Gonartrosi

La gonartrosi è una condizione che colpisce l’articolazione del ginocchio ed è estremamente invalidante per il soggetto colpito, in quanto limita severamente l’autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane e lavorative. Sono coinvolti principalmente pazienti di sesso femminile al di sopra dei 65 anni ed è caratterizzata da dolore che potrebbe aumentare gradualmente, gonfiore dell’articolazione e limitazione dei movimenti. Le cause sono ancora in parte sconosciute ma si ipotizza che derivi da degenerazione della cartilagine dovuta all’età, allo svolgimento di lavori che richiedono accovacciamenti ripetitivi, da fattori genetici o dal sovrappeso. Il trattamento è solitamente di tipo conservativo con una combinazione di interventi (fisioterapia, infiltrazioni, educazione al paziente) e solo nei casi più gravi si ricorre all’intervento chirurgico (solitamente caratterizzato dall’utilizzo di diversi tipi di protesi).

Anatomia

Il ginocchio è una delle articolazioni più grandi e complesse del corpo ed è formato dalla parte inferiore del femore e la parte superiore della tibia che, unendosi, formano l’articolazione femoro-tibiale. In questo contesto è presente un’ulteriore articolazione, la femoro-rotulea: nei movimenti di flesso-estensione del ginocchio, la rotula “scivola” lungo l’estremità distale del femore.
Le superfici articolari di queste tre ossa sono rivestite da cartilagine articolare nel loro punto di contatto. Questa è estremamente viscosa, forte e flessibile e svolge principalmente due funzioni:

• Permette lo scivolamento di un osso sull’altro durante i movimenti
• Funge da “ammortizzatore” durante gli urti

È proprio la cartilagine ad essere usurata o degenerata nella gonartrosi.
Tra il femore e la tibia troviamo, inoltre, due strutture a forma di C, i menischi, che attutiscono gli impatti durante i movimenti e contribuiscono alla stabilità del ginocchio. Una lesione del menisco può portare ad un’usura precoce della cartilagine articolare.
Un ruolo di fondamentale importanza è svolto dai 4 legamenti del ginocchio, che collegano il femore alla tibia garantendone la stabilità:

• Il legamento crociato anteriore limita l’iperestensione del ginocchio impedendo al femore di scivolare all’indietro sulla tibia
• Il legamento crociato posteriore impedisce al femore di scivolare in avanti sulla tibia
• I legamenti collaterali mediale e laterale impediscono al femore uno spostamento laterale o mediale

Inoltre, il movimento del ginocchio è garantito dai diversi muscoli come: il quadricipite (che si trova anteriormente alla coscia), i muscoli posteriori della coscia (ischiocrurali o flessori del ginocchio) e i muscoli posteriori della gamba (il polpaccio).

Epidemiologia

La gonartrosi è il tipo più comune tra tutte le artrosi che colpiscono le articolazioni dell’uomo, coinvolgendo circa il 6% degli adulti. Interessa principalmente i soggetti al di sopra dei 65 anni di età, maggiormente le donne rispetto agli uomini, e la probabilità di svilupparla aumenta con l’aumentare dell’età. Inoltre, da diversi studi emerge che solo il 15% dei pazienti con artrosi al ginocchio dimostrata attraverso esami strumentali, lamenta dolore all’articolazione o altri sintomi.

Eziologia

La causa della gonartrosi è, ad oggi, ancora poco conosciuta, ma si ritiene che includa una complessa interazione tra numerosi fenomeni meccanici, biochimici, cellulari, genetici e immunologici. Le cause che portano ad osteoartrosi del ginocchio permettono di suddividere tale condizione in due categorie:

• La gonartrosi primaria (idiopatica) in cui non vi è una causa chiara alla base, ma si ipotizza sia dovuta a degenerazione e usura della cartilagine collegate all’età, alla genetica o a fattori biomeccanici
• La gonartrosi secondaria include, invece, traumi, precedenti interventi chirurgici, fratture pregresse (come ad esempio frattura del piatto tibiale, frattura distale del femore, frattura della rotula) o infezioni. 

Fattori di rischio

Data la complessità della gonartrosi, è possibile individuare diversi fattori di rischio che potrebbero, se presenti, aumentare la probabilità di sviluppare un’artrosi al ginocchio. Questi possono essere distinti in fattori intrinseci e fattori estrinseci.
I fattori di rischio intrinseci includono:

• Età
• Sesso femminile
• Storia familiare
• Genetica
• Cambiamenti ormonali post-menopausa

Per quanto riguarda, invece, i fattori di rischio estrinseci, questi possono essere:

• Traumi
• Microtraumi ripetitivi
• Uso eccessivo dell’articolazione (overuse/sovraccarico)
• Lavori che richiedono il mantenimento prolungato di posizioni specifiche come inginocchiarsi
• Obesità/sovrappeso
• Fattori legati allo stile di vita come alcool, tabacco
• Problemi biomeccanici, come lassità articolare, alterato allineamento articolare (varo / valgo)
• Debolezza del quadricipite. È utile specificare che il muscolo quadricipite svolge una funzione di “ammortizzatore” e stabilizzatore dell’articolazione e quindi protegge le superfici articolari durante il movimento e durante il carico. La presenza di debolezza di questo muscolo porta ad un eccessivo stress meccanico sulla cartilagine articolare e questo determina il processo degenerativo caratteristico dell’artrosi.

Classificazione

La classificazione maggiormente riconosciuta e utilizzata in ambito ortopedico per quanto riguarda la gonartrosi, è quella di Kellgren-Lawrence. Questa prende in considerazione i reperti osservati nelle radiografie del ginocchio dei pazienti (restringimento dello spazio articolare, presenza di sclerosi dell’osso subcondrale, formazione di osteofiti e deformità delle estremità ossee) e distingue 5 tipologie di gravità di tale condizione:

• Grado 0: assenza di osteoartrosi e quindi assenza, alla radiografia, dei reperti caratteristici
• Grado 1: la radiografia mostra un restringimento dubbio dello spazio articolare con possibile o lieve formazione di osteofiti;
• Grado 2: la radiografia mostra un possibile restringimento dello spazio articolare con una formazione chiara ma limitata di osteofiti;
• Grado 3: la radiografia mostra un netto restringimento dello spazio articolare, una moderata formazione di osteofiti, una iniziale sclerosi dell’osso subcondrale e una possibile deformità delle estremità ossee;
• Grado 4: indica la presenza di osteoartrosi grave. La radiografia mostra un severo restringimento dello spazio articolare con marcata sclerosi dell’osso subcondrale, un'ampia formazione di osteofiti, e una chiara deformità delle estremità ossee. 

Caratteristiche e Sintomi

La gonartrosi è caratterizzata da diversi segni e sintomi che possono essere lamentati dal paziente stesso o osservati dall’ortopedico durante la visita. Quelli maggiormente riferiti sono:

• Dolore presente durante il movimento (ad esempio mentre si salgono le scale, quando ci si alza da una sedia o si cammina per lunghe distanze). Nelle fasi iniziali è descritto come sordo, intermittente, localizzato, che peggiora con l’attività e migliora con il riposo. Nelle fasi più avanzate, invece, diventa continuo e diffuso o comunque presente in modo cronico durante tutta la giornata mentre il soggetto svolge le sue attività. Nei casi estremamente gravi è riferito dolore anche durante la notte e durante il riposo
• Rigidità (soprattutto al mattino) ed instabilità articolare, con conseguente limitazione dei movimenti e quindi compromissione delle attività quotidiane e dell’attività fisica in generale, associati a sensazione di cedimento del ginocchio
• Funzionalità articolare compromessa, con evidente zoppia
• Gonfiore dell’articolazione ed edema
• Crepitio
• Deformità articolare
• Debolezza muscolare
• Dolore alla palpazione

Diagnosi differenziale

È necessario indicare alcune condizioni patologiche che con la gonartrosi condividono numerosi segni e sintomi. È di fondamentale importanza conoscerle per arrivare ad una corretta diagnosi il più velocemente possibile ed iniziare, quindi, precocemente il trattamento più adeguato. Tra le principali è possibile individuare:

• Lesione del menisco
• Sindrome femoro rotulea
• Lussazione della rotula
• Artrosi dell’anca
• Rottura del legamento crociato anteriore
• Condropatia rotulea

Imaging

La diagnosi di gonartrosi è principalmente clinica, ma il medico ortopedico può indicare la necessità di alcuni esami strumentali per confermare o disconfermare la sua ipotesi diagnostica e ottenere maggiori informazioni circa la condizione del paziente. Principalmente sono utilizzati:

• Radiografie: utili ai fini diagnostici ma anche per osservare e valutare la progressione della patologia. I reperti che maggiormente sono osservati attraverso le RX del ginocchio nei pazienti con artrosi sono restringimento dello spazio articolare, presenza di osteofiti, sclerosi dell’osso subcondrale e deformità delle estremità ossee. 
• TAC: per osservare le caratteristiche dell’osso subcondrale e la presenza di altre condizioni che colpiscono il ginocchio come ad esempio frattura osteocondrale e, di conseguenza, quindi fornire un supporto nella diagnosi differenziale
• Risonanza magnetica: fornisce maggiori informazioni circa lo stato della cartilagine e di tessuti molli come tendini e muscoli.

Trattamento

L’obiettivo principale del trattamento per la gonartrosi è quello di alleviare i sintomi e i segni del paziente e rallentare l’evoluzione della patologia. Ad oggi non vi è, dunque, un modo specifico per curare l’artrosi del ginocchio ma si può intervenire per cercare di rallentare il processo di degenerazione e per fornire sollievo al soggetto. Il trattamento deve, comunque, essere personalizzato in base alle caratteristiche del paziente, alla gravità del dolore e degli altri sintomi e in base alla severità della condizione patologica. Questo può essere di due tipologie: conservativo o chirurgico.
La gestione conservativa, che risulta essere la più adeguata nella stragrande maggioranza dei casi, prevede una combinazione di diverse modalità per un risultato ottimale. Questa ha inizio con l’educazione al paziente: il soggetto viene approfonditamente informato circa la sua patologia e le sue caratteristiche. In questo contesto vengono consigliati il miglioramento dello stile di vita (ad esempio perdita di peso per i soggetti in sovrappeso) e vengono fornite informazioni circa i comportamenti da adottare come, ad esempio, l’eliminazione di determinati fattori che esercitano uno stress eccessivo sul ginocchio. La fisioterapia è il trattamento d’elezione per la gestione conservativa. Questa, attraverso la terapia manuale ortopedica e l’esercizio terapeutico (stretching e rinforzo muscolare) permette di alleviare i sintomi del paziente, migliorare la funzionalità dell’arto colpito e quindi recuperare il normale range di movimento con la possibilità di tornare a svolgere le proprie attività, migliorando di conseguenza la qualità di vita del paziente. La fisioterapia svolge, così, un ruolo importante nel prevenire e rallentare la progressione dell'artrosi del ginocchio.

Anche le infiltrazioni di cortisone, le infiltrazioni di acido ialuronico, le infiltrazioni di PRP e le infiltrazioni di cellule staminali mesenchimali possono portare sollievo ai sintomi del paziente migliorando lo stato fisico generale. Alcuni farmaci, come analgesici o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), possono essere inclusi nel trattamento conservativo, se prescritti dal medico, in quanto possono ridurre il dolore e permette al soggetto di tornare a svolgere alcuni movimenti.

Per quanto riguarda l'operazione chirurgica, invece, viene indicata nei casi in cui la gestione conservativa non porti a risultati ottimali o nei casi più gravi di gonartrosi. Questo consiste principalmente nella sostituzione delle estremità ossee danneggiate/usurate della tibia e del femore attraverso una protesi (artroprotesi totale). Quest’ultima può essere utilizzata per le intere estremità oppure solo per alcune parti maggiormente danneggiate di queste. In quest’ultimo caso viene indicata una protesi monocompartimentale. Inoltre, nell’artroprotesi totale di ginocchio potrebbe essere sostituita anche la parte di cartilagine danneggiata della rotula.

A seguito dell’intervento chirurgico il paziente intraprende un percorso di riabilitazione post-chirurgica al fine di recuperare l’articolarità dell’arto inferiore coinvolto, la forza muscolare, ripristinare una corretta deambulazione e recuperare l’autonomia precedentemente compromessa nello svolgimento delle attività quotidiane.

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