o la superficie inferiore dell’articolazione acromion-claveare. L’autore ha descritto tre fasi progressive di questa condizione, basandosi sull’età del paziente e sull’entità del danno nello spazio subacromiale:

• Fase 1: caratterizzata da un processo di infiammazione acuta, edema ed emorragia del tendine della cuffia dei rotatori. Sono maggiormente coinvolti i pazienti più giovani al di sotto dei 25 anni ed è solitamente reversibile con il solo trattamento conservativo.
• Fase 2: interessa i pazienti di età compresa tra i 25 e i 40 anni e rappresenta una continuazione del processo iniziato nella fase 1, verso una forma più irreversibile. Quando il tendine, a causa dell’infiammazione cresce di volume, aumenta l'attrito e peggiora ulteriormente il problema. In questa fase, il tendine della cuffia dei rotatori va incontro a fibrosi e tendinite.
• Fase 3: colpisce i pazienti più anziani, di solito di età superiore ai 40 anni. In questo caso vi è un'effettiva rottura del tendine della cuffia dei rotatori e cambiamenti nell'arco coracoacromiale come la formazione di osteofiti, che possono ridurre ulteriormente lo spazio.

Inoltre, è stato ipotizzato che anche la forma anatomica dell’acromion (classificata in piatta, curva o uncinata) potesse contribuire all’insorgenza del conflitto ma, ad oggi, non è ancora chiaro se questa abbia realmente un ruolo importante.
Attualmente, invece, altri autori ipotizzano che la causa del conflitto subacromiale sia da ricercare in una degenerazione o infiammazione della cuffia dei rotatori. Questo può essere dovuto ad un sovraccarico ripetuto, all’uso eccessivo e/o ad una debolezza della cuffia che altera la normale cinematica dell’articolazione e porta ad una migrazione superiore della testa dell’omero con conseguente irritazione delle strutture che si trovano nello spazio subacromiale e il successivo sviluppo della sintomatologia caratteristica.
Quindi, più recentemente è stato ipotizzato che il dolore alla spalla sia causato dai tendini della cuffia dei rotatori piuttosto che dal contatto delle strutture anatomiche nello spazio subacromiale.

Fattori di rischio

Alcuni elementi specifici, definiti fattori di rischio, se presenti nel soggetto potrebbero aumentare le probabilità di sviluppare un conflitto subacromiale. Tra i principali è possibile osservare:

• Lavori manuali pesanti
• Attività sportive con uso ripetitivo dell’arto sopra la testa (ad esempio lanciatori)

Caratteristiche e Sintomi

Nella presentazione clinica del conflitto subacromiale, dolore, debolezza e perdita di movimento sono i sintomi più comuni lamentati dal paziente durante la prima visita. In particolare, il dolore alla spalla solitamente si sviluppa in modo graduale o insidioso, per un periodo di settimane o anche mesi, senza alcun trauma precedente. È localizzato generalmente nella parte anteriore e laterale dell'acromion e può irradiarsi verso il braccio. Questo è presente o aggravato durante il sollevamento del braccio (ad esempio nello svolgimento delle attività quotidiane o sportive) ed è presente durante la notte, disturbando il sonno del paziente, esacerbato quando si è sdraiati sul lato interessato o dormendo con il braccio sopra la testa.
Il paziente lamenta anche una significativa limitazione dei movimenti e a volte possono riferire debolezza e rigidità dell’arto superiore a causa del dolore. Molto spesso, inoltre, durante la valutazione può essere osservato un segno tipico dell’impingement che è l’arco doloroso: il paziente riferisce dolore nell’abduzione tra i 60° e 120°.
Tale sintomatologia è presente soprattutto con lavori altamente ripetitivi, uno sforzo intenso o posture errate ed è alleviata da un periodo di riposo, per ripresentarsi di nuovo con la ripresa dell’attività.
Durante la valutazione spesso il professionista potrebbe utilizzare dei test specifici per la sindrome da conflitto, come il test di Neer, il test di Hawkins, ecc., ma ad oggi è stato riscontrato che nessuno di questi ha utilità diagnostica per tale condizione.
Infine, un ruolo fondamentale nel mantenimento del dolore e dei sintomi correlati è svolto dai fattori psicologici: infatti la kinesiofobia (paura del movimento) e la catastrofizzazione influenzano negativamente il recupero, rallentando il percorso e portando, quindi, a dolore cronico e disabilità.

Diagnosi differenziale

Il conflitto subacromiale presenta alcune caratteristiche sopradescritte che sono presenti anche in altre condizioni patologiche. Così, è di fondamentale importanza che durante la valutazione iniziale il professionista svolga un approfondito esame fisico, in modo da individuare ed escludere altre disfunzioni per giungere rapidamente ad una corretta diagnosi ed intraprendere il più velocemente possibile il trattamento necessario. Tra le patologie principali troviamo:

• Tendinite della spalla
• Spalla congelata
• Lesione della cuffia dei rotatori
• Tendinite calcifica
• Lesione del cercine glenoideo
• Calcificazione alla spalla
• Lussazione della spalla
• Lussazione acromion-claveare
• Radicolopatia cervicale
• Cervicalgia

Imaging

La diagnosi di conflitto subacromiale è principalmente clinica ed è ottenuta attraverso informazioni acquisite da un attento e approfondito esame fisico obiettivo e dall’anamnesi (storia clinica completa del paziente). Gli esami strumentali, invece, possono essere utilizzati per confermare la diagnosi o per osservare ed escludere la presenza di altre importanti eventuali condizioni che possono causare dolore alla spalla. Anche nei casi dubbi l’imaging è utile per indagare approfonditamente il caso in questione. Tra gli esami principali è possibile individuare:

• Radiografia: per escludere una frattura, una calcificazione o altre problematiche associate. In alcuni casi, attraverso le RX può essere osservata una risalita della testa dell’omero che non sembra essere collegata ad impingement subacromiale ma, piuttosto, ad una lesione della cuffia dei rotatori.
• Ecografia: permette di valutare lo stato dei tessuti molli come ad esempio i tendini o la borsa.
• Risonanza magnetica: consente di ottenere una visione maggiormente dettagliata ed approfondita dei tendini, della borsa e dell’articolazione in generale, al fine di escludere altre condizioni che causano dolore alla spalla. Questo esame è, solitamente, indicato dopo 6 settimane di terapia senza alcun miglioramento clinico, in assenza di trauma. 

Trattamento

Il trattamento del conflitto subacromiale è, nella maggior parte dei casi, di tipo conservativo (non chirurgico). Infatti, in assenza di gravi danni strutturali, questa tipologia di gestione che integra diverse modalità di intervento, è risultata efficace nel 70-90% dei casi.
Gli obiettivi principali sono quelli di eliminare il dolore alla spalla e ripristinare la funzionalità articolare.
Il primo passo è l’educazione del paziente, attraverso cui viene illustrata nel dettaglio la propria condizione e le modalità e i tempi di recupero. In particolare, è necessario far comprendere al soggetto l’importanza di una sua partecipazione costante e attiva all’intero programma di riabilitazione. Il professionista, sulla base delle specifiche caratteristiche, può consigliare una modificazione delle attività quotidiane o sportive che aggravano il dolore al fine di evitare il peggioramento dei sintomi e quindi della condizione in generale.
La fisioterapia è la parte fondamentale della gestione conservativa per l’impingement subacromiale. Questa, attraverso l’utilizzo di specifiche tecniche di terapia manuale (mobilizzazioni e manipolazioni miofasciali), ha l’obiettivo di ridurre il dolore e la disabilità, aumentare la flessibilità dei tessuti molli e la mobilità articolare e ripristinare la funzionalità della spalla, per permettere un graduale recupero della gamma completa di movimenti. Da numerosi studi è stato osservato che la fisioterapia garantisce ottimi risultati, che possono essere paragonati a quelli ottenuti con un intervento chirurgico con la differenza che, utilizzando la prima tipologia di trattamento, vengono evitati i costi associati e, soprattutto, le complicazioni associate alla chirurgia.
Particolarmente importante in questo contesto è l’esercizio terapeutico, definito come il gold standard per il trattamento di tale condizione. Gli esercizi sono utilizzati per alleviare il dolore, promuovere la guarigione, recuperare gli equilibri muscolari, ripristinare la mobilità articolare e migliorare la forza, la stabilità e la coordinazione dell’intero arto superiore. Questi sono svolti inizialmente sotto la supervisione del fisioterapista (con cadenza di una o due sedute a settimana, solitamente per un periodo di 6-12 settimane) e portati avanti poi in autonomia, seguendo attentamente il programma formulato dal professionista sulla base delle caratteristiche del singolo paziente e delle sue richieste funzionali.
Alla fisioterapia può essere associato l’utilizzo di farmaci antinfiammatori (FANS), se prescritti dal medico di riferimento, per gestire e ridurre il dolore alla spalla lamentato dal paziente.
Infine, nel trattamento di tipo conservativo possono essere incluse anche infiltrazioni di cortisone, PRP (plasma ricco di piastrine) e cellule staminali mesenchimali per la gestione della sintomatologia dolorosa, in particolare quando la fisioterapia non ha risolto completamente il dolore.
Il trattamento chirurgico per il conflitto subacromiale, invece, è indicato nei casi più gravi o qualora il trattamento conservativo non abbia apportato benefici ai sintomi del paziente in un periodo di tempo che può variare dai 3 ai 6 mesi.
Le tecniche utilizzate dal chirurgo in questo contesto sono diverse e vengono scelte dallo stesso in base alle caratteristiche personali del soggetto e della condizione.
A seguito dell’operazione il paziente deve intraprendere un percorso di riabilitazione post-chirurgica con un fisioterapista, al fine di gestire il dolore e recuperare la mobilità, la forza e la funzionalità dell’arto superiore per poter tornare, nel minor tempo possibile, allo svolgimento delle normali attività quotidiane, lavorative e sportive.

MESSAGGIO

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