Cuffia dei Rotatori: Anatomia e Patologie

Le patologie che interessano la spalla e nello specifico la cuffia dei rotatori, sono condizioni molto comuni che si possono osservare in una elevata percentuale della popolazione. Generalmente sono causate da un utilizzo eccessivo dell’articolazione dovuto a specifici sport praticati o specifici lavori. Tali situazioni possono generare nel soggetto una significativa disabilità poiché, in molti casi, il paziente si vede costretto a ridurre lo svolgimento delle proprie attività lavorative, sportive e quotidiane o, addirittura interromperle. Il trattamento più opportuno viene indicato sulla base della patologia presente e può essere sia di tipo conservativo che chirurgico. 

Anatomia

La cuffia dei rotatori è una struttura anatomica costituita da un complesso di quattro muscoli e i rispettivi tendini. Nello specifico: 

• Sovraspinoso (o sovraspinato): garantisce primariamente l’abduzione del braccio. Ha origine nella parte posteriore della scapola (nello specifico dalla fossa sovraspinata) e si inserisce sulla faccetta superiore della grande tuberosità dell'omero. 
• Sottospinoso (o infraspinato): assicura, principalmente, la rotazione esterna della spalla. Origina nella parte posteriore della scapola (nello specifico dalla fossa sottospinata) e si inserisce sulla faccetta media della grande tuberosità, subito sotto al sovraspinoso. 
• Piccolo rotondo: contribuisce in particolare alla rotazione esterna della spalla. Ha origine dal margine laterale della scapola, con inserzione sulla maggiore tuberosità dell’omero (sotto il tendine sottospinoso).  
• Sottoscapolare: partecipa principalmente alla rotazione interna e all’adduzione della spalla. Origina dalla fossa sottoscapolare, con inserzione sulla piccola tuberosità dell’omero. 

I tendini si fondono tra di loro e con la capsula articolare per formare una cuffia muscolo-tendinea che circonda gli aspetti superiore, anteriore e posteriore dell'articolazione, lasciando “scoperto” l'aspetto inferiore. La cuffia dei rotatori, quindi, fornisce stabilità all’articolazione gleno-omerale, consentendo la gamma completa di movimento e centrando la testa dell’omero nella cavità glenoidea. Quest’ultimo meccanismo, definito come "concavity-compression", è permesso dalle forze antagoniste del sottoscapolare (anteriormente) e del sottospinoso e del piccolo rotondo (posteriormente). 

L'apporto vascolare ai muscoli della cuffia avviene principalmente attraverso l'arteria soprascapolare, l'arteria sottoscapolare e l'arteria omerale circonflessa posteriore. L’innervazione è garantita, invece, dal nervo sottoscapolare (che innerva il muscolo sottoscapolare), dal nervo soprascapolare (che innerva il sottospinoso e il sovraspinoso) e dal nervo ascellare (che innerva il piccolo rotondo).

Patologie

Le condizioni patologiche che colpiscono la cuffia dei rotatori interessano i tendini che la costituiscono (descritti nella sezione precedente) e causano un dolore alla spalla che genera una significativa disabilità nel soggetto. Tali patologie rientrano in quella che viene definita sindrome della cuffia dei rotatori che include condizioni meno gravi (come la tendinite) fino ad arrivare a condizioni più avanzate (come, ad esempio, una lesione vera e propria).

INFIAMMAZIONE CUFFIA DEI ROTATORI 

L’infiammazione della cuffia dei rotatori (o tendinopatia della cuffia dei rotatori) è una delle patologie maggiormente riscontrate tra tutte quelle che causano dolore alla spalla, interessando circa il 30-50% della popolazione generale. L’infiammazione della cuffia può essere definita una condizione multifattoriale, poiché sono diversi gli elementi e i fattori che interagiscono per generare tale condizione. In generale, la tendinopatia della cuffia dei rotatori è causata dall’utilizzo eccessivo e ripetitivo dell’articolazione. Tale uso della spalla genera un sovraccarico sulle strutture della cuffia con conseguenti "microlesioni" dei tendini coinvolti che portano alla sintomatologia tipica di tale condizione. 

Infatti, è possibile osservare l’infiammazione della cuffia dei rotatori soprattutto in quei soggetti che svolgono attività o specifici lavori che richiedono l’utilizzo dell’arto al di sopra della testa, movimenti ripetitivi e sollevamento di carichi eccessivi. Tra questi includiamo sport come la pallavolo, il tennis, il nuoto o sport di lancio e mestieri specifici come la parrucchiera, l’imbianchino, il falegname. Inoltre, alcuni fattori come l’età, lo squilibrio e la debolezza muscolare o i traumi se presenti nel soggetto possono aumentare il rischio di sviluppare tale condizione.

Di fondamentale importanza durante la prima visita è un’anamnesi completa del paziente ed un’attenta e accurata valutazione iniziale per ottenere un quadro clinico chiaro e completo. In tale sede il soggetto riferisce alcuni dei sintomi caratteristici di tale condizione, tra cui:

• Dolore alla spalla con esordio graduale e che aumenta con il movimento
• Limitazione dei movimenti con conseguenze negative sullo svolgimento delle attività quotidiane, lavorative o sportive
• Ridotta forza muscolare della spalla
• Dolore notturno presente nelle fasi più avanzate

Alcuni esami strumentali come ad esempio la radiografia, l’ecografia e la risonanza magnetica, possono aiutare nella diagnosi di tendinite della spalla e sono molto utili nella diagnosi differenziale per escludere altre condizioni che condividono segni e sintomi con tale patologia (come ad esempio spalla congelata, lesione del cercine glenoideo, sindrome di Parsonage Turner, ecc).

CONFLITTO SUBACROMIALE

Il conflitto subacromiale è una delle patologie maggiormente diagnosticate tra tutte le condizioni che interessano la spalla. Con il termine conflitto (o impingement)si fa riferimento ad una condizione in cui le strutture che si trovano nello spazio subacromiale (tra l'acromion e la superficie superiore della testa dell’omero), come ad esempio i tendini della cuffia dei rotatori, la borsa subacromiale, il legamento coracoacromiale, ecc., subiscono un’irritazione con conseguente sintomatologia associata. 

Tale condizione interessa circa un terzo della popolazione generale almeno una volta nella vita, con un picco intorno ai 60 anni e percentuali maggiori negli atleti. Quest’ultima categoria, infatti, sembra essere la più colpita proprio a causa dell’utilizzo ripetitivo del braccio sopra la testa durante lo svolgimento dell’attività sportiva (come accade ad esempio nel nuoto, nella pallavolo ecc.). Anche alcune specifiche categorie di lavoratori sembrano essere particolarmente interessate proprio a causa dello svolgimento di movimenti che vanno ad irritare le strutture interessate: rientrano in questa categoria i parrucchieri, OSS, operai nelle catene di montaggio.

In generale, comunque, per quanto riguarda le cause della sindrome da conflitto subacromiale (o impingement) non vi è ancora un accordo unanime tra i diversi professionisti del settore: inizialmente si ipotizzava che tale condizione fosse causata dall’urto delle diverse strutture anatomiche contro la parte inferiore dell’acromion a causa di una riduzione dello spazio subacromiale. Ad oggi, invece, l’ipotesi più accreditata prevede che alla base di questa patologia vi sia una degenerazione o un’infiammazione della cuffia dei rotatori causate dal sovraccarico ripetuto e dall’utilizzo eccessivo dell’articolazione in associazione ad una debolezza della cuffia che porta allo "spostamento" della testa dell’omero che va ad irritare le strutture anatomiche comprese nello spazio subacromiale. Questo genera i sintomi tipici del conflitto subacromiale, come:

• Dolore graduale alla spalla, riferito nello specifico nella parte anteriore e laterale dell’acromion 
• Debolezza muscolare e rigidità
• Limitazione dei movimenti con arco doloroso durante l’abduzione tra i 60° e i 120°

Tale sintomatologia è presente soprattutto durante il movimento del braccio sopra la testa (limita quindi lo svolgimento di attività quotidiane, lavorative e sportive) e spesso può presentarsi durante la notte, non permettendo al paziente un riposo adeguato.

CALCIFICAZIONE ALLA SPALLA

La calcificazione alla spalla è una patologia molto comune che interessa tale distretto ed è caratterizzata da depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori. Questi sono osservati principalmente nel sovraspinoso, seguito dal sottospinoso e, più raramente, dal sottoscapolare. Interessa in particolare i soggetti di età tra i 30 e i 50 anni, con percentuali molto più elevate nelle donne rispetto agli uomini. La calcificazione alla spalla è riscontrata generalmente nei lavoratori sedentari e nelle casalinghe. Nel corso del tempo sono stati ipotizzati diversi meccanismi che portano allo sviluppo della condizione e quindi della sintomatologia. Tra le principali ipotesi troviamo:

• Quella di Codman e Bishop, secondo i quali la tendinopatia calcifica è causata da una degenerazione della cuffia dei rotatori dovuta ad utilizzo ripetitivo e sovraccarico eccessivo.
• Quella di Sandstrom, secondo cui i depositi di calcio nel tendine sono dovuti ad un’ischemia locale che causa una degenerazione tendinea.

Ad oggi, non vi è ancora accordo unanime su quale sia la causa certa della tendinite calcifica. 

I pazienti che soffrono di tale condizione riferiscono sintomi caratteristici come dolore acuto alla spalla con limitazioni dei movimenti, soprattutto durante l’abduzione del braccio. In una grande maggioranza dei casi la sintomatologia si risolve con un trattamento conservativo ma, in una percentuale di pazienti tale condizione può diventare cronica con dolore costante ma meno forte e con possibile alternanza tra periodi caratterizzati da sintomi e altri in cui questi sono completamente assenti.
In altri casi, inoltre, i depositi di calcio possono essere osservati esclusivamente quando il soggetto effettua esami strumentali per altre patologie ma non presenta alcun sintomo tipico riferibile ad una calcificazione alla spalla.

LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

La lesione della cuffia dei rotatori è una delle condizioni che interessa l’articolazione della spalla riscontrata più di frequenteche colpisce soprattutto i soggetti di mezza età. Questa porta ad una significativa disabilità poiché il paziente svolge a fatica le normali attività di vita e, in molti casi, le limitazioni sono talmente importanti da non permettergli affatto di svolgere alcuna attività lavorativa, sportiva o quotidiana. La sua prevalenza non è chiara in quanto molti dei pazienti che presentano tale condizione non presentano la sintomatologia caratteristica o lamentano solo dei lievi sintomi.

Un incremento esponenziale di casi di rottura della cuffia è osservato dopo i 60 anni e dopo gli 80 anni a causa delle normali alterazioni degenerative dei tendini dovuta all’avanzare dell’età. Nei soggetti più giovani, invece, una lesione della cuffia è causata da un trauma, come ad esempio una caduta, o da un utilizzo eccessivo dell’articolazione. Lo svolgimento di alcune attività sportive (nuoto, sport di lancio, ecc.) o lavorative pesanti, infatti, richiede movimenti ripetitivi e sovraccarichi eccessivi della spalla (per esempio il sollevamento di carichi pesanti) che causano microlesioni ripetitive nei tendini che possono, nel corso del tempo, sfociare in vere e proprie lesioni tendinee.

Sicuramente, la presenza di alcuni fattori di rischio, come ad esempio, l’età avanzata, lo stress ripetitivo, la genetica e gli squilibri ormonali, può aumentare la probabilità di lesione ad uno dei tendini della cuffia dei rotatori.

I pazienti che subiscono una rottura della cuffia riferiscono un dolore importante nel momento della lesione. Tale dolore:

• spesso può avere un esordio graduale se è dovuto a degenerazione progressiva correlata all’età
• può scendere fino al gomito
• può essere presente durante la notte, tanto da disturbare il sonno del paziente
• aumenta con il movimento (soprattutto quando si porta il braccio sopra la testa)

Oltre al dolore alla spalla può essere presente anche debolezza muscolare e perdita di funzionalità dell’arto, con conseguente limitazione di tutte le attività svolte.

È utile ricordare che molto spesso i soggetti che presentano una lesione della cuffia dei rotatori sono asintomatici (non riferiscono cioè alcun tipo di sintomo) e questo non permette di indicare con precisione l’incidenza e la prevalenza di tale condizione nella popolazione generale.

Imaging

In molti casi in cui è presente un dolore alla spalla è sufficiente una valutazione clinica approfondita e dettagliata per porre diagnosi di una qualche patologia che interessa la cuffia dei rotatori. Un’attenta raccolta dei dati del paziente, associata a test specifici in possesso dei professionisti, permettono di ottenere un chiaro quadro clinico ed escludere altre condizioni specifiche. In diverse situazioni però, potrebbe rendersi necessario un approfondimento attraverso gli esami strumentali a disposizione, per confermare il sospetto clinico. Nello specifico vengono indicate:

• Radiografie: per valutare la presenza di eventuali fratture e per svolgere una corretta diagnosi differenziale. Attraverso tale esame è possibile osservare l’eventuale deposito di calcio nei tendini o una risalita della testa dell’omero, collegata alla rottura della cuffia dei rotatori.
• Ecografia: è la modalità non invasiva più comunemente utilizzata quando si sospetta una patologia che interessa la cuffia dei rotatori. Permette di osservare e valutare lo stato dei tessuti molli (tendini e borsa) e offre un quadro chiaro dell’eventuale presenza di depositi di calcio, la loro posizione nel tendine e la loro dimensione. È un esame operatore-dipendente, in cui la riuscita ottimale e la corretta interpretazione delle immagini dipendono dal grado di preparazione e formazione dell’operatore che la esegue.
• Risonanza magnetica: permette di osservare in modo approfondito lo stato dei tessuti molli (tendini, muscoli, legamenti) e valutare le dimensioni e l’estensione di eventuali lesioni. Può essere un esame utile quando il quadro clinico risulta particolarmente complesso o poco chiaro. Potrebbe anche essere richiesta per pianificare l’eventuale intervento chirurgico.

È necessario sottolineare che spesso le patologie della cuffia dei rotatori (come una lesione o una degenerazione dei tendini) possono essere presenti nel soggetto in modo asintomatico. Il paziente, cioè, può presentare un qualche tipo di lesione osservata tramite gli esami strumentali ma non lamentare alcun tipo di sintomo associato. Per questo motivo è di fondamentale importanza associare sempre i risultati di imaging alla valutazione obiettiva svolta in sede di prima visita e all’anamnesi del paziente, per ottenere un quadro più chiaro e completo ed indicare, di conseguenza, il miglior trattamento al paziente.

Trattamento

Per quanto riguarda il trattamento delle patologie che interessano la cuffia dei rotatori, è chiaro che la gestione più adeguata da utilizzare dipende dalla condizione specifica e da numerosi elementi caratteristici del paziente, come ad esempio l’età, lo stato di salute generale, l'impatto sulla vita quotidiana, la gravità della situazione e le richieste funzionali.

In generale, il trattamento conservativo (non chirurgico) risulta essere la prima opzione di intervento per la maggior parte dei casi. Questo include sicuramente un’iniziale educazione del paziente, utile per informare il soggetto circa la propria patologia, sui tempi e le modalità di recupero e sull’importanza di una sua collaborazione attiva e costante all’intero percorso di riabilitazione, al fine di ottenere risultati ottimali nel minor tempo possibile. In tale circostanza, inoltre, il fisioterapista consiglierà la modifica o la temporanea sospensione di alcune attività che vanno ad esacerbare la sintomatologia o a peggiorare la condizione. 

Inclusa nel percorso di tipo conservativo vi è, ovviamente, la fisioterapia: questa, attraverso tecniche di terapia manuale (che include mobilizzazioni specifiche e tecniche miofasciali), aiuta ed accompagna il paziente nella gestione dei sintomi dolorosi, nel recupero del completo movimento dell’arto superiore e dell’elasticità muscolare. 

Alla fisioterapia è sempre associato l’esercizio terapeutico. Questo, svolto da un fisioterapista specializzato, ha un ruolo fondamentale nel recupero della condizione completa poiché, per permettere al tendine di guarire e recuperare pienamente la propria funzionalità, è necessario che questo venga caricato gradualmente e sollecitato al miglioramento in modo specifico. Obiettivi specifici degli esercizi, personalizzati in base alle caratteristiche del paziente, sono:

• Riduzione del dolore
• Rinforzo muscolare e ripristino dell’equilibrio muscolare
• Recupero del controllo e della stabilità dell’articolazione
• Recupero della coordinazione dell’arto superiore 
• Recupero della gamma completa di movimento e della corretta mobilità articolare
• Evitamento della rigidità della spalla
• Prevenzione delle recidive

Alla fisioterapia e agli esercizi può essere affiancato anche l’utilizzo delle onde d’urto per alleviare la sintomatologia e di farmaci specifici, se prescritti dal medico di riferimento, per gestire il dolore. 

Nei casi in cui il trattamento conservativo non apporti benefici dopo un periodo di tempo, se la condizione patologica risulta più severa, o in presenza di altre specifiche condizioni (come ad esempio lesioni traumatiche del tendine in soggetti giovani), si può optare per l’intervento chirurgico. La tipologia più opportuna è decisa dal chirurgo sulla base di diverse caratteristiche e all’operazione deve sempre seguire un percorso di riabilitazione post-chirurgica al fine di garantire il pieno recupero dell’articolazione e il rinforzo muscolare dell’intero arto superiore, permettendo al soggetto di tornare a svolgere tutte le attività quotidiane, sportive e lavorative nel minor tempo possibile e in una condizione fisica ottimale.

MESSAGGIO

Hai un dolore alla spalla? Non riesci a risolvere la tendinite della cuffia dei rotatori? Contattami per trovare la soluzione al tuo problema. Lo studio di Fisioterapia si trova a Pescara.