Dolore al Tallone

Il dolore al tallone non è considerato una patologia ma piuttosto un sintomo associato a diverse condizioni patologiche che interessano l’arto inferiore. Questo è molto comune sia nei soggetti giovani che negli anziani ed è riferito sia da atleti che da soggetti sedentari. È il sintomo tipico di numerose patologie come la fascite plantare, la borsite, la frattura del calcagno ecc., ognuna delle quali presenta ulteriori caratteristiche associate che ne permettono il riconoscimento. Nella maggior parte dei casi in trattamento è di tipo conservativo con modificazioni di attività o calzature, fisioterapia ed esercizio terapeutico e l’eventuale utilizzo di farmaci o plantari e solette. Questi, utilizzati in combinazione tra di loro, permettono una riduzione del dolore con conseguente recupero della gamma di movimento, della forza muscolare e graduale ritorno alla piena attività fisica. 

Anatomia

Con il termine “tallone” si fa riferimento all'aspetto posteriore del piede, che comprende il calcagno e le strutture dei tessuti molli adiacenti. Ha la funzione principale di disperdere le forze di compressione che si verificano durante la deambulazione, in particolare durante la fase di appoggio. Insieme ai metatarsi, il tallone sostiene tutto il peso del corpo, con conseguenti forze ripetitive elevate che possono portano, nel corso del tempo, a determinate lesioni. Il tallone è costituito da:  

• Tendine di Achille, che si attacca alla tuberosità calcaneare ed è il tendine più lungo e più forte del corpo, formato dai muscoli gastrocnemio e soleo. 
• Aponeurosi plantare, o fascia plantare: una spessa fascia di tessuto connettivo che sostiene l'arco del piede. È composta da tre bande (mediale, laterale e centrale), ha origine dalla tuberosità mediale del calcagno e si estende anteriormente per inserirsi alla base delle falangi prossimali. Esiste una connessione tra il tendine d’Achille distale e l'aspetto posteriore della fascia plantare: infatti, le forze esercitate sul tendine possono andare ad influenzare la fascia plantare. Questa connessione fasciale diminuisce però con l'età.  
• Calcagno, il fondamento osseo del tallone che funge da sito di attacco per diverse strutture.  
• Borsa retrocalcaneare e borsa retroachillea si trovano rispettivamente anteriormente e posteriormente al tendine di Achille e possono infiammarsi a causa di vari disturbi, portando ad una condizione nota come borsite. 
• Tunnel tarsale, situato nella parte mediale della caviglia e delimitato dal retinacolo dei flessori (tetto) e dalla superficie mediale dell'astragalo e del calcagno (pavimento). Contiene i tendini flessori e un fascio neurovascolare (arteria tibiale posteriore, vena e nervo tibiale). La compressione delle strutture neurali regionali può causare intorpidimento, parestesie e dolore al tallone. 
• Cuscinetto adiposo lungo l'aspetto inferiore del calcagno posteriore, il quale aiuta ad attutire il peso del corpo ed assorbire urti e stress. Lesioni o infiammazioni a tale struttura anatomica possono causare dolore al tallone. 

Epidemiologia

Il dolore al tallone è una condizione riscontrata frequentemente nella popolazione generale ed è osservata in egual misura tra gli uomini e le donne. Recenti studi presenti in letteratura suggeriscono che il 10% della popolazione riferisce episodi di dolore al tallone almeno una volta nella vita. Tale problematica colpisce sia soggetti fisicamente molto attivi che pazienti sedentari, con un’incidenza maggiore in due principali categorie:

• Soggetti di mezza età e anziani, probabilmente a causa dell’usura del cuscinetto adiposo che protegge il tallone dagli urti, della diminuzione dell'elasticità della fascia plantare e del rallentamento del processo di guarigione, collegati all’avanzare dell’età.
• Atleti, soprattutto corridori (runners). In questo caso, la prevalenza del dolore al tallone è stimata tra il 5 e il 18%, rendendolo uno degli infortuni più osservati nei soggetti che praticano la corsa.

Eziologia

Il dolore al tallone può derivare da diverse strutture anatomiche che lo costituiscono come ad esempio le ossa, la fascia plantare, i muscoli, i tendini e i legamenti del piede, della caviglia e del polpaccio. Tali componenti possono generare dolore al tallone a causa di numerosi e diversi fattori, come:

• Sovrappeso/obesità, poiché l’aumento di peso può stressare maggiormente il tallone
• Lavori o sport che richiedono il sollevamento ripetuto di carichi pesanti o che stressano eccessivamente le diverse strutture
• Condizioni come il piede piatto o l’iperpronazione del piede
• Traumi, come incidenti o cadute
• Infezioni
• Infiammazioni 

Tutte queste condizioni portano allo sviluppo di diverse patologie che interessano il piede e nello specifico il tallone, causando dolore e significativa disabilità. Possono interessare la parte inferiore, mediale, laterale o posteriore del tallone e tra le principali troviamo:

• Fascite plantare: una delle cause più comuni che portano a tale condizione. Questa si osserva quando, a causa di microtraumi ripetuti, si creano delle piccole lesioni che interessano la fascia plantare nella sua inserzione sul tubercolo mediale del calcagno. Sovraccarichi continui senza tempi adeguati di guarigione, portano a lesioni più ampie che causano un aumento della sintomatologia tipica. 
• Sperone calcaneare: una crescita anormale dell'osso nell'area in cui la fascia plantare e i piccoli muscoli si inseriscono sul tallone. Questo può essere causato da uno stress ripetuto sulla fascia o sui muscoli del piede e osservato principalmente nelle persone in sovrappeso o atleti (come i corridori).
• Atrofia del cuscinetto adiposo del tallone (costituito da tessuto adiposo) che si trova sotto il calcagno, il quale ha lo scopo di ammortizzare carichi elevati e ripetitivi. Questa ha origine, tipicamente, intorno ai 50 anni probabilmente a causa di una perdita di acqua, collagene e tessuto elastico, con conseguente riduzione della protezione del calcagno.
• Frattura del calcagno (l’osso più grande del piede), il quale ha il compito di sostenere il corpo e fungere da inserzione per il tendine d’Achille. Tale condizione è causata da un trauma come una caduta o un infortunio sportivo o lavorativo ed è associata a diverse lesioni concomitanti, come la frattura dell’astragalo. 
• Frattura da stress del calcagno, causata da un sovraccarico ripetitivo sul tallone con conseguente incapacità dell’osso di “rispondere” adeguatamente. Questa condizione viene spesso osservata nei soggetti sedentari che intraprendono attività fisiche o negli atleti che modificano o aumentano rapidamente il proprio livello di attività, poiché l’osso non ha tempo sufficiente per adattarsi al rapido aumento di stress.
• Tendinopatia achillea, causata da un eccessivo carico del tendine in assenza di un tempo adeguato per il recupero. Questa condizione può essere riscontrata anche nei soggetti sedentari probabilmente a causa di carichi improvvisi e ripetitivi su un tendine poco o per niente allenato. Infine, alcune condizioni collegate all’avanzare dell’età come una ridotta flessibilità o debolezza muscolare, una diminuzione dell’afflusso di sangue e una scarsa resistenza alla trazione, possono essere la causa sottostante allo sviluppo dell’infiammazione del tendine d’Achille.
• Rottura del tendine d'Achille, dovuta a diverse cause come microtraumi frequenti e ripetitivi collegati allo svolgimento di specifici sport (come l’atletica) che richiedono salti, cambi di direzione improvvisi o spinte. Nei soggetti più anziani, invece, la rottura può essere determinata anche dallo svolgimento di semplici attività quotidiane, a causa di una già presente degenerazione del tendine dovuto all’età. 
• Borsite: un’infiammazione della borsa retro-calcaneare e/o retro-achillea. La prima si trova anteriormente all’inserzione distale del tendine d’Achille, mentre la seconda posteriormente. Tra le principali cause troviamo intensa attività fisica, calzature non idonee, ecc.
• Morbo di Haglund, prominenza ossea sull'aspetto posteriore superiore del calcagno. 
• Malattia di Sever, un’irritazione con possibile parziale avulsione dell’apofisi calcaneare, il sito di inserzione del tendine d’Achille. Questa condizione è la causa più comune di dolore al tallone nei bambini e negli adolescenti ed è dovuta a sforzi o stress ricorrenti al tallone che caricano in modo eccessivo il tendine o a microtraumi ripetuti. 
• Sindrome del tunnel tarsale, una neuropatia dovuta a compressione o intrappolamento del nervo tibiale durante il suo passaggio all’interno del tunnel tarsale, causate da deformità da frattura, tenosinovite, cisti ecc. 
• Sindrome del seno del tarso: interessa lo spazio anatomico delimitato dal calcagno, dall’astragalo e dal navicolare. È causata da un trauma come la distorsione della caviglia, con conseguente instabilità dell’articolazione sottoastragalica.
• Trigger point, ovvero delle aree ipersensibili presenti in una fascia tesa di un muscolo dovuti a un sovraccarico muscolare, a un trauma o a microtraumi ripetuti.
• Altre tendinopatie

Altre cause di dolore al tallone includono tumori, osteomielite, artrosi, ecc.

Fattori di rischio

Possono essere identificati alcuni elementi specifici definiti fattori di rischio che, se presenti nel soggetto, possono aumentare il rischio di sviluppare dolore al tallone. Alcuni sono specifici delle patologie sopra descritte, altri invece sono più generali e possono interessare diverse condizioni. Tra i principali possiamo individuare:

• Sovrappeso/obesità
• Traumi 
• Livelli eccessivi di attività fisica o modifiche improvvise agli allenamenti
• Sport o lavori specifici che richiedono un interessamento particolare del tallone 
• Piede piatto 
• Sedentarietà 
• Ridotta dorsiflessione della caviglia
• Calzature non adeguate 

Caratteristiche e Sintomi

A seconda della patologia sottostante, i sintomi e i segni associati al dolore al tallone sono numerosi e variabili. Un esame clinico obiettivo svolto in modo attento ed accurato ed un’anamnesi approfondita permetteranno al professionista di inquadrare correttamente la condizione del soggetto e riconoscerne la patologia sottostante, in modo da sottoporre il paziente al trattamento più adeguato alla circostanza. Vediamo nello specifico le diverse condizioni patologiche che presentano come sintomo di base il dolore al tallone:

Fascite plantare

Ha insorgenza graduale ed insidiosa e presenta come sintomo principale un forte dolore sotto il tallone (all'origine della fascia plantare del tubercolo mediale del calcagno). Questo aumenta con i primi passi dopo il riposo (ad esempio la mattina subito dopo il risveglio), diminuisce dopo un periodo di cammino e può ripresentarsi se la deambulazione è continua, ripetitiva e stressante. Il dolore può essere riprodotto anche durante la dorsiflessione passiva del piede e delle dita del piede e con la palpazione della tuberosità calcaneare o della fascia plantare. Il paziente riferisce limitazioni significative nello svolgimento delle diverse attività quotidiane, lavorative e sportive e lamenta sensazioni di bruciore, pulsazione o di avere una spina nel tallone.

Sperone calcaneare

È una condizione spesso associata alla fascite plantare. Causa dolore sulla superficie inferiore del tallone che peggiora nel corso di diversi mesi. Molto spesso tale problematica risulta completamente asintomatica (senza sintomi)

Atrofia del cuscinetto adiposo 

Il sintomo principale è un dolore profondo al centro del tallone. Questo peggiora quando si cammina a piedi nudi, con scarpe dalla suola rigida o su superfici dure, è invece alleviato durante il riposo e dall’assenza di pressione sul tallone. In alcuni casi può essere presente formicolio. Il dolore, solitamente, non è riprodotto quando vengono svolti movimenti passivi di caviglia e dita del piede da parte di un professionista.

Frattura del calcagno 

È la frattura più comune che interessa il piede. È caratterizzata da diversi segni e sintomi, lamentati dal paziente o osservati dal professionista durante l’esame obiettivo. Tra i principali osserviamo dolore al tallone (soprattutto durante la pressione sul sito di lesione), gonfiore ed ecchimosi che può estendersi alla caviglia o alla pianta del piede, limitazione dei movimenti durante le diverse attività (con impossibilità a camminare e caricare il peso sull’arto coinvolto), deformazione del tallone, presenza di un trauma.

Frattura da stress del calcagno

Una condizione caratterizzata da dolore sordo, intenso e diffuso al tallone, inizialmente presente ed esacerbato dallo svolgimento di un’attività. Con il tempo questo può diventare persistente e manifestarsi anche a riposo. Inoltre, possono essere osservati gonfiore, ecchimosi o calore soprattutto se il calcagno è stato recentemente sottoposto a stress legati all’attività.

Tendinopatia achillea

Questa condizione causa dolore alla parte posteriore del tallone, nell’area di inserzione del tendine d’Achille sul calcagno o nel corpo del tendine (a circa 2-6 centimetri dall’inserzione). Nelle fasi iniziali della patologia il dolore è presente quando si intraprende l’attività fisica, con un possibile miglioramento durante lo svolgimento e durante il riposo. Con il progredire della condizione il dolore può essere presente anche durante e dopo lo svolgimento dell’attività e, a volte, può manifestarsi anche in assenza di carico sull’arto. Il paziente lamenta riduzione della forza e limitazione di tutte le attività che richiedono il coinvolgimento del tendine d’Achille, come salire e scendere le scale, camminare in salita, correre, ecc. Infine, possono essere presenti rigidità mattutina, arrossamento dell’area, gonfiore e dolore alla palpazione.

Rottura del tendine d'Achille

Il sintomo principale di tale condizione è dolore localizzato nell’area del tendine, associato a impossibilità di caricare l’arto interessato, debolezza e rigidità della caviglia, perdita di forza, incapacità di svolgere normali attività quotidiane (come camminare, saltare, salire e scendere le scale), andatura alterata o zoppia. Inoltre, durante l’esame fisico, il professionista può osservare edema o gonfiore e rilevare uno spazio lungo il decorso del tendine, durante la palpazione. 

Borsite 

I pazienti con borsite retrocalcaneare e/o retroachillea riferiscono dolore acuto al tallone, aggravato dai movimenti della caviglia e dalla palpazione sull’area.

Morbo di Haglund 

È una protuberanza ossea presente sulla parte posteriore del tallone che causa dolore nella zona di inserzione del tendine d’Achille, gonfiore nella parte posteriore del tallone e arrossamento. Si presenta in associazione alla borsite retroachillea e all’infiammazione del tendine d’Achille.

Malattia di Sever

È una condizione osservata principalmente nei bambini durante il loro periodo di crescita. Solitamente viene riferito un dolore al tallone (all’inserzione del tendine d’Achille) con esordio graduale e in assenza di un trauma. Questo peggiora durante e dopo lo svolgimento di attività, mentre migliora con il riposo. Generalmente è assente al mattino ma può peggiorare nel tempo e limitare le diverse attività quotidiane e sportive. Il dolore può essere riprodotto attraverso la palpazione nell’area di interesse e può, in molti casi, coinvolgere entrambi i piedi.

Sindrome del tunnel tarsale

La compressione del nervo tibiale all’interno del tunnel tarsale causa nel soggetto diversi sintomi tra cui dolore o intorpidimento del tallone e della caviglia nella sua parte posteromediale (che può coinvolgere anche le dita del piede), bruciore, formicolio. Il dolore peggiora con la posizione eretta, con la camminata e la corsa ed è alleviato dal riposo.

Sindrome del seno del tarso

I pazienti che presentano tale condizione lamentano dolore alla parte laterale del calcagno con interessamento della caviglia.  Questo è acuto, ben localizzato, aggravato da attività e alleviato grazie al riposo. È associato ad instabilità della caviglia durante la corsa, il salto o la camminata su superfici irregolari.

Trigger point

I punti trigger presentano diverse caratteristiche importanti che permettono al professionista di riconoscerli ed affrontarli. Tra le principali osserviamo dolore percepito come sordo, non pulsante, che può variare da lieve a invalidante, associato a debolezza o tensione muscolare e movimenti limitati. Inoltre, il dolore può anche irradiarsi ad altre aree circostanti.

Imaging

Sulla base dei sintomi riferiti dai pazienti e a seguito dello svolgimento di un attento esame fisico, a seconda della patologia sottostante ipotizzata, il medico di riferimento, può indicare la necessità di indagini strumentali per confermare la propria ipotesi diagnostica, escludere particolari condizioni, osservare ed approfondire specifiche caratteristiche della patologia riportata e valutare eventuali lesioni associate. Nello specifico, in presenza di dolore al tallone possono essere utilizzate:

• Radiografia: consente di approfondire lo stato dell’osso ed osservare l’eventuale presenza di fratture o tumori
• Risonanza magnetica: permette di osservare ed indagare lo stato dei tessuti molli come i tendini, i muscoli, la cartilagine ecc.
• TAC: utilizzata spesso nei traumi per pianificare l’intervento chirurgico

Gli esami strumentali devo essere sempre ben integrati con la clinica del paziente poiché spesso possono essere osservati reperti anomali che potrebbero non essere la causa del dolore del soggetto o potrebbero essere presenti ma non causare alcun tipo di sintomo.

Trattamento 

Il trattamento per il dolore al tallone può variare in base alla patologia specifica riscontrata dal professionista ma, in linea generale, è possibile affermare che nella maggior parte dei casi una gestione di tipo conservativo (non chirurgico) apporta benefici alla sintomatologia del paziente, alleviando il dolore e lavorando sulla prevenzione di recidive. Solitamente, il trattamento conservativo è costituito da:

• Educazione al paziente: vengono fornite nel dettaglio tutte le informazioni circa la propria patologia e condizione, nonché i tempi e i modi di recupero.  In questo contesto il professionista può consigliare al soggetto un riposo relativo (e non assoluto, per evitar la rigidità dell’articolazione), la modifica di specifiche attività o l’evitamento di particolari movimenti che potrebbero esacerbare ed aggravare la patologia già esistente. Possono essere inoltre forniti consigli sulle calzature più adeguate da indossare e sui metodi appropriati di allenamento. La partecipazione attiva del paziente all’intero percorso di riabilitazione è di fondamentale importanza per garantire un recupero ottimale e più rapido.
• Fisioterapia. È il punto cardine del trattamento conservativo poiché attraverso l’utilizzo di diverse tecniche di terapia manuale (come tecniche miofasciali rivolte alla muscolatura o mobilizzazioni e manipolazioni specifiche per l’articolazione interessata), il fisioterapista sostiene il paziente nella gestione del dolore e nel recupero delle limitazioni associate. All’interno di tale contesto risulta fondamentale l’esercizio terapeutico: questo permette di rinforzare la muscolatura interessata e i tendini coinvolti, caricando gradualmente l’arto colpito per permettere un recupero completo dello stato di salute e un ritorno ottimale alle attività quotidiane e sportive. Dati i numerosi studi presenti in letteratura circa l’importanza sostanziale degli esercizi nel percorso di riabilitazione, è necessario che questi vengano svolti con costanza sia durante le sedute con il proprio fisioterapista che in autonomia, seguendo un programma appositamente formulato dal professionista che verrà combinato anche con il programma di allenamento specifico per lo sport praticato.
• Farmaci: i FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) se prescritti dal medico ortopedico, posso aiutare a gestire la sintomatologia dolorosa permettendo al soggetto di ridurre la limitazione dei movimenti. 
• Onde d’urto, in associazione alla fisioterapia, possono essere utili per alleviare il dolore.

La terapia conservativa dovrebbe essere sperimentata per almeno 6 mesi prima di considerare l'invio a un chirurgo ortopedico per una eventuale operazione. 

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