Sindrome del Piriforme

La sindrome del piriforme è una condizione dolorosa che coinvolge principalmente il gluteo. Questa è causata da una irritazione o compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme, dovuto a diversi motivi come ad esempio modifiche anatomiche del muscolo o del nervo, trauma diretto o precedenti interventi chirurgici all’anca. È osservata principalmente nei soggetti oltre i 40-50 anni, maggiormente nelle donne. Il sintomo principale è il dolore al gluteo che aumenta nello svolgimento di alcune attività come correre, salire le scale o rimanere seduti a lungo, difficoltà nella deambulazione, possibile irradiazione del dolore fino al ginocchio ecc. il trattamento è di tipo conservativo, con fisioterapia ed eventuali farmaci antidolorifici qualora prescritti dal medico. Se non risultasse efficace, al paziente possono essere indicate infiltrazioni di cortisone o anestetico e, in casi estremamente gravi, il rilascio chirurgico del muscolo piriforme. 

Anatomia

Il muscolo piriforme ha la forma di una piramide piatta. Origina dal sacro (da S2-S3-S4) e dal margine della grande incisura ischiatica e a volte anche dal legamento sacrotuberoso. Si dirige trasversalmente verso il femore e si inserisce sul grande trocantere. In molti individui, all’inserzione il tendine si fonde con altri tendini (ad esempio quelli dell’otturatore interno, del muscolo medio gluteo e del muscolo gemello superiore). L’azione principale del muscolo piriforme è quello di extra ruotare il femore quando l’anca si trova in estensione e di abdurre lo stesso quando la posizione dell’anca è in flessione. Inoltre fornisce stabilità posturale durante la deambulazione e la posizione eretta.
Il muscolo piriforme è innervato da nervi spinali di S1 e di S2 e occasionalmente anche da L5.
La corretta comprensione della sindrome del piriforme richiede la conoscenza delle variazioni anatomiche del nervo sciatico e del muscolo piriforme: infatti tali varianti sono spesso una causa di questa condizione. Nella maggior parte della popolazione, il nervo sciatico “esce” lungo la superficie inferiore del muscolo piriforme, ma in alcuni soggetti possono esserci delle variazioni: può accadere che il nervo sciatico attraversi il muscolo piriforme, può dividersi oppure possono essere presenti altri cambiamenti che è possibile osservare nella foto sottostante e che possono dar origine alla sindrome del piriforme.

Epidemiologia

Nonostante i numerosi studi presenti in letteratura, è ancora oggi difficile indicare con precisione la prevalenza della sindrome del piriforme nella popolazione generale, in quanto questa è spesso confusa con altre condizioni simili. Ad esempio, si stima che almeno il 6% dei pazienti a cui viene diagnosticata la sciatica abbia, in realtà, la sindrome del piriforme. Tale condizione si verifica più comunemente nei soggetti di 40-50 anni ed è riscontrata maggiormente nelle donne rispetto agli uomini probabilmente a causa delle differenze biomeccaniche. 

Eziologia

Ad oggi non è ancora chiaro il meccanismo alla base dello sviluppo della sindrome del piriforme. In generale, si ipotizza che possano entrare in gioco due cause principali, in base alle quali possiamo distinguere due tipologie di tale condizione:

• Sindrome del piriforme primaria: in cui la causa è una variazione anatomica congenita del decorso del nervo sciatico o dell’anatomia del muscolo piriforme (ad esempio anomalie nell’origine e/o nell’inserzione del muscolo). In questi casi il soggetto può presentare il nervo sciatico diviso, un percorso “anomalo” dello stesso, il passaggio del nervo sciatico attraverso il muscolo piriforme oppure può avere il muscolo piriforme “fuso” con altri muscoli circostanti come ad esempio il gemello superiore o il medio gluteo. Tra i pazienti con diagnosi di sindrome del piriforme, meno del 15% presenta cause primarie.
• Sindrome del piriforme secondaria: in cui le cause possono essere numerose, come ad esempio trauma diretto sul muscolo piriforme o alla natica (ad esempio a seguito di una caduta) o microtraumi ripetitivi (dati dall’uso eccessivo di questo muscolo, come avviene in molti atleti o durante la corsa sulla lunga distanza) che portano ad una infiammazione dei tessuti molli o spasmi muscolari, con conseguente compressione del nervo sciatico. Inoltre, è possibile osservare la sindrome del piriforme secondaria anche a seguito di un intervento chirurgico di protesi d’anca.

Fattori di rischio

È utile individuare alcuni fattori di rischio che potrebbero aumentare le probabilità di sviluppare la sindrome del piriforme qualora fossero presenti nel soggetto. Tra i principali troviamo: 

• Sport specifici come corsa su lunghe distanze, ciclismo, equitazione
• Lavori specifici che richiedono al soggetto una prolungata posizione seduta (come camionisti o tassisti)
• Obesità
• Stile di vita sedentario
• Assenza di esercizio fisico o movimento
• Gravidanza 

Caratteristiche e Sintomi

Il paziente con sindrome del piriforme lamenterà diversi sintomi caratteristici in sede di prima visita e, allo stesso tempo, il medico potrà osservare numerosi segni che possono aiutarlo nella diagnosi di tale condizione. I principali sono:

• Dolore al gluteo con esordio improvviso (quando si è in presenza di un trauma diretto) o graduale. Il dolore aumenta quando il paziente rimane seduto per un periodo prolungato (ad esempio durante la guida) o quando si alza dalla posizione seduta.
• Irradiazione del dolore alla parte posteriore della coscia fin dietro al ginocchio e possibile parestesia. Raramente il dolore arriva all’altezza del polpaccio.
• Difficoltà a camminare e dolore durante l’adduzione della coscia (come ad esempio nel movimento di accavallamento delle gambe)
• Dolore alla palpazione del muscolo piriforme
• Rotazione esterna del piede quando il paziente è rilassato in posizione supina. Questo avviene a causa della contrattura del muscolo piriforme che determina una rotazione esterna dell’anca.

Oltre a queste caratteristiche significative, alcuni pazienti con sindrome del piriforme potrebbero riferire dolore durante lo svolgimento di attività che aumentano la tensione del muscolo piriforme, come accovacciarsi, cambiare posizione, salire le scale, chinarsi, stare tanto tempo in piedi, correre, camminare in salita o fare squat. Altri soggetti potrebbero riportare anche dolore lombare, intorpidimento all’arto inferiore coinvolto o dispareunia. Infine, il medico stesso durante la visita può rilevare la presenza di atrofia al gluteo.
Per valutare la condizione del soggetto e ottenere una diagnosi corretta, vengono utilizzati diversi test, i quali possono riprodurre i sintomi del paziente (il dolore al gluteo e la sciatica) in quanto aumentano la tensione del piriforme o allungano passivamente il muscolo. Tra questi troviamo:

• Test Freiberg: in cui il paziente si trova in posizione supina e viene eseguita da professionista una rotazione interna forzata dell’arto inferiore;
• FAIR: l’arto coinvolto viene flesso, addotto e ruotato internamente;
• Test Pace: viene eseguita l’abduzione resistita dell'anca in posizione seduta;
• Test Beatty: viene riprodotto il dolore riferito dal paziente attraverso l’abduzione della coscia contro gravità con il paziente posto in posizione di decubito laterale;
• SLR o Lasègue: viene utilizzato per testare il nervo sciatico. Nella maggior parte dei soggetti con sindrome del piriforme è negativo, ma alcuni potrebbero anche risultare positivi.

Diagnosi differenziale

È di fondamentale importanza individuare alcune condizioni che potrebbero condividere segni e sintomi con la sindrome del piriforme, in quanto le caratteristiche di questa possono imitare altre patologie. Tale identificazione è necessaria al fine di effettuare una corretta diagnosi differenziare e intraprendere un trattamento precoce per questa patologia. Tra le principali:

• Radicolopatia lombare
• Degenerazione del disco
• Frattura vertebrale
• Stenosi lombare
• Lombalgia
• Lombosciatalgia
• Sciatica
• Lesione del labbro acetabolare
• Coxartrosi
• Conflitto femoro acetabolare
• Ernia del disco lombare

Imaging

La diagnosi di sindrome del piriforme è essenzialmente clinica, ottenuta attraverso un’attenta anamnesi del paziente basata sulla raccolta delle informazioni e delle caratteristiche principali. In questo contesto, gli esami strumentali non sono usati per fare diagnosi di tale condizione, ma possono essere indicati per effettuare una diagnosi differenziale ed escludere altre patologie. 

• Radiografia: utile per escludere patologie all’anca come frattura del bacino, artrosi dell’anca, ecc.
• Risonanza magnetica: al fine di escludere altre condizioni, come ad esempio, ernia del disco o lesione del labbro acetabolare.
• TAC: per evidenziare la presenza di una massa tumorale, infezioni o altre condizioni gravi che potrebbero mimare i sintomi della sindrome del piriforme.

Trattamento

A seguito della diagnosi di sindrome del piriforme è necessario iniziare precocemente il trattamento. La gestione conservativa risulta essere la principale tipologia utilizzata in questa condizione in quanto la maggior parte dei pazienti risolve la sintomatologia. Il trattamento conservativo è costituito da un’iniziale educazione al paziente, in cui viene dettagliatamente illustrata la condizione al soggetto, affrontando le caratteristiche principali e i tempi del percorso di riabilitazione. Inoltre, verrà consigliata una modifica delle attività e dello stile di vita (educazione al cambiamento delle posture abituali o delle attività fisiche).

In seguito la fisioterapia, soprattutto attraverso terapia manuale, tecniche miofasciali e specifici esercizi (formulati sulla base delle caratteristiche personali del paziente), aiuterà nella gestione dei sintomi, riducendo il dolore al gluteo, ripristinando la flessibilità muscolare, recuperando la corretta deambulazione, e soprattutto sarà utile per prevenire le recidive. Inizialmente gli esercizi terapeutici verranno svolti sotto la supervisione di un fisioterapista esperto e saranno, poi, eseguiti a casa in completa autonomia allo scopo di rinforzare la muscolatura dell’anca e dell’intero arto inferiore e mantenere nel tempo i risultati ottenuti, nonché per migliorare e rimuovere i possibili compensi alla colonna lombare dovuti al fatto che il corpo cerca di adattarsi al dolore sperimentato.
Di fondamentale importanza è lo stretching del piriforme per rilassare il muscolo contratto e alleviare la compressione sul nervo sciatico.

Anche l’utilizzo di tecniche neurodinamiche risultano efficaci per migliorare i sintomi del paziente e quindi, in generale, la sua qualità di vita.
Alcuni studi propongono l’utilizzo delle onde d’urto anche se l’efficacia di tale strumento è ancora da accertarsi. Potrebbe però essere un’opzione di trattamento da sperimentare prima di procedere con l’utilizzo di trattamenti più invasivi.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), miorilassanti, antidolorifici o altri farmaci efficaci nel dolore neuropatico, se prescritti dal medico posso alleviare la sintomatologia dolorosa del soggetto.
Nei casi in cui la fisioterapia non risulti efficacie nella gestione dei sintomi, possono essere utilizzate le infiltrazioni di cortisone, anestetico locale, botulino come alternativa all’intervento chirurgico.
In rare circostanze, qualora nessuna di queste opzioni risulti efficace nella risoluzione della sindrome del piriforme, potrebbe essere indicato l’intervento chirurgico per i casi più complessi di tale condizione. 

MESSAGGIO 

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