Rottura del Tendine Rotuleo

La rottura del tendine rotuleo è una lesione relativamente rara che interessa l’articolazione del ginocchio e causa significativa disabilità nel soggetto colpito. Questo lamenta infatti dolore, impossibilità di carico sull’arto interessato, impossibilità di sollevamento della gamba e quindi difficoltà nel movimento, con impossibilità di svolgimento di tutte le attività. Generalmente la rottura e conseguente ad un trauma o deriva da condizioni che portano ad un indebolimento del tendine come ad esempio malattie sistemiche, infiammazione del tendine rotuleo o utilizzo di steroidi. Il trattamento principalmente utilizzato è quello di tipo chirurgico a cui deve essere associato una successiva riabilitazione post-operatoria. Per alcuni pazienti, però, potrebbe essere sufficiente anche una gestione di tipo conservativo con immobilizzazione del ginocchio e conseguente fisioterapia. 

La maggior parte dei pazienti recupera pienamente il range di movimento e la forza muscolare ed è, quindi, in grado di tornare a tutte le attività svolte in precedenza. Una piccola percentuale, invece, riferisce limitazioni funzionali o un recupero incompleto, con rigidità e dolore persistente.

Anatomia

Il meccanismo estensore del ginocchio è composto dal gruppo muscolare del quadricipite, dalla rotula e dal tendine rotuleo e, funzionalmente, serve a trasmettere le forze dal quadricipite alla tibia nella sua parte prossimale (la zona più vicina al ginocchio). 

Nello specifico, il tendine del quadricipite è la confluenza dei tendini retto femorale, vasto laterale, vasto intermedio e vasto mediale, e si inserisce sia sul polo prossimale della rotula che sulle superfici dorsale, laterale e mediale mentre la attraversa da prossimale a distale (cioè dall’alto verso il basso). Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo femorale, costituito dalle divisioni posteriori del secondo, terzo e quarto nervo lombare. 

Il tendine rotuleo, definito anche legamento rotuleo (in quanto collega due ossa: rotula e tubercolo tibiale), è la continuazione distale del tendine del quadricipite che si estende oltre il polo rotuleo inferiore e si inserisce sulla tibia. Prossimamente alla sua inserzione sulla rotula, la larghezza del tendine corrisponde a quella della rotula stessa e ha uno spessore che varia da 4 a 7 mm. Poiché il tendine si estende distalmente, si assottiglia in larghezza ma si ispessisce, con uno spessore medio di 5-6 mm alla sua inserzione sul tubercolo tibiale. La vascolarizzazione al tendine rotuleo è minore rispetto al tendine del quadricipite, con la maggior parte fornita dal corpo di Hoffa e le arterie genicolate inferiori mediali e laterali. 

Infine, la rotula, il più grande osso sesamoide con la cartilagine articolare più spessa del corpo, funge da fulcro per aumentare il momento di leva del braccio del quadricipite.

Epidemiologia

La rottura del tendine rotuleo è una condizione relativamente rara nella popolazione generale, rappresentando lo 0,6% di tutte le lesione tendinee. È possibile osservarla principalmente nei soggetti di età inferiore ai 40 anni (contrariamente alla rottura del tendine quadricipite, che interessa soprattutto i soggetti dopo i 40 anni di età), con una frequenza più elevata negli uomini rispetto alle donne, soprattutto a causa di un loro maggior coinvolgimento in attività ad alto impatto fisico. Infatti, una lesione del tendine rotuleo è riscontrata in particolar modo negli atleti o nei soggetti che praticano specifici sport che richiedono salti o cambi improvvisi di direzione e quindi una sollecitazione eccessiva del tendine (come la corsa, il calcio, la pallavolo, il basket, ecc.).

In generale, la rottura del tendine rotuleo avviene nel polo inferiore della rotula, alla giunzione osso-tendine, mentre molto più rare sono le lesione che interessano la parte distale del tendine (all’inserzione sul tubercolo tibiale, tipiche nei pazienti che hanno subito un intervento di protesi di ginocchio).

Eziologia

Le cause che portano ad una rottura del tendine rotuleo sono diverse ma, nella maggior parte dei casi questa è conseguente ad un trauma. Sono differenti le condizioni che possono condurre o predisporre a tale patologia. L’infortunio sportivo, ad esempio, è il contesto principale in cui tale lesione può presentarsi: un trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio o una caduta possono causare, infatti, tale rottura. 

Un altro meccanismo molto comune presente soprattutto nello sport è il salto: il tendine rotuleo, infatti, può subire una lesione quando si salta o, nella maggior parte dei casi, quando si atterra da un salto con il ginocchio piegato e il piede bloccato a terra (contrazione eccentrica).

Nella maggior parte dei casi, però, questa patologia è la diretta conseguenza di un indebolimento del tendine stesso, causato da numerosi fattori e condizioni che portano ad una sua progressiva degenerazione fino al raggiungimento di una vera e propria lesione. Malattie sistemiche, precedenti interventi al ginocchio, microtraumi ripetitivi, uso di steroidi anabolizzanti e iniezioni locali di cortisone predispongono, infatti, ad una maggiore debolezza del tendine e, quindi, ad un maggior rischio di lesioni tendinee. 

Infine, nello specifico, un’infiammazione del tendine rotuleo può portare ad una degenerazione delle fibre tendinee e, se trattata in modo non adeguato o non gestita affatto, può sfociare in una lesione del tendine.

Fattori di rischio

È possibile identificare alcuni elementi importanti, definiti fattori di rischio, che potrebbero aumentare il rischio di sviluppare una rottura del tendine rotuleo, se sono presenti nel paziente. In particolare, giocano un ruolo fondamentale: 

• L’uso precedente di fluorochinoloni 
• Le iniezioni locali di cortisone 
• Una storia di utilizzo di steroidi 
• Diabete 
• Precedente tendinite rotulea

Questi infatti, come già anticipato, portano ad una degenerazione del tendine interessato e ad un suo indebolimento che, nel corso del tempo possono causare una vera e propria condizione patologica. 

Caratteristiche e Sintomi

Il paziente che subisce una rottura del tendine rotuleo lamenta numerosi sintomi caratteristici che permettono al professionista di ottenere un quadro clinico chiaro al fine di giungere ad una corretta diagnosi tempestiva. Nello specifico la sintomatologia riferita include:

• Dolore acuto ed improvviso al ginocchio, intorno alla rotula
• Limitazione dei movimenti con impossibilità di estendere il ginocchio e di sollevare la gamba tesa (poiché è interessato il meccanismo estensore). Rimane, però, completa l’intera gamma di movimenti passivi in flessione ed estensione
• Impossibilità di carico sull’arto interessato
• Incapacità di rimanere in piedi senza sostegno

Durante la valutazione iniziale, inoltre, il professionista di riferimento potrebbe osservare gonfiore al ginocchio rispetto all’arto controlaterale, uno spostamento della rotula verso l’alto o la presenza di uno spazio palpabile tra la rotula e il tubercolo tibiale. Infine, è necessario porre l’attenzione sull’importanza di un’accurata e approfondita valutazione clinica durante la prima visita poiché la rottura del tendine rotuleo potrebbe anche essere parziale e il paziente potrebbe, dunque, non presentare i sintomi tipici appena descritti ma mantenere l’intera gamma di movimento con la rotula in posizione corretta. Questo potrebbe portare ad una diagnosi mancata o ad una diagnosi errata, con conseguenti ritardi anche nel trattamento più opportuno e nel percorso di riabilitazione.

Diagnosi differenziale

Indispensabile è il momento della diagnosi poiché risulta necessario identificare e distinguere la rottura del tendine rotuleo da altre condizioni patologiche che presentano sintomi e segni simili, ma che spesso confondono il professionista che indirizza i pazienti verso trattamenti diversi rispetto a quelli necessari. Tra le patologie principali da escludere in sede di valutazione troviamo: 

• Rottura del tendine quadricipite 
• Lesione del legamento crociato anteriore 
• Lesione del menisco
• Frattura della rotula 
• Condropatia rotulea 
• Sindrome di Osgood Schlatter 

Imaging

Per una corretta diagnosi di rottura del tendine rotuleo potrebbe essere sufficiente un’attenta ed approfondita valutazione clinica, costituita dall’anamnesi e da test fisici specifici per tale condizione. Sono però indicati esami strumentali al fine di confermare la diagnosi, valutare casi dubbi o escludere altre condizioni patologiche che potrebbero mimare i sintomi di una lesione del tendine rotuleo. Tra i principali esami utilizzati troviamo:

• Radiografia: utile per osservare lo spostamento della rotula (segno caratteristico della rottura del tendine rotuleo) e per escludere eventuali lesioni ossee come la frattura del piatto tibiale, la frattura distale del femore o fratture da avulsione.
• Risonanza magnetica: utilizzata per confermare la diagnosi e per osservare in modo dettagliato lo stato dei tessuti molli come il tendine rotuleo, distinguendo tra lesioni parziali e lesioni complete. Permette, inoltre, di valutare la presenza di eventuali altre lesioni concomitanti che interessano le strutture intraarticolari ed è uno strumento fondamentale per programmare l’intervento chirurgico.
• Ecografia: è uno strumento di rapida esecuzione che permette di rilevare le eventuali lesioni del tendine. È però un esame definito “operatore-dipendente” in quanto è necessaria la presenza di un medico qualificato e preparato nell’ambito muscolo scheletrico.

Trattamento 

Il trattamento per la rottura del tendine rotuleo viene deciso sulla base di diversi fattori come ad esempio la tipologia di lesione, le caratteristiche specifiche del paziente (come l’età) e il suo livello di attività. L’obiettivo finale e comune a tutti i tipi di gestione è quello di ripristinare la corretta e completa funzionalità del ginocchio. 

In presenza di una lesione tendinea parziale, in cui il meccanismo estensore del ginocchio è intatto, si potrebbe optare per un trattamento di tipo conservativo (non chirurgico) attraverso un breve periodo di immobilizzazione con conseguente riabilitazione fisioterapica associata ad esercizio terapeutico per il rinforzo della muscolatura del ginocchio. Nella maggior parte dei casi, però, quando vi è una rottura completa del tendine rotuleo l’intervento chirurgico è la prima scelta. La tipologia più adeguata da utilizzare tra le diverse esistenti è decisa dal chirurgo di riferimento in base al tipo di lesione: solitamente si opta per la riparazione chirurgica che ristabilisce il collegamento tra il tendine lacerato e la rotula. 

In ogni caso, in seguito all’intervento chirurgico il paziente è sottoposto ad iniziale immobilizzazione dell’arto interessato attraverso un tutore con il ginocchio in completa estensione, con possibilità di carico a terra con le stampelle. Già dalla prima/seconda settimana (a seconda delle richieste funzionali e dello stato di salute del tendine) viene consigliata una precoce mobilizzazione sia passiva che attiva. 

In questo contesto, dunque, risulta di estrema importanza la fisioterapia, indispensabile per la gestone del dolore, il recupero completo dell’articolarità del ginocchio e del range di movimento e il conseguente rientro alle attività quotidiane e lavorative precedentemente svolte. Una volta sbloccato o rimosso il tutore, sarà fondamentale l’esercizio terapeutico: il fisioterapista aiuterà il paziente nel graduale recupero della forza muscolare attraverso specifici esercizi personalizzati, lavorando sull’introduzione di carichi graduali e sull’equilibrio (riabilitazione propriocettiva). Ovviamente le tempistiche di recupero e riabilitazione variano sulla base di numerosi fattori quali la tipologia di lesione, la tipologia di intervento subito, le richieste funzionali del paziente e le sue condizioni mediche. Generalmente sono necessari circa 6 mesi prima di ottenere un recupero completo, ma in alcuni casi è necessario un maggior tempo prima di giungere a risultati soddisfacenti (a volte anche 12 mesi). 

È, inoltre, necessario porre l’attenzione sull’importanza della tempestività: infatti, una diagnosi precoce ed un trattamento rapido sono fondamentali per permettere il pieno e completo recupero del movimento del ginocchio ed evitare rigidità o perdita funzionale dell’articolazione. Numerosi studi presenti in letteratura riportano punteggi migliori per quanto riguarda gli esiti funzionali nei pazienti che hanno subito una riparazione chirurgica entro una settimana dall’infortunio. Infine, come per qualunque intervento chirurgico, possono essere presenti alcune complicanze collegate all’intervento quali: infezione, dolore persistente, rigidità dell’articolazione, ritardo nel recupero dell’estensione, debolezza del quadricipite, recupero incompleto. 

MESSAGGIO

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