Lussazione della Spalla

La lussazione della spalla è una condizione molto comune soprattutto nei giovani ragazzi sotto i 30 anni e nei soggetti anziani. Si presenta quando, a seguito di un trauma, la testa dell’omero fuoriesce completamente dalla sua sede anatomica, la cavità glenoidea. La tipologia di lussazione maggiormente riscontrata è quella anteriore: in tale circostanza la testa dell’omero, uscendo dalla cavità glenoidea, si sposta anteriormente. Soprattutto nei soggetti più giovani sono comunemente osservate recidive ed instabilità, che portano alla necessità di un intervento chirurgico per la riparazione di eventuali lesioni ai tessuti molli o ossei, indispensabili per il mantenimento della stabilità articolare. Nei casi di pazienti più anziani, con una scarsa richiesta funzionale e assenza di instabilità si opta, solitamente, per il trattamento di tipo conservativo, caratterizzato da fisioterapia ed esercizio terapeutico per il rinforzo della muscolatura coinvolta. 

Anatomia

L'articolazione gleno-omerale, comunemente definita spalla, è la più grande articolazione del cingolo scapolare. L’articolazione della spalla è caratterizzata da una complessa rete di strutture statiche e dinamiche che garantiscono stabilità e che, se compromesse, causano dislocazione e spesso instabilità ricorrente. I fattori statici che forniscono stabilità all'articolazione, includono specifiche condizioni e strutture, come: 

• La congruenza della testa dell'omero e della cavità glenoidea
• Il labbro glenoideo
• La capsula articolare
• I legamenti gleno-omerali (superiore, medio e inferiore) che circondano l'articolazione 
• La pressione intra-articolare negativa

Gli stabilizzatori dinamici, invece, includono la cuffia dei rotatori costituita dai tendini sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare (che forniscono un effetto stabilizzante compressivo), il tendine del capo lungo del bicipite e i muscoli che stabilizzano la scapola.

Epidemiologia

La spalla è l’articolazione che più comunemente subisce una lussazione nei soggetti adulti rappresentando circa la metà di tutte le lussazioni articolari che si presentano in pronto soccorso, seguita dalla lussazione del gomito. Questo maggiore interessamento è dovuto all’ampia mobilità e flessibilità dell’articolazione della spalla che consente al soggetto un ampio raggio di movimento dell’arto superiore ma, allo stesso tempo, può anche comprometterne la stabilità e causare quindi una lussazione. Per quanto riguarda i principali soggetti colpiti, la lussazione della spalla segue generalmente una distribuzione  bimodale sulla base dell’età dei pazienti, con due principali picchi di incidenza:

• Nei ragazzi giovani di età compresa tra i 20 e i 30 anni, principalmente di sesso maschile. Questi rappresentano la maggior parte dei casi di lussazione e hanno un rischio maggiore di sviluppare instabilità o lussazioni ricorrenti. 
• Nei soggetti anziani che possono subire una lussazione della spalla anche a causa di una semplice caduta durante la deambulazione.

Nello specifico, per quanto riguarda le recidive, diversi studi riportano un tasso compreso tra il 14% e il 22% nei soggetti di età superiore ai 50 anni, un tasso compreso tra il 70% e l’82% nei ragazzi tra i 20 e i 30 anni e tra il 72% e il 95% nei pazienti di età inferiore ai 20 anni. È chiaro, quindi, che quello della recidiva è un tema fondamentale in presenza di lussazione di spalla. Infatti, l’instabilità cronica e la recidiva sono molto comuni nei pazienti che hanno subito tale condizione, poiché è molto spesso accompagnata da lesioni associate del labbro glenoideo, lesioni dei tessuti molli o lesioni ossee che predispongono ad una ridotta stabilità articolare e a ulteriori episodi. 

Eziologia

Nella maggior parte dei pazienti, la principale causa di lussazione della spalla è un trauma. I giovani ragazzi di sesso maschile costituiscono la categoria maggiormente interessata da tale condizione, molto probabilmente a causa del loro intenso coinvolgimento in attività fisiche a forte impatto o in sport di contatto come il rugby, il calcio, il basket ecc. 

Un altro picco di incidenza viene poi rilevato in età più avanzata. In questo caso la lussazione può essere causata anche da una caduta non significativa o a seguito di traumi non eccessivamente importanti. La tipologia di lussazione della spalla maggiormente osservata nei pazienti di tutte le età è quella anteriore e in entrambi i casi appena descritti il meccanismo di lesione è quasi sempre il medesimo: una caduta sul braccio teso, con la spalla abdotta e ruotata esternamente. Questo porta ad uno spostamento della testa dell’omero dalla cavità glenoidea, causando la lussazione. Come già accennato, questo può determinare ulteriori lesioni concomitanti, come:

• Lesione Bankart (che interessa il cercine glenoideo antero-inferiore)
• Lesione di Hill-Sachs
• Lesione della cuffia dei rotatori
• Frattura dell’omero prossimale 
• Frattura del trochite (grande tuberosità dell’omero) 
• Frattura della clavicola 
• Lesione del cercine glenoideo
• Lesione dei legamenti glenomerali 
• Lesione Bony Bankart (lesione Bankart con interessamento osseo)
• Lesione SLAP

La presenza di tali condizioni associate aumenta considerevolmente il rischio di lussazioni ricorrenti ed instabilità. 

Classificazione

Diverse sono le classificazioni proposte nel corso di diversi anni per descrivere nel dettaglio la lussazione della spalla sulla base di differenti caratteristiche osservate. Nello specifico, quelle che trovano maggior consenso in ambito clinico sono i sistemi di classificazione di Rockwood e quello di Thomas e Matsen. 

La classificazione proposta da Rockwood prevede la suddivisione della lussazione della spalla in quattro diverse tipologie:

• Tipo I: lussazione traumatica senza precedenti episodi 
• Tipo II: lussazione traumatica a seguito di una precedente lussazione
• Tipo III: lussazione atraumatica volontaria
• Tipo IV: lussazione atraumatica non volontaria

Thomas e Matsen, invece, propongono due diverse tipologie di lussazione della spalla:

• TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Lesion) - pazienti che hanno subito una lussazione traumatica, con lesione anatomica dei legamenti e instabilità;
• AMBRII (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift Interval closure) - pazienti che presentano lassità con instabilità multidirezionale atraumatica;

Queste sono state integrate successivamente da Castagna, il quale ha introdotto altre due diverse tipologie di lussazione:

• AIOS (Acquired Instability Overstress Surgery) - pazienti con instabilità acquisita a causa di movimenti ripetitivi;
• AMSI (Atraumatic Minor Shoulder Instability) – pazienti con rare varianti anatomiche del legamento glenomerale medio. 

Caratteristiche e Sintomi

Il paziente con una lussazione della spalla si presenta a seguito di un trauma, mantenendo con la mano opposta il braccio interessato in leggera abduzione e rotazione interna, lamentando dolore alla spalla che può essere presente anche durante la mobilizzazione dell’articolazione o durante la palpazione. Tra i sintomi e le caratteristiche principali è possibile riscontrare un’impossibilità nello svolgimento di tutta la gamma di movimenti che interessano la spalla e deformità dell’articolazione che può essere osservata o palpata durante l’esame fisico. Inoltre, possono essere presenti gonfiore e/o versamento. 

È indispensabile un completo e attento esame fisico che includa l’ispezione dell’area interessata, la palpazione e lo stato neurovascolare per segnalare l’eventuale interessamento di nervi e vasi sanguigni. È inoltre necessario confrontare la spalla lesionata con la controlaterale. 

A seguito della riduzione della lussazione il soggetto potrebbe riferire ulteriori lussazioni o sensazione di instabilità ricorrente e impossibilità di controllare il movimento della spalla durante lo svolgimento di normali attività quotidiane o sportive.

Imaging

La diagnosi di lussazione della spalla è posta a seguito dell’esame fisico obiettivo, prendendo in considerazione i sintomi riferiti dal pazienti e le caratteristiche osservate dal medico, in associazione ad esami strumentali che aiutano ad ottenere un quadro più chiaro della condizione. Nello specifico:

• La radiografia è il primo esame utilizzato quando il paziente si presenta al pronto soccorso. Questa aiuta a confermare l’ipotesi diagnostica iniziale, ad escludere eventuali lesioni associate al trauma, come ad esempio una frattura. 
• La risonanza magnetica, invece, può essere utilizzata per un’analisi più attenta e accurata della situazione poiché permette di valutare lo stato e il coinvolgimento dei tessuti molli ed osservare quindi il possibile interessamento di legamenti, capsula articolare e labbro (o cercine) glenoideo che potrebbero causare instabilità e ulteriori episodi di lussazione.
• La TAC, infine, permette di approfondire e valutare meglio l’eventuale presenza di lesioni ossee e potrebbe essere utile in caso di lussazioni ricorrenti. 

Trattamento

La tipologia di trattamento più adeguato per la lussazione della spalla dipende da numerosi fattori come l’età del paziente, l’attività fisica praticata, la richiesta funzionale, l’entità del trauma e il coinvolgimento di altre lesioni. Queste variabili guidano il professionista di riferimento nella scelta della terapia più adeguata per ogni singolo paziente. In ogni caso, il primo passo da compiere è la riduzione della lussazione: questa può avvenire sul luogo del trauma (se presente personale medico qualificato e competente) o in pronto soccorso. 

Successivamente, il trattamento di tipo conservativo, prevede l’immobilizzazione dell’articolazione per un periodo di tempo variabile (solitamente da una a sei settimane) deciso sulla base di diverse caratteristiche. A seguito della rimozione del tutore, il paziente può intraprendere un percorso di riabilitazione attraverso diverse sedute di fisioterapia. L’obiettivo principale è quello di gestione del dolore, recupero del movimento e rinforzo muscolare. Di fondamentale importanza è l’utilizzo graduale dell’esercizio terapeutico che permette al soggetto, sotto la supervisione attenta e costante del fisioterapista, di stabilizzare l’articolazione e prevenire ulteriori lussazioni successive. Gli esercizi, infatti, sono indispensabili per il rinforzo della cuffia dei rotatori e dei muscoli periscapolari al fine di migliorare la stabilità della spalla, ripristinare la mobilità dell’arto superiore e tornare a svolgere, quindi, tutti i movimenti completi della spalla senza alcun tipo di dolore.

Quando il recupero della forza e dell’ampiezza dei movimenti della spalla interessata, raggiunge i livelli dell’articolazione sana, il paziente può iniziare uno specifico e graduale programma di recupero per il rientro allo sport.

In specifiche condizioni, invece, l’intervento chirurgico risulta essere l’opzione di trattamento maggiormente indicato nei casi di lussazione della spalla. Questo viene preso in considerazione soprattutto quando: 

• Il trattamento conservativo non ha apportato benefici alla sintomatologia dopo un periodo di tempo e il paziente riferisce instabilità della spalla e lussazioni ricorrenti 
• Il paziente è un ragazzo sotto i 25-30 anni d’età, la richiesta funzionale è elevata e lo sport da lui praticato è un’attività di contatto o ad alto impatto fisico
• Sono presenti lesioni di tessuti molli e/o ossei che sono indispensabili per il mantenimento della stabilità articolare (come ad esempio una lesione della cuffia dei rotatori, la lesione Bankart, la lesione Hill-Sachs, la lesione del cercine, la lesione SLAP, frattura dell’omero ecc.)

Numerosi studi recenti presenti in letteratura sostengono che un precoce intervento chirurgico dovrebbe essere il trattamento di prima scelta nei casi di lussazione della spalla che interessano i ragazzi di giovane età poiché riduce notevolmente il tasso di recidiva, previene l’instabilità dell’articolazione gleno-omerale e migliora la qualità complessiva della vita.

L’operazione, scelta dal chirurgo sulla base della tipologia della lesione e delle caratteristiche individuali del paziente, può includere la chirurgia a cielo aperto o l’artroscopia ed implicare la riparazione dei tessuti molli (come ad esempio il cercine e i legamenti) o interventi su lesioni e fratture ossee. È necessario specificare che la riabilitazione post-chirurgica deve essere intrapresa precocemente soprattutto per prevenire la rigidità dell’articolazione. Attraverso la fisioterapia e l’esercizio terapeutico, il paziente giungerà ad un completo recupero della mobilità della spalla con successivo rinforzo progressivo della muscolatura coinvolta nella stabilità dell’articolazione. Solo dopo diverse settimane il fisioterapista mette a punto un programma di recupero specifico per lo sport praticato dal paziente, in modo da permettere il corretto rientro all’attività sportiva. Come già precedentemente illustrato, molti pazienti possono trovare sollievo e sicurezza durante le attività sportive grazie all’utilizzo di un tutore per la spalla. 

MESSAGGIO

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