Rotula: Anatomia e Patologie

Le patologie della rotula possono essere diverse e, nella maggior parte dei casi, sono causate da stress eccessivi e ripetitivi sull’articolazione del ginocchio con evidenti ripercussioni negative sulla qualità di vita del paziente: soprattutto in specifiche condizioni, la disabilità causa limitazioni significative in tutte le aree di vita, con interruzione delle attività svolte e conseguenze anche a livello psicologico. Per questo motivo, giungere ad una diagnosi rapida è di fondamentale importanza per intraprendere precocemente il trattamento più adeguato alla specifica patologia riscontrata ed evitare spiacevoli complicazioni come rigidità o recidive ricorrenti.  

Anatomia

La rotula è un grande osso sesamoide piatto e a forma di triangolo capovolto, situato anteriormente all'articolazione del ginocchio. È, infatti, una componente fondamentale del meccanismo estensore del ginocchio. 

Anatomicamente possiamo distinguere: 

• l’apice della rotula (la parte inferiore), che funge da attacco per il tendine rotuleo 
• la base della rotula (l’area superiore), che funge da attacco per il retto femorale (nella sua superficie anteriore) e per il vasto intermedio (nella sua superficie posteriore) 
• il bordo mediale e il bordo laterale, che fungono da attacco rispettivamente per il vasto mediale e il vasto laterale. 
• una superficie anteriore, che presenta dei solchi verticali prodotti dalle fibre del tendine del quadricipite 
• una superficie posteriore, rivestita di cartilagine articolare, che può essere suddivisa in due parti (laterale e mediale), le quali si articolano con la troclea del femore per formare l’articolazione femoro-rotulea e garantire movimenti di flesso-estensione del ginocchio. 

La stabilità dell'articolazione femoro-rotulea è garantita da strutture statiche e dinamiche dei tessuti molli, tra cui: il tendine rotuleo, la capsula articolare, le strutture legamentose (come ad esempio il legamento femoro-rotuleo mediale e laterale), la bandelletta ileotibiale e il retinacolo laterale. Le funzioni principali della rotula sono quelle di proteggere le strutture interne del ginocchio, aumentare la forza del quadricipite e permettere l’estensione della gamba, agendo come una leva. 

Patologie 

Le condizioni patologiche che interessano la rotula possono essere numerose e coinvolgono le strutture ossee, muscolari e tendinee. Tra le patologie principali è possibile individuare la sindrome femoro-rotulea, l’infiammazione del tendine rotuleo, la frattura della rotula, la condropatia rotulea e la lussazione della rotula.

SINDROME FEMORO ROTULEA

La sindrome femoro-rotulea è una delle condizioni più comuni che interessano il ginocchio. È osservata in circa il 23% della popolazione generale di qualsiasi età, principalmente donne, con picchi nel periodo dell’adolescenza. Non è una patologia dipendente esclusivamente dallo sport poiché anche i soggetti sedentari possono esserne affetti ma sicuramente, sovraccaricare o stressare ripetutamente il ginocchio attraverso lo svolgimento di attività sportive come il calcio, il basket, la corsa, il tennis, la pallavolo, ecc., contribuisce ad aumentare il rischio di sviluppare tale patologia. 

La sindrome femoro rotulea viene definita una patologia ad eziologia multifattoriale, poiché sono diverse le condizioni che contribuiscono al suo sviluppo. La causa principale è sicuramente un sovraccarico o uno stress eccessivo e ripetitivo sull’articolazione, dovuto ad attività sportive intense, ad allenamenti errati, a rapidi cambiamenti nella forza, nella durata o nell’intensità delle attività o ad inadeguati tempi di recupero. In tale contesto, però, giocano un ruolo fondamentale alcune elementi, definiti fattori di rischio, tra cui:

• Rigidità muscolare (quadricipite, gastrocnemio, soleo, flessori del ginocchio)
• Debolezza del quadricipite e dei muscoli dell’anca
• Ridotta flessibilità dei tessuti molli intorno all’articolazione del ginocchio
• Rotazione interna del femore ed eccessiva adduzione
• Pronazione eccessiva del piede
• Limitata flessione dorsale della caviglia

Questi possono aumentare la probabilità di sviluppare tale patologia se presenti nel soggetto e contribuire, quindi, alla sua origine. 

I pazienti che presentano la sindrome femoro rotulea, lamentano un diffuso dolore anteriore al ginocchio che peggiora durante lo svolgimento di attività che richiedono la flessione del ginocchio o il carico sulla rotula come salire e scendere le scale, correre, accovacciarsi, fare uno squat, rimanere seduti per diverso tempo ecc. 

Potrebbero essere, inoltre, presenti anche gonfiore, dolore alla palpazione della rotula, crepitio o sensazione di cedimento e instabilità. Alcuni pazienti, inoltre, riferiscono di aver dovuto interrompere o limitare le proprie attività sportive proprio a causa di tali sintomi. 

INFIAMMAZIONE DEL TENDINE ROTULEO

L’infiammazione del tendine rotuleo (o tendinite rotulea), definita anche “ginocchio del saltatore” (“jumper’s knee”), è una patologia osservata maggiormente nei giovani atleti di sesso maschile di età compresa tra i 15 e i 30 anni, che praticano sport in cui sono richieste principalmente attività di salto, come la pallavolo, il basket, l’atletica, la pallamano, il tennis ecc. È utile specificare però, che anche persone di età più avanzata o che praticano altri tipi di sport e attività, possono sviluppare un’infiammazione del tendine rotuleo: nel calcio, ad esempio, pur non essendo caratterizzato da salti ripetitivi, vi è comunque una richiesta elevata di carico sul tendine, il quale potrebbe subire stress eccessivi ed essere interessato, quindi, da infiammazione.

Anche se per convenzione si continua a far riferimento a tale condizione con il temine “tendinite”, questo non risulta essere appropriato poiché i più recenti studi scientifici in merito non hanno riscontrato un’infiammazione del tendine rotuleo, bensì una degenerazione del tessuto tendineo. Tale degenerazione è causata da movimenti ripetitivi che caricano eccessivamente il tendine, come ad esempio quelli svolti durante gli sport che richiedono il salto o accelerazioni e cambi di direzioni improvvisi. Alcuni fattori di rischio, inoltre, giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo di tale patologia. Tra i principali individuiamo: malallineamento della rotula, rotula alta, rigidità o squilibrio muscolare. Per questo motivo, il termine più corretto da utilizzare per far riferimento a tale patologia e che rispecchia maggiormente il processo patologico di base, è tendinosi o tendinopatia rotulea.

Il sintomo tipico di tale condizione, lamentato dal paziente durante la valutazione, è il dolore anteriore al ginocchio (localizzato, nella maggior parte dei casi, nel polo distale della rotula o nel corpo del tendine o nella sua zona di inserzione, nella tuberosità tibiale) che aumenta con il carico e diminuisce quando questo viene cessato. Raramente è presente a riposo se non nelle fasi più avanzate della condizione. A volte potrebbe alleviarsi durante lo svolgimento dell’attività ma aumentare il giorno successivo. In associazione al dolore potrebbe essere presente anche debolezza muscolare di tutto l’arto inferiore, limitazioni articolari della caviglia, del ginocchio e dell’anca e rigidità muscolare.

Il quadro clinico appena descritto corrisponde a quanto accade nella tendinite o tendinopatia del quadricipite, che interessa la parte superiore della rotula.

CONDROPATIA ROTULEA

La condropatia rotulea è una patologia comune che interessa il ginocchio ed è riscontrata frequentemente nei giovani adulti di sesso femminile che praticano specifici sport (sci, corsa, ciclismo) o lavori e attività particolari che richiedono continui sovraccarichi e stress ripetitivi sull’articolazione femoro-rotulea (salire e scendere le scale, inginocchiarsi).

Alla base di tale condizione vi è una degenerazione della cartilagine rotulea ma, ancora oggi, non vi è accordo su quali siano le cause che la determinano. Sicuramente vi sono numerosi fattori che potrebbero portare alla degenerazione cartilaginea, tra cui un trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio, allineamento errato della rotula (con conseguenti anomalie del movimento rotuleo), debolezza muscolare, variazioni anatomiche del piede, sovraccarico dovuto a sport o lavori intensi (che causano ripetute e piccole lesioni nella cartilagine che portano a degenerazione), instabilità femoro-rotulea.

Il sintomo principale della condropatia femoro-rotulea lamentato durante la valutazione iniziale è il dolore anteriore al ginocchio (che può essere riferito dietro la rotula, sotto, al centro o ai lati). Questo può peggiorare durante lo svolgimento di semplici azioni come camminare, correre, saltare, salire e scendere le scale, inginocchiarsi, alzarsi dalla posizione seduta o mantenere la posizione eretta per un tempo prolungato. Al dolore possono associarsi altri segni e sintomi come: gonfiore, rigidità, versamento, crepitii, sensazione di cedimento del ginocchio, atrofia del quadricipite, dolore alla palpazione sulla rotula.

LUSSAZIONE DELLA ROTULA

La lussazione della rotula è una patologia molto comune nella popolazione generale, con un interessamento particolare di bambini e adolescenti attivi, soprattutto di sesso femminile. 

In questa condizione il rischio di recidiva è piuttosto elevato: dopo una prima lussazione, infatti, quasi la metà dei pazienti subisce un secondo episodio, in particolare se il soggetto ha meno di 18 anni, se vi è una storia familiare di lussazione o vi sono anomalie dello sviluppo.

Il principale meccanismo di lesione che causa la lussazione della rotula è uno squilibrio di forze tra le strutture laterali e le strutture mediali del ginocchio. Lateralmente, ad esempio, troviamo il retinacolo laterale e la bandelletta ileotibiale, mentre tra le strutture mediali individuiamo il legamento patello femorale mediale, il retinacolo mediale e il vasto mediale. Tali strutture, in associazione ad altri vincoli, garantiscono alla rotula stabilità e mantenimento della posizione nella sua sede anatomica durante i diversi movimenti. Di conseguenza, in presenza di uno squilibrio, la rotula non viene più mantenuta in sede e “scivola” lateralmente, portando a lussazione. Tale meccanismo è osservato principalmente durante gli infortuni sportivi e nei traumi. 

I sintomi principali riferiti dal soggetto sono:

• Dolore alla parte anteriore del ginocchio, presente anche alla palpazione
• Gonfiore e deformità del ginocchio
• Livido o ematoma
• Limitazione dei movimenti con cedimento del ginocchio durante lo svolgimento di attività e conseguente disabilità associata alla riduzione di attività praticate (sia quotidiane, sportive, che lavorative), con ripercussioni negative sulla qualità di vita generale
• Sensazione di instabilità del ginocchio

Generalmente il paziente che subisce una lussazione può presentarsi con la rotula completamente fuori sede che necessita di una riduzione immediata (ottenuta tramite specifiche manovre svolte da personale specializzato). Altre volte, invece, è possibile che la riduzione sia avvenuta spontaneamente o forzata dal soggetto stesso subito dopo il trauma subito. 

FRATTURA DELLA ROTULA

La frattura della rotula è una delle principali fratture che interessano il ginocchio ed è riscontrata maggiormente nei soggetti tra i 20 e i 50 anni. Gli uomini sembrano essere più colpiti rispetto alle donne: questo presumibilmente è dovuto al loro maggior coinvolgimento in attività fisiche a forte impatto. 

Nella maggior parte dei casi tali fratture sono causate da traumi diretti ad elevata energia sulla rotula come ad esempio una caduta, un infortunio sportivo, un incidente domestico o sul lavoro o un incidente stradale (il paziente è seduto in auto e, a causa dell’impatto, urta il cruscotto con il ginocchio). Più rare sono, invece, le fratture causate da un trauma indiretto: questo può essere rappresentato, ad esempio, da una contrazione eccentrica del quadricipite durante una caduta in piedi.

Il paziente con frattura della rotula riferisce sempre la presenza di un trauma e successiva comparsa di dolore al ginocchio che aumenta quando l’arto viene caricato (ad esempio durante la deambulazione) o durante i movimenti di flessione ed estensione. Questo è presente anche a riposo e durante la palpazione della rotula. Possono essere presenti, inoltre, livido o ematoma, gonfiore del ginocchio e deformità della sua parte anteriore, con limitazione o incapacità di estendere attivamente il ginocchio. Molto spesso una frattura della rotula, proprio a causa del trauma ad elevata energia, può essere associata ad altre lesioni, come ad esempio una lesione del menisco, una lesione del legamento crociato anteriore, una frattura del piatto tibiale, una frattura dell'acetabolo o una frattura del femore.

Imaging

La diagnosi delle diverse patologie che interessano la rotula si basa su una combinazione e integrazione di diversi elementi: innanzitutto è indispensabile un’attenta ed approfondita valutazione clinica effettuata da un professionista per osservare e valutare lo stato e il funzionamento dell’articolazione del ginocchio; in seguito è utile raccogliere più informazioni possibili dal paziente circa lo stato di salute, il meccanismo di lesione ecc., per ottenere un’anamnesi completa circa le notizie riguardanti il soggetto; infine, l’utilizzo di diversi esami strumentali, permetterà al professionista di ottenere una visione più chiara della condizione, confermare la propria ipotesi diagnostica, osservare nel dettaglio situazioni dubbie o escludere eventuali altre patologie che potrebbero essere presenti e che causano dolore al ginocchio.

Per quanto riguarda l’imaging, gli strumenti principalmente utilizzati quando siamo in presenza di una patologia che interessa la rotula, sono:

• Radiografia (RX): è la tecnica primaria per la valutazione della rotula e dell’articolazione femoro-rotulea. È utilizzata per valutare l’artrosi del ginocchio la presenza di eventuali fratture associate, subito dopo un trauma. Permette di ottenere informazioni circa la morfologia della troclea, l’altezza o l’inclinazione della rotula ed è utilizzata come strumento di controllo dopo un periodo di immobilizzazione dell’arto o di valutazione dopo un periodo di trattamento conservativo senza esiti positivi.
• Risonanza magnetica: permette di osservare a valutare sia i tessuti molli (come la cartilagine articolare, i muscoli, i tendini e i legamenti) sia le strutture ossee, determinando le strutture anatomiche maggiormente coinvolte nella specifica patologia e le lesioni presenti. Consente quindi di individuare eventuali patologie intra-articolari, permettendo di escludere diverse condizioni nella diagnosi differenziale. Spesso, però, alla risonanza magnetica possono essere osservati reperti anomali anche in soggetti asintomatici: questo ci suggerisce che non sempre ciò che viene osservato all’esame strumentale corrisponde alla patologia del paziente e rende quindi necessaria l’integrazione di tali esami con l’anamnesi e una valutazione attenta e scrupolosa.
• TAC: può essere utilizzata per osservare alcune condizioni che predispongono a specifiche patologie della rotula (come inclinazione della rotula, displasia trocleare, lesioni condrali, ecc.) e per valutare nel dettaglio le caratteristiche di eventuali fratture presenti, come una frattura distale del femore.
• Ecografia: utile per osservare e valutare lo stato dei tendini e la presenza di eventuali lesioni.

Trattamento 

La tipologia di trattamento più opportuna e adeguata da utilizzare in queste situazioni dipende, ovviamente, da quale patologia della rotula il paziente presenta. In generale, è possibile distinguerne due tipologie: conservativo e chirurgico. 

Il trattamento conservativo (non operatorio) è caratterizzato, a grandi linee, da: 

• Riposo relativo con modifiche nelle attività quotidiane, sportive e lavorative che riproducono o aggravano la sintomatologia. È fondamentale illustrare nel dettaglio al paziente la propria patologia e discutere insieme dei modi e dei tempi di recupero. La consapevolezza e la partecipazione attiva del soggetto all’intero percorso terapeutico permetterà un recupero ottimale con tempi ridotti di guarigione. 
• Fisioterapia: punto cardine della gestione conservativa. Questa, attraverso le numerose tecniche di terapia manuale (come specifiche mobilizzazioni, tecniche miofasciali rivolte alla muscolatura), permette il completo recupero della funzionalità del ginocchio e quindi il rientro a tutte le attività precedentemente limitate o dolorose. 
• Esercizio terapeutico: di fondamentale importanza per una riabilitazione ottimale, qualunque sia la patologia rotulea presente. Gli esercizi, infatti, svolti con carichi graduali e sotto la guida del proprio fisioterapista (personalizzati in base alle condizioni e alle esigenze funzionali del singolo individuo), permettono il ripristino completo della gamma di movimento, il rinforzo progressivo della muscolatura interessata per garantire la piena funzionalità dell’arto coinvolto. Inoltre, un approfondito lavoro sulla propriocezione e sul controllo neuromuscolare, permettono il recupero della stabilità e il ripristino del corretto utilizzo dell’arto e giocano un ruolo importante nella prevenzione delle recidive. Infine, uno specifico programma di recupero per il rientro allo sport, verrà messo a punto dal fisioterapista al fine di tornare allo sport praticato nel modo più ottimale.
• Onde d’urto: utili in determinate condizioni per la gestione del dolore.
• Eventuali farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o antidolorifici, se prescritti dal medico, possono alleviare la sintomatologia dolorosa senza però agire sulla causa scatenante. 
• In alcune specifiche patologie, infiltrazioni di acido ialuronico, PRP (plasma ricco di piastrine) o cellule mesenchimali possono aiutare la gestione conservativa. 

In alcuni particolari condizioni, invece, potrebbe essere necessario un trattamento di tipo chirurgico. La tipologia di intervento da utilizzare è una decisione del chirurgo ortopedico, il quale prenderà in considerazione le caratteristiche della patologia e quelle del soggetto per elaborare il piano di intervento più adeguato. È indispensabile che all’operazione, qualunque sia la tecnica utilizzata, segua un percorso di riabilitazione post-chirurgica, con l’obiettivo di ridurre il dolore associato e recuperare il pieno movimento e la completa funzionalità dell’intero arto inferiore. 

MESSAGGIO

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