Epitrocleite - Il Gomito del Golfista

L’epitrocleite, definita anche epicondilite mediale o gomito del golfista, è una condizione che interessa l’articolazione del gomito (in particolare l’epicondilo mediale) a seguito di carichi eccessivi e ripetitivi dovuti a sport specifici o lavori che richiedo eccessivi movimenti di flessione del polso e pronazione dell’avambraccio. È osservata soprattutto nei soggetti di mezza età ed è caratterizzata da dolore alla parte mediale del gomito durante lo svolgimento di attività e possibili altri sintomi associati (come dolorabilità alla palpazione o possibile limitazione di movimenti). La gestione conservativa risulta essere il tipo di trattamento più adeguato in quanto comprende la fisioterapia e l’esercizio terapeutico, fondamentali per la gestione del dolore e il recupero della forza dei muscoli e dei tendini coinvolti. 

Epidemiologia

L’epitrocleite è una condizione relativamente comune soprattutto nei soggetti di età compresa tra i 40 e i 60 anni, anche se può interessare persone di qualsiasi età nell’arco della vita. La maggior parte dei casi è osservata nell’arto dominante e non vi sono differenze di prevalenza tra il sesso maschile e quello femminile. È riscontrata, però, maggiormente negli atleti che svolgono attività sportive che richiedono movimenti ripetitivi del gomito, del polso e dell’avambraccio (come il golf, il tennis, il baseball, il tiro con l’arco, il sollevamento pesi, il lancio del giavellotto, il bowling, la scalata) o nei lavoratori sottoposti ad attività energiche e ripetitive con continui movimenti di polso e mano, sollevamento di carichi eccessivi o vibrazioni costanti del gomito (macellaio, muratore, falegname, ecc.). 

Eziologia

La principale causa dell’epitrocleite è uno stress ripetitivo o un utilizzo eccessivo (overuse), quindi un sovraccarico, dell’articolazione del gomito, con un particolare interessamento del tendine pronatore rotondo e del tendine flessore radiale del carpo. Come suggerisce il nome, inizialmente vi era l’erronea credenza che all’origine di tale condizione vi fosse un’infiammazione di tali tendini. A seguito di numerosi studi istopatologici, però, è stato osservato che il processo infiammatorio è presente solo in una fase iniziale della patologia e che la caratteristica fondamentale sia la presenza di microlesioni tendinee, con conseguente degenerazione del tendine (con o senza calcificazione) ed una risposta di guarigione incompleta o non adeguata. Per tale motivo, il termine più appropriato per descrivere tale condizione non dovrebbe essere tendinite, bensì tendinopatia. 

Fattori di rischio

Tra le diverse cause che portano all’epitrocleite è possibile inserire anche alcuni fattori di rischio che posso aumentare la probabilità di sviluppare tale condizione se presenti nel soggetto. Tra i principali troviamo:

• Allenamenti sportivi svolti in modo errato
• Lavori pesanti e ripetitivi che richiedono sollevamento di carichi con peso superiore a 5kg più volte al giorno 
• Attività che richiedono flessione ripetitiva del polso o pronazione dell'avambraccio per almeno due ore al giorno
• Comorbilità con altre condizioni (come infiammazione della cuffia dei rotatori, sindrome del tunnel carpale, ecc.)
• Indice di massa corporea elevato
• Età 
• Fumo 

Caratteristiche e Sintomi

Un attento esame fisico obiettivo e un’attenta anamnesi della storia del paziente possono rilevare segni e sintomi caratteristici dell’epitrocleite. Nello specifico il paziente affetto da tale condizione lamenta:

• Dolore alla parte mediale del gomito, localizzato sull’epicondilo mediale. Questo ha solitamente un’insorgenza insidiosa e graduale ed è aggravato dallo svolgimento di attività particolari (soprattutto sportive) che richiedono, ad esempio, la resistenza alla flessione del polso o la pronazione dell’avambraccio. Il dolore piò irradiarsi all’avambraccio e, solo raramente, coinvolge il polso e le dita. La gravità e l’intensità del dolore possono essere diverse da soggetto a soggetto e variare da lieve a invalidante
• Nelle prime fasi della patologia il range di movimento può essere completo ma, nel corso del tempo, può diventare limitato e portare ad una leggera contrattura in flessione. Il soggetto può avvertire rigidità e/o debolezza, con difficoltà a trasportare oggetti o a svolgere azioni che richiedono adeguata forza di presa
• Dolore presente anche durante la palpazione dell’area interessata
• Possono essere presenti, inoltre, gonfiore e calore locali
• Raramente possono essere riferiti sintomi di neuropatia ulnare, come intorpidimento o formicolio, che potrebbero interessare la mano e le ultime due dita

Il coinvolgimento del nervo ulnare, posizionato vicino all’epicondilo mediale, dà origine ad una specifica condizione definita sindrome del tunnel cubitale.

Diagnosi differenziale 

I segni e i sintomi dell’epitrocleite sono spesso presenti anche in altre patologie che interessano l’articolazione del gomito. Per tale motivo, un’accurata visita iniziale e l’utilizzo di specifici test durante la valutazione permetteranno al medico di distinguere l’epicondilite mediale da altre condizioni e indirizzare il paziente verso la tipologia di trattamento più adeguata. Tra le principali patologie che potrebbero condividere segni e sintomi con l’epitrocleite, troviamo:

• Neurite ulnare
• Frattura sovracondiloidea 
• Radicolopatia cervicale
• Epicondilite
• Trigger point
• Frattura dell’olecrano
• Frattura distale dell’omero

Imaging

La diagnosi di epitrocleite è principalmente clinica e basata sui sintomi lamentati dal paziente, sull’anamnesi e sull’esame obiettivo svolto dal professionista di riferimento, associati ad un approfondito esame neurologico per escludere il coinvolgimento del sistema nervoso. I dati ottenuti dalla prima visita possono poi essere integrati con esami strumentali, i quali permettono di rendere più chiara e comprensibile la condizione e di escludere altre patologie che potrebbero interessare l’articolazione del gomito. Le tecniche di imaging comunemente utilizzare sono:

• Radiografia: Utilizzata per escludere l’eventuale presenza di una frattura.
• Risonanza magnetica: È l’esame standard quando si presentano casi sospetti di epitrocleite ma è principalmente utilizzata per escludere altre possibili cause di dolore alla parte mediale del gomito, come lesioni intra-articolari o ai tessuti molli (ad esempio, rottura del legamento collaterale ulnare).
• Ecografia: Permette di osservare lo stato di muscoli e tendini e può essere impiegata per valutare alcune caratteristiche tipiche dell’epitrocleite.

Trattamento 

L’obiettivo fondamentale del trattamento per l’epitrocleite è quello di ridurre il dolore e permettere un’adeguata guarigione del tendine, per garantire al paziente di tornare a svolgere in modo completo ed ottimale le proprie attività di vita e prevenire le possibili future recidive. Il trattamento di tipo conservativo (non chirurgico) è il gold standard per la gestione di tale condizione ed è costituito da diverse modalità di intervento che, se utilizzate in combinazione tra loro, consentono un recupero rapido ed ottimale. 

Nello specifico, al paziente verrà consigliato un riposo relativo per un periodo di tempo più o meno variabile. L’immobilizzazione dell’articolazione o il riposo assoluto da ogni attività non risultano efficaci poiché potrebbero essere la causa di atrofia muscolare o rigidità del gomito. Per tale motivo è necessaria una modificazione delle attività svolte, soprattutto quelle che riproducono o aggravano il dolore lamentato dal paziente. Di fondamentale importanza nel percorso di riabilitazione è la fisioterapia. Infatti, attraverso specifiche tecniche di terapia manuale (come ad esempio tecniche miofasciali), si aiuta il paziente a ridurre e gestire la sintomatologia dolorosa e recuperare la completa funzionalità dell’arto interessato. Nel trattamento dell’epitrocleite, inoltre, risulta indispensabile anche l’esercizio terapeutico svolto inizialmente sotto l’attenta supervisione del fisioterapista e, successivamente, in autonomia. Gli esercizi sono necessari e diretti al rinforzo della muscolatura coinvolta e al miglioramento della capacità di carico del tendine. Obiettivo fondamentale, infatti, è quello di aiutare il tendine a recuperare il giusto “allenamento” e la giusta forza per sopportare determinati carichi cui è sottoposto durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane, lavorative e sportive. Per quanto riguarda lo sport, invece, il paziente sarà guidato dal fisioterapista durante il graduale rientro all’attività specifica svolta: verranno progettati diversi piani di allenamento che permettano un recupero progressivo della condizione fisica e che vadano ad agire, allo stesso tempo, sulla prevenzione delle recidive. Nella maggior parte dei casi, infatti, un nuovo episodio di epitrocleite potrebbe interessare soggetti che non hanno portato a termine correttamente il percorso di riabilitazione fisioterapica o che sono tornati alla pratica sportiva senza i dovuti accorgimenti e/o senza un percorso graduale di allenamento. 

In questo contesto sono spesso utilizzate le onde d’urto, utili per fornire sollievo dalla sintomatologia dolorosa. 

Inoltre il dolore riferito dal paziente può essere alleviato anche con FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), se prescritti dal medico. 

Infine, nel trattamento dell’epitrocleite, ci sono diverse tipologie di infiltrazione: infiltrazioni di cortisone (che hanno un effetto positivo sul dolore solo nel breve termine e con possibili ripercussioni negative sullo stato di salute del tendine), infiltrazioni di PRP (Plasma Ricco di Piastrine, che possono essere d’aiuto nella guarigione del tendine) e infiltrazioni di cellule mesenchimali.

L’intervento chirurgico, invece, è generalmente riservato per quei casi che presentano sintomi persistenti e gravemente invalidanti anche dopo la gestione conservativa per un periodo di 6-12 mesi. All’operazione segue un periodo di riabilitazione post-chirurgica per la gestione del dolore e il recupero dei movimenti e della forza dell’intero arto superiore. Il programma di rinforzo sarà graduale e adattato alle caratteristiche del paziente e dello specifico sport praticato. 

MESSAGGIO

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