Stenosi Lombare

La stenosi lombare è una condizione clinica in cui è presente un restringimento del canale vertebrale. È osservata principalmente nei soggetti dopo i 50 anni con una maggiore prevalenza negli uomini. Il restringimento caratteristico è causato da una degenerazione del disco intervertebrale, dall’ipertrofia delle faccette articolari e/o dalla presenza di osteofiti. Diminuendo lo spazio nel canale, i nervi adiacenti vengono compressi e portano allo sviluppo della sintomatologia tipica di tale condizione. Il paziente lamenta principalmente dolore all’arto inferiore che può arrivare fino al polpaccio, con conseguente difficoltà durante la deambulazione, possibile intorpidimento ecc. Nei casi di stenosi da lieve e moderata, il trattamento è di tipo conservativo (fisioterapia, farmaci), mentre nei casi gravi o se la gestione conservativa non ha aiutato nella riduzione dei sintomi, viene indicato un trattamento chirurgico (laminectomia).

Epidemiologia

La stenosi lombare è, insieme all'ernia del disco, il disturbo più comune che causa dolore lombare e problemi di irradiazione agli arti inferiori. L’incidenza di tale condizione è di 5 casi ogni 100.000 soggetti l’anno, cioè 4 volte superiore alla presenza di stenosi del canale cervicale. Inoltre, in circa il 5% dei pazienti con stenosi della colonna lombare è presente anche quella della colonna cervicale.
Questa patologia è osservata principalmente nei soggetti di mezza età o in età avanzata e nello specifico, diversi studi, hanno riferito che l'età media alla presentazione dei sintomi è di 65 anni, con un numero leggermente maggiore di uomini colpiti rispetto alle donne.
Inoltre, la stenosi lombare è frequentemente associata ad altre patologie, come ad esempio la spondilolistesi o la scoliosi degenerativa.
Infine, è necessario specificare che un certo grado di stenosi lombare, se osservata attraverso tecniche di imaging (come la risonanza magnetica), è presente in molti pazienti di età superiore ai 70 anni. Non tutti i soggetti che hanno una stenosi lombare, però, presentano i sintomi caratteristici di questa condizione: una gran parte di questi sono, infatti, asintomatici.

Eziologia

La stenosi lombare è un restringimento del canale vertebrale, dei forami laterali o può derivare da una combinazione di entrambi.
È possibile individuare una stenosi congenita, molto rara, causata da alterazioni o malformazioni anatomiche presenti alla nascita, e una stenosi degenerativa, riscontrata in quasi tutti i pazienti che presentano questa condizione.
Nella maggior parte dei soggetti, quindi, la causa della stenosi lombare è un restringimento del canale vertebrale dovuto ad una degenerazione della colonna lombare, causata dai normali processi fisiologici collegati all’invecchiamento.
Tale degenerazione può essere determinata da numerosi fattori, tra cui:

• Ipertrofia delle faccette articolari
• Rigonfiamento del disco
• Perdita di altezza del disco intervertebrale
• Formazione di osteofiti
• Ispessimento dei legamenti (come ad esempio il legamento giallo)

Questi cambiamenti portano ad un restringimento degli spazi attorno alle strutture neurovascolari della colonna vertebrale, causandone una loro compressione e il conseguente sviluppo della sintomatologia caratteristica.
Solitamente, il processo degenerativo alla base della stenosi inizia con cambiamenti nel disco intervertebrale (perdita di altezza e rigonfiamento) e, solo in seguito, coinvolge le faccette articolari. Ovviamente, la riduzione dello spazio all’interno del canale è un processo lento e graduale, che non avviene da un giorno all’altro ma che si sviluppa nel tempo.
Sebbene tale restringimento sia una componente fondamentale nella diagnosi di stenosi lombare, questo non è sufficiente per esprimere la sindrome clinica: infatti, il grado di restringimento deve essere tale che la compressione delle strutture neurovascolari comprometta la funzione nervosa o vascolare e porti, quindi, allo sviluppo dei sintomi.
Infine, tale condizione può verificarsi a diversi livelli nel canale, a volte in più di una posizione contemporaneamente, con un riscontro più frequente a livello L4-L5, seguito da L3-L4, L5-S1 e L1-L2.

Caratteristiche e Sintomi

La stenosi lombare è caratterizzata da diversi sintomi che possono essere lamentati dal paziente e che hanno un notevole impatto negativo sulla qualità della vita. I principali segni e sintomi riscontrati in sede di valutazione iniziale sono:

• Dolore ai glutei
• Dolore agli arti inferiori (coscia e polpaccio)
• Possibile dolore alla parte bassa della schiena
• Limitazione delle attività

Il segno distintivo della stenosi spinale è la claudicatio neurogena. Questa è caratterizzata da progressiva insorgenza di dolore (spesso riferito come bruciore) che si irradia agli arti inferiori e che solitamente coinvolge i glutei, le cosce e può arrivare fino ai muscoli del polpaccio.
Il dolore peggiora quando il paziente cammina, resta in piedi per un tempo prolungato o assume una postura che richiede l’estensione lombare. Si ha una riduzione della sintomatologia dolorosa, invece, quando ci si siede o si effettua una flessione lombare (piegarsi in avanti) poiché, in questa posizione, aumenta lo spazio nel canale lombare e, di conseguenza, diminuisce la pressione sui nervi coinvolti. Per lo stesso motivo, camminare in salita o andare in bici permetterà al paziente di alleviare il sintomo.
Oltre al dolore significativo, i sintomi alle gambe possono includere affaticamento, pesantezza, debolezza e/o parestesia (intorpidimento e formicolio). Alcuni pazienti potrebbero riferire scarso equilibrio e crampi notturni alle gambe.
La sintomatologia può presentarsi unilateralmente o, più comunemente, può interessare entrambi gli arti.
In alcuni casi può essere lamentato anche dolore alla parte bassa della schiena ma, solitamente, i sintomi alle gambe sono più significativi e invalidanti.
Il soggetto sperimenta una significativa disabilità, causata dalle limitazioni nell'esecuzione delle attività quotidiane, lavorative e sportive che hanno un impatto negativo anche sulla sua autonomia funzionale. Infatti, la maggior parte delle persone con stenosi lombare sintomatica, avendo una capacità di deambulazione limitata, può aver bisogno di ausili per camminare e, a volte, i pazienti possono persino evitare del tutto di camminare. Questa limitazione può avere ripercussioni sulla salute generale e sulle prestazioni fisiche, con la maggior parte dei soggetti che mostra vari gradi di comportamento sedentario.
Durante la valutazione iniziale è importante, inoltre, differenziare la claudicatio neurogena (causata da stenosi lombare) dalla claudicatio vascolare (correlata, invece, alla malattia vascolare periferica) in quanto, entrambe, presentano dolore alle gambe durante la deambulazione.
È possibile osservare le principali differenze nello schema di seguito:

Infine, è utile specificare che molti pazienti con sintomi lievi e moderati non avranno un peggioramento eccessivo nel tempo infatti, l’idea ancora oggi frequente che la stenosi sia una condizione che peggiora inesorabilmente nel tempo, non è supportata da prove.

Diagnosi differenziale

In sede di valutazione iniziale è fondamentale svolgere un accurato esame clinico al fine di distinguere la stenosi lombare da altre condizioni che possono presentare caratteristiche e sintomi simili a questa. Una diagnosi rapida e attenta permette di iniziare il trattamento più adeguato nel minor tempo possibile. Tra le principali patologie da escludere troviamo:

• Mal di schiena
• Ernia del disco lombare
• Spondilolistesi
• Frattura vertebrale
• Sindrome del piriforme
• Spondilosi lombare
• Discopatia degenerativa
• Coxartrosi

Imaging

La diagnosi di stenosi lombare è ottenuta attraverso una correlazione delle informazioni ottenute dall’anamnesi (inerenti la storia e i sintomi del paziente) e dall’esame clinico con i risultati degli esami strumentali. Questi ultimi da soli non sono in grado di diagnosticare con sicurezza tale condizione poiché, come già detto in precedenza, molto spesso può essere osservata la presenza di un restringimento del canale attraverso esami strumentali senza che il soggetto presenti, però, alcun sintomo. Gli esami strumentali sono utili, invece, per confermare l’ipotesi diagnostica o per pianificare l’eventuale intervento chirurgico da effettuare.
L’imaging utilizzato in queste circostanze include:

• Radiografia: permette di osservare la presenza di degenerazione o perdita di altezza del disco intervertebrale, la formazione di osteofiti o l’ipertrofia delle faccette articolari. Le RX risultano utili anche per escludere una spondilolistesi qualora sia stata ipotizzata dalle caratteristiche del paziente.
• Risonanza Magnetica: è utile per confermare la diagnosi di stenosi poiché permette di osservare più accuratamente lo stato dei tessuti molli (come il disco, le radici nervose o il midollo osseo) e del canale vertebrale.

Trattamento

Il trattamento per la stenosi lombare ha lo scopo di ridurre i sintomi e migliorare lo stato funzionale del paziente. Una gestione conservativa deve essere sempre presa in considerazione prima dell’intervento chirurgico, se la stenosi è di grado lieve o moderato e se vi sono tutti i presupposti per procedere.
Il trattamento conservativo parte dall’educazione al paziente, attraverso cui viene informato dettagliatamente della propria condizione e dell’importanza di una partecipazione costante e attiva alla riabilitazione. Infatti, il processo di recupero richiede diversi mesi e il ruolo attivo svolto dal paziente è fondamentale per una ripresa ottimale in tempi brevi.
La fisioterapia è la parte fondamentale della gestione conservativa e attraverso tecniche di terapia manuale (che comprendono manipolazioni vertebrali, mobilizzazioni specifiche del rachide e dell’arto inferiore, tecniche neurodinamiche per la per la mobilizzazione del tessuto nervoso, tecniche miofasciali rivolte alla muscolatura) aiuta il paziente ad alleviale il dolore, migliorare la mobilità e la funzionalità, per permettere di tornare a svolgere le normali attività quotidiane e lavorative in completa autonomia migliorando, di conseguenza, la sua qualità di vita.
Anche la rieducazione posturale è parte integrante della fisioterapia poiché permette di lavorare sul miglioramento della postura, sulle retrazioni muscolari e di conseguenza aumentare la capacità di carico sulla colonna.
Un ruolo significativo è svolto dall’esercizio terapeutico che ha lo scopo di rinforzare la muscolatura addominale, paravertebrale e degli arti inferiori e aumentare la resistenza per evitare le conseguenze dell'inattività. Gli esercizi sono utili, inoltre, per ridurre il dolore, migliorare la coordinazione, la stabilità e la salute generale. Questi sono svolti inizialmente sotto la stretta supervisione di un fisioterapista e in seguito possono essere praticati anche in autonomia, seguendo uno specifico programma formulato dal professionista sulle specifiche caratteristiche del paziente.
Alla fisioterapia può essere associato, se indicato dal medico, anche l’utilizzo di farmaci per la gestione della sintomatologia dolorosa.

Anche le infiltrazioni epidurali di cortisone possono offrire una riduzione del dolore associato alla condizione.
Inoltre, è stato osservato che i pazienti sottoposti ad un trattamento conservativo, che alla fine subiscono un intervento chirurgico, mostrano un recupero successivo più rapido.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, invece, questo può essere indicato nei casi di:

• Pazienti che non hanno ottenuto benefici dal trattamento conservativo dopo 3-6 mesi
• Pazienti in cui persistono sintomi gravi ed estremamente invalidanti
• Pazienti che sviluppano una compromissione funzionale

L’obiettivo principale dell'operazione chirurgica è decomprimere le strutture neurali coinvolte, per alleviare la sintomatologia e migliorare la funzionalità. La tecnica utilizzata è la laminectomia decompressiva, che consiste nella rimozione di porzioni di elementi che riducono lo spazio nel canale per diminuire la pressione sui nervi e, di conseguenza, la sintomatologia.
La rimozione di tali elementi, però, potrebbe esacerbare o creare instabilità della colonna. Per evitare o trattare tale condizione, il chirurgo può decidere di associare alla decompressione un’artrodesi (con utilizzo di placche e viti). Questa è solitamente indicata nei casi di spondilolistesi associata, instabilità, stenosi ricorrente o scoliosi.
A seguito dell’intervento il paziente deve seguire una riabilitazione post-chirurgica al fine di ridurre il dolore, recuperare il completo range di movimento e la funzionalità, svolgendo un percorso di fisioterapia e un preciso programma di esercizi mirati al rinforzo muscolare attraverso un progressivo aumento dei carichi. È necessario che la partecipazione del paziente al trattamento sia attiva e continua, per far sì che possa tornare a svolgere in modo ottimale tutte le attività precedentemente compromesse.

MESSAGGIO

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