Sindrome Femoro Rotulea

La sindrome femoro rotulea è una condizione molto comune del ginocchio che coinvolge soggetti di tutte le età sia fisicamente attive che sedentarie, con un picco di incidenza negli adolescenti e nelle donne. Questa condizione ha un significativo impatto negativo sulla vita del soggetto, in quanto tali pazienti sono spesso costretti a ridurre o interrompere completamente le attività sportive o lavorative proprio a causa dei sintomi riferiti. È caratterizzata, infatti, da dolore diffuso intorno alla rotula che aumenta con numerose attività come salire e scendere le scale, correre, accovacciarsi, fare squat ecc. La causa è multifattoriale in quanto ci sono diversi fattori coinvolti come: sovraccarico e stress ripetitivi sull’articolazione.
Il trattamento è di tipo conservativo con l’utilizzo di taping, plantari, Terapia Manuale Ortopedica e, soprattutto, Esercizio Terapeutico.

Epidemiologia

La sindrome femoro rotulea è una delle condizioni più comuni osservate nelle cliniche ortopediche e tra le più frequenti tra tutte quelle che coinvolgono il ginocchio. Interessa circa il 23% della popolazione in qualsiasi fascia di età con un coinvolgimento particolare in giovani adolescenti attivi di età compresa tra i 12 e i 17 anni. Nello specifico, le donne sono colpite circa il doppio rispetto agli uomini. La maggior parte dei soggetti coinvolti è attivo fisicamente o pratica sport come la corsa, il calcio, la pallavolo, il ciclismo e l’arrampicata su roccia. È però da sottolineare che, come emerso da diverse ricerche, tale condizione può essere osservata anche nei soggetti sedentari.
Il fatto che nei numerosi studi presenti in letteratura la maggior parte dei soggetti con sindrome femoro rotulea svolge attività sportive, ma un sottogruppo di soggetti non pratica alcun tipo di sport, suggerisce che tale sindrome non è sempre dipendente dallo sport (come solitamente si è portati a pensare), ma che un carico maggiore, ripetitivo ed eccessivo spesso contribuisce all'insorgenza del dolore anteriore di ginocchio.
Inoltre, recenti indagini hanno anche dimostrato che oltre la metà dei soggetti con sindrome femoro rotulea presentano dolore anteriore al ginocchio (ricorrente o cronico) anche dopo diversi anni, disconfermando l’idea che questa è una patologia autolimitante (risoluzione spontanea).

Eziologia

La causa esatta della sindrome femoro rotulea non è ancora del tutto chiara. Prima si riteneva che un errato allineamento della rotula (spostata lateralmente) fosse la causa principale, ma con il tempo si è osservato che molti soggetti che presentano questa iperpressione esterna di rotula non sviluppano mai i sintomi. Si è arrivati, quindi, alla conclusione che tale disallineamento può essere un fattore di rischio ma non può, da solo, giustificare la sindrome. A tal proposito, Dye ha presentato la "teoria dell'omeostasi tissutale", suggerendo che la sindrome femoro rotulea si verifica quando vi è l’alterazione di tale omeostasi dovuta al superamento della capacità di accettazione del carico dell'articolazione. Tale omeostasi può venir meno per diversi motivi. Infatti, ad oggi è noto che la sindrome femoro rotulea abbia un’eziologia multifattoriale, cioè sono diversi i fattori che, in combinazione, possono causare questa condizione. Tra questi troviamo:

• Debolezza del quadricipite
• Ridotta flessibilità dei tessuti molli che circondano l'articolazione del ginocchio
• Rigidità dei muscoli quadricipite, flessori del ginocchio, gastrocnemio, soleo e della bandelletta ileotibiale
• Rotazione interna del femore e conseguente spostamento laterale della rotula
• Debolezza dei muscoli dell'anca, in particolare gli abduttori e i rotatori esterni
• Eccessiva adduzione del femore e la sua rotazione interna durante le attività dinamiche
• Limitazione della flessione dorsale della caviglia
• Pronazione eccessiva del piede, che predispone ad un aumento dello stress patellofemorale
• Sovraccarico articolare e stress ripetitivo, dovuti ad un allenamento errato, tra cui utilizzo di calzature improprie o eccessivamente usurate, superfici di allenamento dure o irregolari, rapidi aumenti di durata, frequenza, velocità, intensità degli esercizi o lavoro in salita e tempi di recupero inadeguati
  Sebbene tutto questo non sia sufficiente a produrre un danno strutturale immediato, questi stress ripetitivi provocano la perdita dell'omeostasi tissutale nel tempo e conseguenti lesioni.

Caratteristiche e Sintomi

I pazienti con sindrome femoro rotulea riferiscono diversi sintomi per descrivere la loro condizione. Il segno clinico caratteristico è il dolore al ginocchio nella sua parte anteriore. In particolare, se viene chiesto loro di indicare il sito del dolore, possono posizionare le mani sull'aspetto anteriore del ginocchio o tracciare un cerchio con le dita intorno alla rotula e riferire la sensazione di "ginocchio infiammato". Questo dolore è esacerbato da attività come salire e scendere le scale, pedalare, accovacciarsi, inginocchiarsi, fare degli squat, attività ripetitive come la corsa, saltare, rimanere in posizione seduta per un tempo prolungato e da tutte le attività che aumentano il carico sul ginocchio o che ne richiedono la flessione.
È possibile anche che il soggetto riferisca crepitio dell’articolazione durante diversi movimenti, dolore alla palpazione della rotula o che si osservi un lieve gonfione all’altezza del ginocchio. Potrebbe, inoltre, esserci una sensazione di cedimento e instabilità dovute all'effetto inibitorio del dolore sull'adeguata contrazione dei quadricipiti. Queste sensazioni dovrebbero, però, essere distinte dall'instabilità causate da una sublussazione o lussazione della rotula o lesione dei legamenti del ginocchio. La maggior parte dei pazienti lamenta di aver dovuto limitare o addirittura interrompere lo sport praticato proprio a causa dei sintomi sperimentati.
È importante sottolineare che alcuni fattori psicologici come la paura del movimento (kinesifobia), l'ansia, la depressione e la catastrofizzazione del dolore sono associati ad un aumento del dolore e della disabilità dovuti a questa condizione, influenzando negativamente la qualità di vita generale.

Diagnosi differenziale

Vi sono alcune patologie che possono condividere diverse caratteristiche con la sindrome femoro rotulea che è necessario escludere durante la prima visita per giungere ad una corretta diagnosi. Tra le principali troviamo:

• Tendinite rotulea
• Instabilità rotulea
• Condropatia
• Sindrome della bandelletta ileotibiale
• Lesione del menisco
• Lesione del legamento crociato anteriore
• Rottura del tendine quadricipite
• Borsite
• Sindrome di Osgood Schlatter
• Osteocondrite dissecante
• Frattura della rotula

Imaging

La diagnosi di sindrome femoro rotulea è esclusivamente clinica, e avviene quindi attraverso l’esame fisico e la storia del paziente. Gli esami strumentali, invece, possono essere utilizzati su richiesta del medico competente al fine di escludere altre patologie che potrebbero essere collegate ai sintomi riportati dal paziente.

• Le radiografie (RX) possono essere indicate nei casi di: traumi recenti, lussazione o chirurgia, versamento articolare, pazienti di età superiore ai 50 anni (per valutare l'artrosi del ginocchio), pazienti che sono scheletricamente immaturi (per escludere altre cause come osteocondrite dissecante, lesioni fisiche o tumori ossei) e nei casi di soggetti che non mostrano miglioramenti dopo diverse settimane di trattamento conservativo. Questo esame può aiutare a osservare l’eventuale presenza di altri elementi che causano il dolore al ginocchio.
• La risonanza magnetica, invece, è utilizzata per lo studio dei tessuti molli e per escludere patologie al menisco, ai legamenti o alla cartilagine. Spesso attraverso la risonanza effettuata nei pazienti con sindrome femoro rotulea vengono rilevati dei reperti anomali che potrebbero essere presenti anche in soggetti asintomatici (senza dolore), come ad esempio edema osseo e condropatia rotulea (degenerazione della cartilagine della rotula).

Trattamento

Il trattamento della sindrome femoro rotulea è principalmente di tipo conservativo (non chirurgico). Gli obiettivi principali sono quelli di ridurre il dolore, ripristinare l’equilibrio muscolare e permettere il rientro ottimale alle attività funzionali e soprattutto sportive. A causa della sua natura multifattoriale, l’approccio clinico deve essere individualizzato e personalizzato in base alle caratteristiche del paziente. La gestione conservativa prevede diversi step che, se integrati tra loro, portano ad una risoluzione ottimale della sintomatologia.

• L’educazione al paziente è il primo passo. In questa fase è necessario spiegare nel dettaglio la sua condizione, la tipologia di trattamento che verrà eseguita e l’importanza della costante partecipazione attiva da parte del soggetto all’intero percorso di riabilitazione. L’aderenza al trattamento, infatti, è indispensabile se si vogliono ottenere risultati come il sollievo dal dolore o il ritorno a tutte le attività, sia nel breve che nel lungo termine. Il paziente che non risulta essere costante (non aderisce pienamente al trattamento) e non che non segue con impegno tutta la terapia indicata, molto probabilmente non otterrà i risultati desiderati. Inoltre, fattori di natura psicologica come la paura del movimento (kinesiofobia), catastrofizzazione, l'ansia e la depressione hanno un forte impatto negativo sul dolore e sulla disabilità derivanti da questa condizione poiché limitano i risultati positivi che potrebbero essere ottenuti attraverso il trattamento e ostacolano, quindi, la ripresa generale. Riconoscere la presenza di tali fattori aiuterà sicuramente a gestire il trattamento.
  Durante questa fase, inoltre, viene consigliata una riduzione dell’attività fisica e sportiva nelle prime fasi, per poi tornare a svolgere gradualmente tutte le attività precedenti.
• L’utilizzo di plantari potrebbe essere utile al paziente per alleviare il dolore nel breve termine e permettergli, quindi, di iniziare sin da subito lo svolgimento degli esercizi che saranno prescritti.
• Il taping, applicato con una forza diretta medialmente, può portare ad una riduzione del dolore al ginocchio. Anche in questo caso, i risultati sono stati osservati esclusivamente nel breve termine mentre, dai diversi studi, non sono stati stabiliti effetti a lungo termine di tale strumento. Dunque, l'attuale evidenza supporta l'uso del taping come trattamento temporaneo per alleviare il dolore anteriore al ginocchio nei pazienti con sindrome femoro rotulea. L’obiettivo principale è quello di permettere al soggetto di svolgere gli esercizi terapeutici con meno difficoltà e ridotto dolore: è stato osservato come l’utilizzo combinato di taping ed esercizi conduca a risultati nettamente migliori rispetto al trattamento con uso esclusivo del taping.La Fisioterapia è il trattamento conservativo d’elezione per la sindrome femoro rotulea. Nella letteratura scientifica ci sono prove consistenti di come la riabilitazione fisioterapica per questa patologia abbia risultati positivi:
• • nella riduzione significativa del dolore a breve, medio e lungo termine
  • nel miglioramento delle capacità funzionali a medio e lungo e termine

  Il trattamento di fisioterapia comprende la Terapia Manuale Ortopedica e l’esercizio terapeutico.
  La Terapia Manuale Ortopedica è di fondamentale importanza per migliorare la mobilità dell’articolazione e quindi recuperare tutti i movimenti che risultano limitati sia del ginocchio che dell’anca e della caviglia. Anche le tecniche miofasciali risultano essere di grande utilità in quanto permettono di lavorare sulla muscolatura, rendendola più flessibile.
  L’esercizio terapeutico, invece, è la strategia più efficace per la gestione della sindrome femoro rotulea. Gli esercizi vengono svolti per rinforzare la muscolatura dell’intero arto inferiore (ginocchio, anca e caviglia), coinvolgendo anche il rinforzo della muscolatura della colonna. Gli obiettivi fondamentali dell’esercizio sono:

  • Ridurre significativamente il dolore al ginocchio
  • Recuperare la stabilità dell’articolazione
  • Migliorare la funzionalità dell’arto inferiore

  Molto spesso all’interno del trattamento ai pazienti viene prescritto il rinforzo del vasto mediale obliquo, ma è necessario specificare che non esistono esercizi che lavorino esclusivamente su questo muscolo in quanto è stato visto, già da diversi anni, che non è assolutamente possibile isolare il vasto mediale, bensì questo viene rinforzato in sinergia ad altri muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite, i muscoli posteriori della coscia e il tratto ileotibiale.
  È utile ricordare che il trattamento conservativo ha un’efficacia maggiore se verrà intrapreso entro due mesi dall’inizio dei sintomi riferiti dal soggetto.
  Una combinazione delle tecniche fin qui descritte aiuterà il paziente ad ottenere i risultati desiderati nel modo più adeguato e nel minor tempo possibile, per tornare a svolgere tutte le attività precedenti.
  Per quanto riguarda nello specifico il ritorno allo sport e a tutte le attività fisiche, questo è possibile quando sono soddisfatti i seguenti criteri:

  • Assenza di gonfiore
  • Assenza di dolore durante squat e mentre si salgono o scendono le scale
  • Buona forza del quadricipite
  • Flessibilità adeguata dei muscoli dell’arto inferiore
  • Normale biomeccanica dell'andatura
  • Il paziente sente di essere pronto e ha fiducia nel ginocchio infortunato 

  Infine, il trattamento chirurgico è indicato solo nei casi in cui i sintomi persistono dopo un periodo di 6-12 mesi durante il quale il paziente è stato sottoposto ad un costante intervento conservativo.

   

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