Il dolore alla spalla è una condizione spesso invalidante che può derivare dalle diverse strutture anatomiche che la compongono. Questo rappresenta circa il 30% di tutte le problematiche muscolo scheletriche ed è preceduto solo dalla lombalgia e dalla cervicalgia. Colpisce soggetti di tutte le età senza differenze significative tra uomini e donne, con un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti e marcata compromissione funzionale. Tra le strutture coinvolte gioca un ruolo principale la cuffia dei rotatori. Infatti, la sindrome della cuffia dei rotatori abbraccia un ampio spettro di condizioni patologiche:
Anatomia
La cuffia dei rotatori è un’unità muscolo-tendinea della spalla che consente un’ampia gamma di movimenti garantendone, allo stesso tempo, stabilità. In generale, l’articolazione della spalla (gleno-omerale) è formata dalla testa dell’omero e da una piccola cavità glenoidea: la prima risulta essere di dimensioni maggiori rispetto alla seconda e per questo l’articolazione è molto mobile ma anche molto instabile. Un ruolo fondamentale nella stabilità della spalla è svolto da diverse strutture anatomiche, inclusa la cuffia dei rotatori la cui funzione principale è quella di garantire il movimento e stabilizzare l’articolazione comprimendo la testa dell’omero contro la glenoide, grazie alla contrazione dei muscoli che la costituiscono. Questi originano dalla scapola e si inseriscono nell’omero. I tendini, invece, si fondono tra di loro e con la capsula articolare, circondando l’aspetto anteriore, superiore e posteriore della testa dell’omero. I quattro muscoli che formano la cuffia dei rotatori sono:
- Sovraspinoso o Sovraspinato: è un muscolo lungo e sottile che origina dalla fossa sovraspinata della scapola e si inserisce nella faccetta superiore della grande tuberosità dell’omero.
- Sottospinoso o Infraspinato: è un grande muscolo triangolare che origina dalla fossa sottospinata della scapola e si inserisce sulla faccetta posteriore del tubercolo maggiore dell'omero, immediatamente al di sotto del sovraspinoso.
- Piccolo rotondo: ha origine dal margine laterale della scapola e si inserisce al di sotto del tendine sottospinoso, sulla faccetta inferiore della grande tuberosità dell'omero.
- Sottoscapolare: origina dalla fossa sottoscapolare, nell’aspetto anteriore della scapola e si inserisce sulla piccola tuberosità dell’omero.
Test per valutare la cuffia dei rotatori
La diagnosi di una problematica della cuffia dei rotatori origina dall’insieme di diversi dati ottenuti principalmente in sede di prima visita. Durante la valutazione, infatti, viene posta attenzione sul dolore, sulla perdita di movimento attivo e passivo, sulla presenza di debolezza e atrofia muscolare. Nel momento dell’esame fisico possono essere eseguiti diversi test specifici per valutare lo stato funzionale e la forza della cuffia dei rotatori. È necessario specificare che ogni singolo test non è diagnostico dell’interessamento di un preciso tendine: questo perché le fibre tendinee non sono tra di loro separate ma c’è una sovrapposizione strutturale tra queste e la capsula articolare. L’integrazione dell’anamnesi, dell’esame fisico e dei diversi test utilizzati permette di ottenere un quadro completo della condizione del paziente.
Test sovraspinoso
Empty Can Test – Test di Jobe
Il paziente è in piedi con l’arto superiore in abduzione di 90° e in flessione anteriore di 30° (piano scapolare) con il pollice rivolto verso il basso per riprodurre una rotazione interna. Il gomito è esteso. Il professionista si pone anteriormente o posteriormente al paziente e spinge verso il basso l’arto superiore mentre chiede al soggetto di resistere alla pressione. La mano del professionista è posta sull’avambraccio, al di sopra del polso. Il test è considerato positivo quando si presenta dolore e/o debolezza muscolare.
Full Can Test
Il paziente è in piedi con l’arto superiore a 90° di abduzione e 30° di flessione anteriore sul piano scapolare, con il pollice rivolto verso l’alto per determinare una rotazione esterna. Il professionista spinge verso il basso l’arto del paziente chiedendo di resistere alla manovra. Il test è positivo quando c'è dolore o debolezza alla pressione verso il basso.
Arco doloroso
In posizione eretta, con la spalla in extrarotazione (palmo rivolto verso l'alto), al paziente viene chiesto di abdurre il braccio e di segnalare l'insorgenza di dolore. Il test è considerato positivo se il dolore viene avvertito tra i 60° e i 120°. Sopra e sotto tale range, il movimento è indolore.
Test di abduzione isometrica resistita
Il paziente è in piedi con l’arto superiore in posizione neutra, con il gomito esteso e in leggera abduzione di 20°. Il professionista si pone posteriormente al paziente: con una mano afferra il bracco da valutare al di sopra del gomito, l’altra mano viene poggiata sul fianco opposto all’arto interessato per stabilizzare. Al paziente viene chiesto di spingere verso l’abduzione o di mantenere la posizione mentre l'esaminatore applica una forza verso il basso. Il test è positivo se sono presenti dolore e/o debolezza. Tale test valuta non solo il muscolo sovraspinoso, ma anche il deltoide, il sottospinoso, il sottoscapolare e il piccolo rotondo.
Atrofia muscolare del sovraspinoso
In presenza di dolore alla spalla, in particolare nelle lesioni o nelle rotture complete, è possibile che vi sia la presenza di atrofia muscolare. Questa può essere valutata attraverso la palpazione della fossa sovraspinata. Potrebbe, comunque, essere difficile da riconoscere data la stretta connessione con il muscolo trapezio e con il tessuto adiposo sovrastante.
Test sottospinoso e piccolo rotondo
External rotation lag sign - Dropping sign
Il paziente è in posizione seduta, mentre l’arto viene portato in abduzione di 90°, in elevazione anteriore di 20° e quasi alla massima rotazione esterna con gomito flesso a 90°. Il professionista è posizionato posteriormente al soggetto mentre con una mano sostiene il gomito del paziente e con l’altra il polso. Viene chiesto di mantenere attivamente la posizione mentre il professionista lascia la sua presa al polso.
Una variante di tale test prevede l’abduzione del braccio di circa 20°-30° e la completa rotazione esterna con gomito flesso a 90°. Il soggetto deve mantenere il braccio e l’avambraccio dopo che l’esaminatore rilascia la presa.
Un’altra variante, invece, richiede il gomito flesso a 90° e la completa rotazione esterna.
In ogni caso, il test è positivo quando si verifica una perdita della rotazione esterna.
Test di Patte
Il paziente è in posizione seduta con il braccio in abduzione di 90°, flessione anteriore di 20° e il gomito flesso a 90°. Il professionista è posto dietro al paziente: con una mano sostiene il gomito mentre l’altra, posizionata al di sopra del polso, spinge l’avambraccio determinando una rotazione interna. Il paziente deve resistere alla manovra. Il test è positivo se cede o vi è una riduzione di forza e debolezza rispetto all’arto controlaterale.
Test di rotazione esterna isometrica resistita
Il paziente è in piedi con l’arto superiore in posizione neutra e il gomito flesso a 90°. Il professionista è di fianco al soggetto e pone una mano nella parte interna del gomito mentre l’altra al di sopra del polso. Il paziente deve spingere l’avambraccio verso l’esterno. La debolezza indica probabilmente una lesione tendinea del sottospinoso. Questo test esamina non solo il sottospinoso (sottospinato o infraspinato) e il piccolo rotondo ma anche il deltoide posteriore.
Atrofia fossa sottospinata
L’atrofia muscolare può interessare anche il muscolo sottospinoso ed essere, quindi, osservata e palpata nella parte posteriore della scapola, nella fossa sottospinata.
Test sottoscapolare
Lift-off Test
Il paziente è in piedi con il dorso della mano dietro la schiena. Viene chiesto al soggetto di allontanare la mano dalla zona lombare. L’incapacità di farlo indica una rottura completa del tendine sottoscapolare.
Internal Rotation Lag Sign
Il paziente porta il dorso della mano nella zona lombare (intrarotazione ed estensione). A differenza del precedente, il professionista porta passivamente la mano del soggetto in intrarotazione massima, allontanandola dalla schiena. A quel punto chiede al paziente di mantenere la posizione e rilascia la mano del soggetto. Il test risulta positivo se il soggetto non riesce a mantenere la posizione e la mano tocca la colonna lombare.
Belly Press Test
Il paziente in piedi, con la mano poggiata sull’addome e il gomito flesso con il braccio in leggera abduzione. Viene chiesto al soggetto di eseguire una pressione sull’addome (determninando una rotazione interna) senza eseguire compensi. Il test è considerato positivo se c’è una debolezza rispetto la spalla opposta oppure se durante il test il gomito e/o il braccio tendono a spostarsi indietro determinando un’estensione dell’omero. Questo test indica un’incapacità di esercitare una forza in rotazione interna prodotta dal sottoscapolare.
Bear Hug Test
Il paziente è in piedi e pone la mano sulla spalla controlaterale con il gomito sollevato dal tronco. Il professionista allontana la mano del paziente nella direzione della rotazione esterna e il soggetto deve resistere opponendo resistenza. Il test è positivo se è riscontrata una debolezza del 20% rispetto all’arto controlaterale.
Test di rotazione interna isometrica resistita
Il paziente è in piedi con l’arto superiore aderente al tronco e il gomito flesso a 90°. L’esaminatore è di fianco al paziente: con una mano posta a livello del gomito controlla l’abduzione mentre l’altra è posizionata internamente al di sopra del polso. Viene chiesto al soggetto di spingere l’avambraccio verso l’interno determinando una rotazione interna. Il test è positivo quando si riscontrano dolore e/o debolezza. Questo test oltre al muscolo sottoscapolare esamina anche il deltoide anteriore, il gran pettorale, il gran dorsale e il gran rotondo.
MESSAGGIO
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