L’artrosi è la condizione più comune che colpisce le articolazioni, con il ginocchio che è l’articolazione maggiormente coinvolta. Sono interessati principalmente soggetti con età superiore ai 50 anni, soprattutto di sesso femminile. Può essere di tipo primario (dovuta cioè a degenerazione della cartilagine a causa dell’età) o di tipo secondario (causata da precedenti fratture o interventi chirurgici, obesità, genetica). Il paziente con artrosi al ginocchio lamenta dolore progressivo, limitazione di tutte le attività quotidiane, rigidità dell’articolazione e altri sintomi caratteristici. Il trattamento iniziale è quasi sempre di tipo conservativo (con educazione al paziente, fisioterapia, esercizio terapeutico, iniezioni intra-articolari) e, nei casi più gravi o qualora non vi siano miglioramenti dopo la gestione conservativa, il chirurgo ortopedico procederà con l’intervento chirurgico scelto in base a diverse caratteristiche della condizione del paziente. La riabilitazione post chirurgica è di fondamentale importanza per la gestione del dolore, il ripristino della funzionalità del ginocchio e per tornare a svolgere tutte le attività precedentemente compromesse.
Anatomia
Il ginocchio è l'articolazione più grande e più forte del corpo umano.
È costituito dall'estremità inferiore (distale) del femore, dall'estremità superiore (prossimale) della tibia e dalla rotula. Queste si articolano tra loro per formare l'articolazione femoro-tibiale e l'articolazione femoro-rotulea. La cartilagine articolare riveste la superficie articolare di queste tre ossa per proteggerle durante i movimenti del ginocchio e ammortizzarne il carico. Tra le superfici articolari della tibia e del femore, inoltre, vi sono i menischi, delle strutture fibrocartilaginee che fungono da ammortizzatori e stabilizzatori statici. Inoltre, sono presenti quattro legamenti che ne garantiscono la stabilità: il legamento crociato anteriore (ACL), il legamento crociato posteriore (PCL), il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento collaterale laterale (LCL).
La flessione del ginocchio è realizzata prevalentemente dai muscoli flessori del ginocchio, dal semitendinoso, dal semimembranoso e dal bicipite femorale (ischiocrurali). Mentre l’estensione è svolta grazie al muscolo quadricipite (retto femorale, vasto laterale, vasto intermedio e vasto mediale). Questo dà origine al tendine rotuleo che oltrepassa la rotula e si inserisce sulla tibia.
Epidemiologia
L’artrosi al ginocchio (o gonartrosi) colpisce circa il 6% della popolazione adulta, con un tasso più elevato nelle donne rispetto agli uomini. Nello specifico, circa il 13% delle donne e il 10% degli uomini di età superiore a 60 anni presenta tale condizione. Inoltre, all’aumentare dell’età aumenta anche la prevalenza di osteoartrosi: infatti, sopra i 70 anni, la prevalenza sale fino al 40% e continuerà, probabilmente, ad aumentare nel tempo con l’aumento dell’aspettativa di vita.
Trovare dei reperti di degenerazione articolare o cartilaginea nei pazienti di età superiore ai 50-60 anni è assolutamente normale, ma questi potrebbero, a volte, non essere correlati ai sintomi del paziente. È quindi necessario sempre correlare tali radiografie allo stato clinico del soggetto.
Eziologia
Sulla base della causa sottostante, l’artrosi al ginocchio può essere suddivisa in due tipologie:
- Artrosi primaria: caratterizzata da una degenerazione della cartilagine articolare senza alcuna causa sottostante. È quindi collegata all’età e/o all’usura.
- Artrosi secondaria: la degenerazione della cartilagine può essere associata ad alcune cause come ad esempio un trauma diretto sull’articolazione del ginocchio, obesità, interventi chirurgici pregressi, precedenti fratture (come ad esempio frattura del piatto tibiale, frattura distale del femore), immobilizzazione dell’articolazione, storia familiare, malformazione dell’arto ecc.
Fattori di rischio
È possibile individuare la presenza di alcuni fattori di rischio che, se presenti, potrebbero portare ad un rischio maggiore di sviluppare l’artrosi al ginocchio. Questi possono esse:
- Fattori di rischio modificabili come tipologia di lavoro o di sport (che richiedono una prolungata posizione eretta o stress ripetitivi sul ginocchio), debolezza o squilibrio muscolare, peso elevato, malattie metaboliche.
- Fattori di rischio non modificabili come sesso femminile, età, genetica, precedenti fratture o lesioni articolari (come lesione del legamento crociato anteriore, lesione del menisco), deformità ossee.
Caratteristiche e Sintomi
I pazienti con artrosi lamentano dolore al ginocchio che si sviluppa in modo graduale:
- Inizialmente questo è presente soprattutto la sera, dopo che il soggetto ha svolto un’attività prolungata durante tutta la giornata;
- In un secondo momento il dolore è presente anche durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane e l’intensità può variare sulla base delle specifiche azioni svolte;
- Infine, il dolore è presente anche durante lo svolgimento delle attività più semplici e leggere e può presentarsi anche di notte, se la situazione è avanzata.
Il dolore, associato a gonfiore, può essere maggiore al mattino, dopo essere rimasti seduti per diverso tempo o dopo essersi riposati. Può essere presente rigidità dell’articolazione che rende difficoltosa l’estensione del ginocchio. Inoltre il paziente potrebbe riferire altri sintomi come cedimento, crepitio o sensazione di “scrosci” articolari. Il ginocchio può bloccarsi durante i movimenti o questi potrebbero essere fortemente limitati a causa di frammenti, ad esempio di cartilagine, all’interno dell’articolazione. Il soggetto può avere difficoltà a caricare il peso sull’arto coinvolto e, in generale, lamenta ridotta capacità durante la deambulazione (con evidente zoppia) e nello svolgimento di numerose attività quotidiane (come salire e scendere le scale, sedersi e alzarsi da una sedia, svolgere piegamenti ripetitivi) soprattutto a causa del dolore.
Durante la prima visita il medico di riferimento pone attenzione ad alcune caratteristiche fondamentali presenti nel soggetto con artrosi al ginocchio, che lo guideranno nella futura diagnosi, come ad esempio osservazione della superficie del ginocchio che può presentarsi gonfio o arrossato; osservazione del movimento durante la simulazione di attività quotidiane, che potrebbe essere limitato a causa della rigidità dell’articolazione; palpazione dell’area coinvolta che può risultare dolorante o può presentare una variazione di temperatura; valutazione della forza del ginocchio, che può essere ridotta; osservazione del quadricipite per una possibile atrofia e, infine, valutazione dell’equilibrio che potrebbe essere influenzato a causa del dolore e potrebbe portare anche a future cadute.
Diagnosi differenziale
È necessario considerare la presenza di altre condizioni che con l’artrosi del ginocchio condividono alcuni sintomi. È importante conoscerle per arrivare ad una corretta diagnosi nel minor tempo possibile. Tra le principali troviamo:
- Artrosi dell’anca
- Lesione del menisco
- Sindrome femoro rotulea
- Sindrome della bandelletta ileotibiale
- Borsite
- Artrite reumatoide
- Rottura del tendine quadricipite
- Tendinite rotulea
- Lesione del legamento crociato anteriore
Imaging
Già durante la prima valutazione, il medico potrebbe aver ben chiara la diagnosi del paziente ma, per dare conferma alle proprie ipotesi e per effettuare una diagnosi differenziale con altre patologie nei casi dubbi, potrebbe richiedere l’utilizzo di alcuni esami strumentali.
- Radiografie: nei pazienti con artrosi possono mostrare alterazioni ossee, formazione di speroni ossei (osteofiti) o l’eventuale presenza di un restringimento dello spazio articolare. Le RX possono essere utili anche per escludere altre cause di dolore al ginocchio.
- Risonanza magnetica: offre immagini approfondite dello stato della cartilagine e dei tessuti molli.
Trattamento
Il trattamento per l’artrosi del ginocchio può essere di tipo conservativo o di tipo chirurgico. Questo solitamente inizia con la gestione conservativa la quale ha lo scopo di ridurre il dolore e prevenire la progressione della condizione, mantenendo la funzionalità il più a lungo possibile. Il trattamento conservativo include:
- Educazione al paziente: il fisioterapista illustra nel dettaglio le caratteristiche dell’osteoartrosi, approfondendo la spiegazione della tipologia del trattamento intrapreso e le eventuali ipotesi prognostiche. Verranno consigliate delle modifiche alle attività fisiche svolte e suggerita la promozione di uno stile di vita sano e attivo. Questo comprende anche la gestione del peso corporeo, che aiuta ad alleviare lo stress sul ginocchio coinvolto. Un peso corporeo elevato, infatti, rappresenta un fattore di rischio importante nella genesi di tale condizione.
- Fisioterapia, che attraverso la terapia manuale ortopedica (e quindi con specifiche mobilizzazioni articolari e tecniche miofasciali) permette il recupero dell’articolarità e il miglioramento della flessibilità ed elasticità muscolare. A tale scopo può risultare utile anche lo stretching.
- Esercizio terapeutico estremamente efficace per: la gestione del dolore, il recupero del range di movimento e della funzionalità del ginocchio, il miglioramento dello stato dei tessuti molli (tendini) e dei muscoli per recuperare l’equilibrio, la propriocezione, la forza e la stabilità dell’arto inferiore e tornare a svolgere le normali attività quotidiane. Gli esercizi sono svolti sotto la supervisione di un fisioterapista e, autonomamente, nella propria abitazione seguendo uno specifico programma personalizzato formulato dal professionista sulle particolari esigenze e caratteristiche del paziente.
- Farmaci se prescritti dal medico (FANS – Farmaci Antinfiammatori non steroidei) per la gestione del dolore, soprattutto nelle fasi iniziali.
- Infiltrazioni intra-articolari di cortisone potrebbero essere utili per la gestione dei sintomi ma sono condrolesive, cioè potrebbero causare danni alla cartilagine e accelerare, quindi, il processo degenerativo.
- Infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico che potrebbero aiutare a lubrificare l’articolazione e, di conseguenza, ridurre il dolore.
- Infiltrazioni intra-articolari di PRP soprattutto nei pazienti più giovani, nella speranza che i fattori di crescita portino ad una rigenerazione della cartilagine.
- Infiltrazioni intra-articolari di cellule mesenchimali per evitare la progressione dell'artrosi. Viene prelevata una quantità di grasso dall'addome o dalle coscie tramite delle siringhe e iniettato in seguito nell'articolazione.
Nei casi di artrosi al ginocchio grave o nel caso in cui la gestione conservativa non apporti benefici alla sintomatologia del paziente, viene indicato l’intervento chirurgico. Il medico sceglierà la tecnica più opportuna in base alle condizioni e alle caratteristiche del paziente: è possibile utilizzare delle protesi che coinvolgano sia il femore che la tibia e/o la rotula o protesi monocompartimentali che intervengono, invece, nella sostituzione di una sola parte del ginocchio (ad esempio il condilo femorale e una parte della tibia). La durata media della protesi è di circa 15-20 anni soprattutto se il soggetto svolge attività di prevenzione non sovraccaricando eccessivamente l’articolazione. Per questo l’intervento chirurgico deve essere selezionato nei pazienti di età superiore a 65 anni, al fine di evitare un’ulteriore operazione di revisione della protesi che sarebbe più complessa della prima.
A seguito dell’intervento, il paziente intraprende un percorso di riabilitazione post-chirurgica al fine di:
- Gestire la sintomatologia dolorosa
- Recuperare la completa articolarità del ginocchio
- Ripristinare la forza muscolare e la stabilità
- Recuperare equilibrio e propriocezione
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