Sciatica

La sciatica è una problematica molto comune nella popolazione generale, con particolare riscontro soprattutto negli adulti di mezza età. È causata da una compressione e irritazione del nervo sciatico, dovute a ernia del disco (nella maggior parte dei casi), spondilolistesi, stenosi o, in rari casi, da infezioni o tumori. È caratterizzata da diversi sintomi specifici come dolore che coinvolge il gluteo o la gamba e che può arrivare al piede, possibile debolezza muscolare e possibile radicolopatia, con conseguente disabilità generale soprattutto per le limitazioni delle attività. Il trattamento è principalmente di tipo conservativo attraverso una combinazione di fisioterapia, esercizio terapeutico ed eventuali infiltrazioni di cortisone. Nei casi particolarmente gravi o qualora la gestione conservativa non abbia apportato benefici dopo un periodo di tempo, potrebbe essere indicato un intervento chirurgico. 

Anatomia

Il nervo sciatico è il più grande nervo del corpo umano. Ha origine nella zona lombare e attraversa posteriormente l'arto inferiore fino al piede, innervando i muscoli della coscia, della gamba e del piede.
Il nervo ha origine dai nervi da L4 a S3 e contiene fibre provenienti sia dalla divisione posteriore che da quella anteriore del plesso lombosacrale. Dopo aver lasciato le vertebre lombari inferiori, le fibre nervose convergono per formare un singolo nervo. Al livello del ginocchio, poco prima della fossa poplitea, si divide in due rami importanti:

• Il nervo tibiale, che prosegue posteriormente nella gamba e nel piede. Innerva i muscoli gastrocnemio, soleo, plantare, popliteo, flessore lungo dell'alluce, flessore lungo delle dita e tibiale posteriore, responsabili della flessione plantare e della flessione delle dita dei piedi.
• Il nervo peroneo comune, che prosegue, invece, nella zona laterale e anteriore della gamba e del piede, innervando il tibiale anteriore, l'estensore lungo dell'alluce, l'estensore lungo delle dita e il peroneo terzo. Questi muscoli determinano principalmente la flessione dorsale del piede e l'estensione delle dita dei piedi.

Epidemiologia

La sciatica è una condizione osservata di frequente nella pratica clinica di fisioterapisti e medici. L’incidenza riportata in letteratura varia dal 5% al 10%, mentre la prevalenza è compresa tra il 3% e il 5%. Interessa principalmente adulti di mezza età senza differenze significative tra uomini e donne. Mentre gli uomini presentano i primi sintomi generalmente intorno ai 40 anni, le donne sono maggiormente colpite tra i 50 e i 60 anni di età. Intorno a questa età, infatti, si iniziano ad osservare delle fisiologiche alterazioni degenerative delle strutture che fanno parte della colonna vertebrale.
Nella maggior parte dei casi, se viene intrapreso il giusto percorso di riabilitazione, il dolore si risolve completamente nell’arco di alcune settimane. È necessario sottolineare che la sciatica è meno comune del mal di schiena ed è più resistente al trattamento, comportando un maggior carico di disabilità. Infatti, vi è una percentuale di pazienti che potrebbe presentare ancora dolore o altri sintomi anche dopo un anno dal primo episodio.

Eziologia 

È necessario specificare che la sciatica è considerata un sintomo piuttosto che una specifica diagnosi. La causa principale che porta all’origine di tale condizione è una compressione e/o infiammazione del nervo sciatico. Tale compressione può essere dovuta a numerosi fattori:

• Nella maggior parte dei soggetti è causata dalla presenza di un’ernia del disco lombare: con l’avanzare dell’età, il disco può subire delle normali modifiche strutturali che portano ad una sua disidratazione, con conseguenti lacerazioni dell’anello fibroso che facilitano una fuoriuscita di materiale del nucleo polposo. Tale estrusione esercita una pressione sui nervi lombari che, in associazione a fattori infiammatori neurochimici che entrano in contatto con tali nervi, dà origine alla sintomatologia tipica della sciatica.
• In una più piccola percentuale di casi, invece, la compressione può essere dovuta ad altre condizioni come stenosi lombare (cioè un restringimento del canale vertebrale e/o del forame intervertebrale), sindrome del piriforme, spondilolistesi (cioè lo spostamento di una vertebra su quella sottostante), ipertrofia delle faccette articolari e, raramente, anche da cisti, malattie infettive o tumori.

Fattori di rischio

È possibile identificare alcuni fattori di rischio che potrebbero aumentare la probabilità di sviluppo della sciatica quando presenti nel soggetto. Tra i principali osserviamo:

• Età
• Sovrappeso/obesità
• Precedente lombalgia
• Fattor psicologici (come ansia e stress)
• Lavori manuali, mestieri e attività che richiedono movimenti ripetitivi (come ad esempio piegarsi in avanti o ruotare continuamente il tronco) o che prevedono il sollevamento continuo di carichi pesanti
• Fumo
• Stile di vita sedentario (assenza di attività fisica)
• Traumi

Caratteristiche e Sintomi

La sciatica è caratterizzata da diversi segni e sintomi che, in associazione ad un’attenta anamnesi e un’accurata valutazione clinica obiettiva da parte del professionista, permettono di comprendere subito la problematica e agire celermente con il trattamento più adeguato. Porre l’attenzione sull’anamnesi e sulla valutazione è estremamente importante poiché queste, se utilizzate in modo adeguato, possono aiutare il professionista ad escludere eventuali patologie più gravi per la vita del soggetto e permettere, dunque, a quest’ultimo di approfondire la propria condizione ed intervenire rapidamente. Ad esempio, alcuni segnali di allarme, definiti bandiere rosse o red flags, che suggeriscono un approfondimento diagnostico immediato sono: anestesia a sella, incontinenza intestinale o vescicale e paresi improvvisa di un arto inferiore.
Tra i segni e i sintomi principali della sciatica possiamo trovare:

• Dolore acuto e intenso all’arto inferiore (che può essere definito anche come una scossa elettrica, bruciante o pulsante) che si irradia al gluteo, alla coscia e al ginocchio con possibile interessamento del piede e delle dita. Questo dolore è generalmente unilaterale, può essere di varia intensità e può avere sia un esordio improvviso che graduale. Spesso, ma non sempre, è associato anche a dolore lombare (solitamente il dolore alla gamba è riferito come più forte rispetto alla lombalgia). In associazione al dolore radicolare potrebbe essere presente una radicolopatia, caratterizzata da perdita della sensibilità, alterazioni motorie e/o dei riflessi.
• È tipico osservare un peggioramento del dolore con il movimento (in particolare durante la flessione del tronco in avanti o lateralmente), con la posizione seduta, con un colpo di tosse e con uno starnuto. È, invece, alleviato con la posizione supina e talvolta durante la deambulazione. Inoltre il paziente può assumere una postura alterata per evitare la sintomatologia caratteristica.
• Possibile formicolio o intorpidimento dell’arto interessato
• Possibile perdita di forza muscolare
• Grave disabilità che porta spesso il paziente ad interrompere le attività quotidiane, lavorative e sportive svolte

Inoltre, analizzare attentamente la sintomatologia riferita dal paziente può aiutare ad avere un quadro più chiaro della situazione poiché i sintomi possono essere diversi in base al nervo interessato. Infatti:

• Un coinvolgimento del nervo L4 (ad esempio a causa di un’ernia del disco tra L3 e L4), può portare a sintomi sensoriali che coinvolgono il lato anteriore e laterale della coscia e la parte mediale della gamba, con possibile debolezza della dorsiflessione della caviglia.
• Un coinvolgimento del nervo L5 (ad esempio a causa di un’ernia del disco tra L4 e L5) ha come caratteristica principale il piede cadente, con possibile associazione di sintomi sensoriale riferiti nella parte anterolaterale della gamba e sul dorso del piede. Potrebbero essere presenti una debolezza nella dorsiflessione della caviglia e durante l’estensione delle dita dei piedi.
• Un coinvolgimento del nervo S1 (ad esempio a causa di un’ernia del disco tra L5 e S1) può determinare debolezza durante la flessione plantare del piede e la flessione del ginocchio. In questo caso i sintomi sensoriali possono interessare la parte posteriore della coscia, della gamba, la pianta e la parte laterale del piede.

Durante la valutazione, il professionista utilizza specifici test che gli permettono di valutare il nervo sciatico. Quelli più comunemente utilizzati sono:

• SLR o Lasegue: il soggetto è in posizione supina sul lettino (pancia su) e il professionista alza passivamente l’arto inferiore del paziente. Risulta positivo se vengono esacerbati i sintomi.
• Slump test: il soggetto è in posizione seduta con le mani dietro la schiena. Viene chiesta una flessione della colonna vertebrale e del collo e successivamente il professionista determina un’estensione del ginocchio. Il test è positivo se viene riprodotto il dolore.

Diagnosi differenziale

Anche se presenta caratteristiche tipiche, la sciatica può spesso essere confusa con altre condizioni che sono contraddistinte da segni e sintomi simili. Una valutazione approfondita permetterà di giungere ad una corretta diagnosi differenziale e indicare il trattamento più adeguato. Tra le patologie principali osserviamo:

• Mal di schiena
• Sindrome del piriforme
• Coxartrosi
• Discopatia lombare
• Spondilolistesi
• Frattura vertebrale
• Sindrome della cauda equina

Imaging

Come già accennato in precedenza, la diagnosi di sciatica è clinica ed è ottenuta grazie all’integrazione delle informazioni provenienti dall’anamnesi e quelle osservate durante l’esame clinico obiettivo. Quindi, gli esami strumentali, non sempre risultano essere utili in questa situazione. Questi, invece, possono offrire supporto quando il quadro clinico risulta poco chiaro, quando si vuole escludere un’altra patologia o nei casi di pazienti con sintomi gravi e persistenti che non migliorano dopo 6-8 settimane di trattamento non chirurgico. Come in numerose altre patologie, l’interpretazione dei risultati ottenuti dall’imaging deve essere svolta con molta cautela ed attenzione, poiché diversi studi presenti in letteratura hanno riferito numerosi casi di soggetti asintomatici (senza sintomi) che presentavano ernia lombare al referto di risonanza magnetica. Questi studi ci aiutano a comprendere un concetto fondamentale: non sempre le anomalie osservate nei referti, sono la causa diretta dei sintomi dei nostri pazienti. Per tale motivo è necessario integrare sempre i risultati degli esami strumentali con la storia del paziente (anamnesi) e la valutazione clinica svolta, per giungere alla corretta diagnosi.
In generale, la risonanza magnetica è lo strumento maggiormente utilizzato in tale contesto, poiché permette di osservare i tessuti molli (disco, cartilagine, muscoli ecc.) e quindi l’eventuale compressione del nervo ad esempio a causa di un’ernia del disco. La radiografia, invece, potrebbe essere utilizzata nei casi dubbi per valutare una eventuale spondilolistesi.
In ogni caso ricordiamo che non sempre vi è una corrispondenza tra i reperti osservati e i sintomi del paziente.

Trattamento

La gestione della sciatica varia in base a specifiche caratteristiche della condizione e del paziente stesso. Solitamente, il principale trattamento preso in considerazione sin da subito è quello conservativo, costituito da educazione del paziente, fisioterapia ed esercizi, farmaci ed eventuali infiltrazioni.
Il trattamento conservativo è principalmente finalizzato alla riduzione del dolore e della disabilità associata, con un recupero graduale che permetterà al paziente di tornare alle normali attività quotidiane.
Il primo passo, di sostanziale importanza, è l’educazione del paziente: il fisioterapista ha un ruolo centrale nel comunicare le caratteristiche della condizione, con un focus particolare sulle modalità e i tempi di recupero (generalmente un paio di mesi). Tranquillizzare il paziente e comprendere le sue paure e preoccupazioni è indispensabile soprattutto per la completa e continua aderenza al trattamento. Il professionista può inoltre consigliare un riposo relativo, incoraggiando i pazienti a rimanere attivi con modifiche allo stile di vita e alle normali attività fisiche che possono esacerbare i sintomi: verrà sconsigliato invece il completo riposo a letto che potrebbe avere effetti peggiori sul recupero finale.

La fisioterapia, invece, è identificata come la parte centrale del trattamento conservativo. Questa prevede l’utilizzo di diverse tecniche di terapia manuale, necessarie per la gestione della sintomatologia e la riduzione della disabilità, tra cui:

• Specifiche tecniche di manipolazione vertebrale e mobilizzazione della colonna lombare per migliorare la mobilità, la biomeccanica e la flessibilità
• Tecniche miofasciali per l’elasticità muscolare
• Tecniche neurodinamiche dirette alla mobilizzazione del sistema nervoso

Anche la rieducazione posturale può essere di grande utilità in presenza di sciatica, poiché aiuta a migliorare il controllo motorio e la postura e a ridurre le tensioni muscolari.
Un altro step del trattamento conservativo, da intraprendere in associazione alla fisioterapia, è l’esercizio terapeutico. Questo permette di gestire la sintomatologia dolorosa e di lavorare sul rinforzo muscolare, per recuperare il movimento completo e il funzionamento generale della colonna vertebrale e dell’arto interessato attraverso l’introduzione di carichi graduali. A seguito di un’accurata valutazione clinica, il fisioterapista formulerà un programma di riabilitazione, proponendo esercizi personalizzati sulla base di specifiche caratteristiche del paziente. Una scarsa aderenza agli esercizi indicati potrebbe portare ad un recupero incompleto o a tempi più lunghi di guarigione. Inoltre, la fisioterapia e l’esercizio terapeutico risultano essere di grande utilità nella gestione ottimale delle recidive. 
In associazione a tali tecniche il proprio medico di riferimento potrebbe prescrivere dei farmaci come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) per gestire i sintomi dolorosi nella fase acuta. Insieme alla fisioterapia e agli esercizi, possono essere impiegate anche infiltrazione di cortisone che potrebbero donare sollievo dal dolore e risulta avere buoni risultati per questa problematica.
Infine, se i sintomi riferiti dal paziente peggiorano, se vi è un deficit neurologico progressivo o se il trattamento conservativo non determina miglioramenti dopo un periodo di 6-8 settimane, potrebbe essere indicato il trattamento chirurgico. Possono essere utilizzate diverse tecniche che verranno scelte dal medico specialista in base alle caratteristiche del paziente. A seguito dell’operazione il soggetto deve intraprendere un percorso di riabilitazione post-chirurgica per recuperare la piena funzionalità. 

MESSAGGIO

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