Lesione del Legamento Crociato Anteriore

La lesione del legamento crociato anteriore è una condizione comune soprattutto nei giovani atleti che praticano alcuni sport come calcio, basket, pallavolo, sci, ecc. Può essere causata da un contatto con un altro atleta durante una competizione ma può anche presentarsi in assenza di contatto. I pazienti riferiscono dolore al ginocchio, limitazione delle attività quotidiane e sportive, gonfiore, ematoma e possibile instabilità. Il trattamento può essere sia di tipo conservativo (attraverso la fisioterapia) sia di tipo chirurgico per i casi in cui è presente instabilità o in cui il soggetto ha elevate esigenze funzionali. All’operazione chirurgica deve sempre seguire una riabilitazione per recuperare al meglio la funzionalità dell’arto interessato.

Epidemiologia

La lesione del legamento crociato anteriore è una delle condizioni più comuni che interessano il ginocchio, con un’incidenza di 68,6 casi ogni 100.000 soggetti l’anno. È osservata soprattutto negli atleti e nei giovani soggetti che praticano specifici sport che prevedono salti, torsioni e frequenti cambi di direzione, come calcio, basket, pallamano, pallavolo e sci.
Uno studio ha riportato dati interessanti circa le differenze di incidenza di tale condizione, durante l’allenamento e durante le competizioni. È stato evidenziato come ci siano maggiori infortuni durante le partite piuttosto che durante l’allenamento. Nello specifico, nella serie A di calcio, è stata osservata un’incidenza di 0,4 casi ogni 1000 ore di partite e 0,03 casi ogni 1000 ore di allenamento. Questi dati coincidono con quelli osservati in altri studi che hanno preso in considerazione altri club europei, ipotizzando che tali differenze sono probabilmente dovute ad una maggiore intensità del gioco durante le competizioni ed ad altri fattori sia fisici che psicologici.
Infine, le donne risultano essere maggiormente predisposte rispetto agli uomini a questo tipo di infortunio in alcuni sport, probabilmente a causa di diverse caratteristiche anatomiche e a fattori neuromuscolari.

Eziologia

La lesione del legamento crociato anteriore può avere origine a causa di un contatto diretto con un avversario o un oggetto (traumatico) oppure può avvenire senza alcun contatto.
Circa il 70-80% di queste lesioni avvengono senza contatto e sono quindi causate da un cambio di direzione, una decelerazione improvvisa o un atterraggio dopo un salto. Nello specifico, possiamo individuare due meccanismi tipici che possono portare ad una rottura del legamento:

• Iperestensione del ginocchio
• Combinazione di ginocchio valgo, rotazione interna dell'anca e rotazione tibiale

Fattori di rischio

Possiamo identificare alcuni fattori che potrebbero, se presenti, aumentare il rischio di subire una lesione del legamento crociato anteriore o il rischio di recidive in alcuni soggetti. Alcuni di questi possono essere modificati, mentre su altri non è possibile agire in alcun modo. I fattori di rischio possono essere suddivisi in:

• Intrinseci (cioè propri del soggetto), come le variazioni anatomiche, la presenza di precedenti lesioni del legamento crociato, peso corporeo, ridotta forza muscolare, deficit neuromuscolari e anomalie biomeccaniche.
• Estrinseci (legati all’ambiente esterno che circonda la persona), tra cui terreno di gioco, scarpe inadeguate, livello di competizione e tipo di sport.

Caratteristiche e Sintomi

Il paziente con una lesione del legamento crociato anteriore lamenta diversi sintomi caratteristici di tale condizione e, allo stesso tempo, molti segni possono essere individuati durante la valutazione iniziale. Nello specifico, sono presenti:

• Dolore al ginocchio
• Gonfiore significativo
• Versamento
• Sensazione di schiocco o di un “pop” al momento dell’infortunio
• Limitazione dei movimenti
• Difficoltà nel sostenere il peso del corpo sull’arto interessato
• Sensazione di cedimento e instabilità con conseguente limitazione delle attività

In associazione ad una rottura del crociato è possibile che si verifichino anche altre tipologie di lesioni: nella maggior parte dei casi troviamo una lesione del menisco, seguite da lesioni del legamento collaterale mediale e lesione della cartilagine. Inoltre una lesione del crociato è un fattore predisponente all'artrosi del ginocchio.
Il mancato riconoscimento o l’assenza di un trattamento adeguato in presenza di tali condizioni associate, può portare ad un maggior rischio di instabilità del ginocchio con conseguenze sullo svolgimento delle attività sportive, lavorative e quotidiane. Purtroppo, una percentuale di soggetti che subisce tale lesione non riesce a tornare allo sport praticato entro un anno, alcuni decidono di cambiare sport e altri ancora cessano del tutto l’attività sportiva.
In sede di prima visita il professionista può avvalersi di alcuni test per verificare lo stato del legamento e ipotizzare, di conseguenza, una sua rottura. Nello specifico possono essere utilizzati:

• Test di Lachman: in cui il paziente è in posizione supina sul lettino mentre l’esaminatore, posizionato lateralmente all’arto coinvolto, afferra con una mano il femore e con l’altra la tibia portando il ginocchio a circa 20-30° di flessione. Il movimento del professionista “sposta” la tibia anteriormente rispetto al femore. L’aumentato movimento suggerisce una lacerazione.
• Test del cassetto anteriore: il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. Il professionista, seduto sul lettino di fronte al ginocchio interessato, afferra la tibia e determina una traslazione anteriore (porta la tibia verso di sé). Un maggiore movimento rispetto al ginocchio controlaterale indica una lesione del crociato.
• Lelli’s test: il paziente è supino sul lettino e il professionista posiziona una mano chiusa a pugno al di sotto del polpaccio per fungere da fulcro. Con l’altra mano viene esercitata una pressione sulla coscia diretta verso il basso. Un mancato sollevamento del tallone indica che il test è positivo e, di conseguenza, che il crociato è lesionato.
• Pivot shift test: per valutare l’instabilità rotatoria del ginocchio il paziente è supino sul lettino e il professionista si trova lateralmente al ginocchio interessato dal trauma. Una mano afferra il piede e porta l’arto inferiore in intrarotazione mentre l’altra viene posta lateralmente appena sotto il ginocchio. Mentre viene portato in flessione il ginocchio con una mano, l’altra imprime una forza diretta medialmente alla tibia determinando una sublussazione della tibia rispetto al femore e il classico rumore associato (clunk) se vi è una lesione al crociato. 

Diagnosi differenziale

Vi sono altre patologie che condividono alcuni dei segni e dei sintomi caratteristici della lesione del crociato anteriore e potrebbero, quindi, essere confusi con tale condizione. La conoscenza approfondita di tutte queste lesioni permette di escludere via via quella meno idonea per giungere ad una corretta diagnosi nel minor tempo possibile ed intraprendere un precoce percorso di riabilitazione e trattamento. Tra le principali troviamo:

• Frattura della rotula
• Lesione del legamento crociato posteriore
• Distorsione del ginocchio
• Rottura del tendine quadricipite
• Lesione del legamento collaterale mediale
• Lesione del menisco
• Lussazione della rotula
• Frattura del piatto tibiale

Imaging

La diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore è principalmente clinica. Questa è ottenuta dall’integrazione tra le informazioni raccolte dal paziente e quelle ottenute dal medico durante la prima visita, che permettono di avere già un quadro chiaro della situazione. Questa però può essere supportata dall’utilizzo di specifici esami diagnostici che permettono di confermare quanto precedentemente ipotizzato o analizzare la situazione più approfonditamente nei casi poco chiari o dubbi. Gli esami strumentali più utilizzati sono:

• Radiografia: utilizzate come primo passo per escludere alcuni tipi di fratture, lussazioni o lesioni osteocondrali.
• Risonanza magnetica: è lo strumento principale per confermare la diagnosi di lesione del crociato anteriore in quanto permette di osservare lo stato dei tessuti molli (come legamenti, tendini e muscoli). Inoltre permette di osservare o escludere alcune importanti lesioni associate come lesione del menisco, lesione del legamento collaterale, ecc.

Trattamento

La tipologia di trattamento più adeguato nei casi di lesione del crociato anteriore varia in base alle caratteristiche specifiche della condizione e ai fattori personali dei pazienti.
Il trattamento conservativo (non chirurgico) è indicato nei casi in cui non sono presenti instabilità o altre lesioni associate o nei soggetti con ridotte richieste funzionali (ad esempio, non praticano sport). Questa tipologia di intervento mira a ridurre o eliminare la sintomatologia (dolore, gonfiore e edema), a ripristinare l’articolarità, la forza, il controllo neuromuscolare e propriocettivo dell’intero arto inferiore e prevenire ulteriori infortuni. La gestione conservativa favorisce il raggiungimento di questi obiettivi grazie alla fisioterapia che, attraverso tecniche di terapia manuale (come mobilizzazioni specifiche e tecniche miofasciali dirette alla muscolatura) permette di recuperare l’intera gamma di movimento, la flessibilità e l’elasticità muscolare. Fondamentale in questo contesto è l’esercizio terapeutico per aiutare il paziente nel rinforzo della muscolatura dell’arto inferiore e nel miglioramento del controllo propriocettivo e muscolare, allo scopo di tornare a svolgere le normali attività garantendo la stabilità dell’arto coinvolto.
L’intervento chirurgico, invece, viene indicato nei pazienti che non riescono a partecipare all’attività sportiva o che hanno elevate richieste funzionali, nei casi di instabilità che non permette di svolgere le attività quotidiane o in presenza di concomitanti lesioni al menisco o lesioni che interessano diversi legamenti.
Indispensabile, ma molto spesso sottovalutato e quindi non prescritto, è una riabilitazione pre-operatoria, che permette di giungere all’intervento in modo adeguato. Questa ha lo scopo di ridurre l’infiammazione, il dolore, il gonfiore, ripristinare la gamma di movimento, la forza e il controllo neuromuscolare. È stato dimostrato che portare a termine un percorso preoperatorio aiuta ad ottenere risultati migliori dopo l’intervento chirurgico, come ad esempio un recupero completo del movimento, una ridotta possibilità di sviluppare rigidità del ginocchio, atrofia muscolare o perdita di forza del quadricipite.
Dopo questo percorso di “preparazione” il paziente può essere sottoposto all’operazione. Un esito positivo di tale intervento garantisce il ripristino della funzionalità del legamento e la stabilità del ginocchio, permettendo al soggetto di tornare a livelli di attività (quotidiana, lavorativa e sportiva) precedenti.
L’intervento chirurgico per la ricostruzione del legamento crociato anteriore, prevede principalmente l’utilizzo di due tecniche, scelte a discrezione del chirurgo:

• Autoinnesto: in cui un tendine del soggetto viene prelevato ed utilizzato nella ricostruzione del crociato. Quello maggiormente prelevato è il tendine del flessore del ginocchio (semitendinoso, gracile), ma possono essere scelti anche il tendine rotuleo o il tendine del quadricipite.
• Allotrapianto: in questo caso il tendine è prelevato non dal soggetto stesso ma un donatore. I principali sono il tendine rotuleo, tendine d'Achille, tendine del flessore del ginocchio o tendine tibiale posteriore.

A seguito dell’intervento il paziente deve intraprendere precocemente una riabilitazione post-chirurgica che, attraverso specifiche tecniche utilizzate dal fisioterapista e all’introduzione graduale di esercizi e dei carichi sull’arto coinvolto, aiuterà a gestire il dolore, ridurre il gonfiore e il versamento, lavorare sull’equilibrio e sul controllo propriocettivo, recuperare la funzionalità e la forza del ginocchio e dell’intero arto inferiore e prevenire le recidive. Solo dopo un iniziale periodo di riabilitazione è possibile introdurre esercizi di rinforzo specifici per lo sport praticato.
È necessario precisare che la ricostruzione del legamento non sempre garantisce agli atleti il ritorno allo sport a livelli pre-infortunio.

Ritorno allo sport

Il ritorno allo sport è un tema delicato in questa circostanza in quanto i tempi di guarigione completa potrebbero essere lunghi e spesso l’atleta torna allo sport pur non possedendo i criteri adeguati per farlo. La letteratura scientifica, già da diversi anni, indica un periodo non inferiore ai 9 mesi per il rientro all’attività sportiva: i soggetti che tornano prima di tale durata hanno un rischio maggiore di subire una recidiva o un nuovo infortunio (anche al crociato controlaterale). Questo, purtroppo, è stato osservato diverse volte anche in molti giocatori di serie A, che sono tornati in campo 3-4 mesi dopo un’operazione al crociato, subendo un ulteriore infortunio. Inoltre, spesso i pazienti potrebbero sviluppare una sindrome femoro rotulea a seguito di una lesione del legamento.
Ovviamente, oltre la salute fisica è fondamentale anche lo stato psicologico dell’atleta che torna in campo, poiché entrambe giocano un ruolo fondamentale sia sui tempi di recupero che sui risultati: ad esempio, la paura di una nuova lesione può ritardare il ritorno all’attività sportiva.

Infine, è necessario pianificare un programma di prevenzione degli infortuni da praticare sia in fase di preparazione atletica che durante la stagione sportiva, utile non solo per il paziente ma anche per gli altri atleti. 

MESSAGGIO

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