Slap Lesion

La Slap Lesion è stata descritta per la prima volta da Andrews e colleghi nel 1985, con riferimento ad un lesione che si estende dalla parte anteriore a quella posteriore del cercine, o labbro glenoideo, nella sua porzione superiore. Questa potrebbe causare dolore, disfunzione e instabilità alla spalla, con sintomi meccanici e compromissione della funzionalità dell'articolazione. Successivamente, nel 1990, Snyder ha coniato il termine lesione SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) per far riferimento a questo tipo di lesione descritta, proponendo inoltre un sistema di classificazione in cui vengono distinte quattro tipi di lacerazioni prendendo in considerazione la quantità del danno e il possibile coinvolgimento del tendine del capo lungo del bicipite. Le lesioni SLAP si trovano raramente in isolamento in quanto sono spesso associate ad altre patologie della spalla. Sono principalmente gli atleti che praticano sport di lancio e i soggetti che svolgono lavori pesanti e ripetitivi, a manifestare questo tipo di lesione del cercine glenoideo. Il tipo di trattamento per questa patologia varia non solo in base al tipo di lesione, ma anche all'età e al livello funzionale del paziente. 

 Anatomia

Il labbro o cercine glenoideo è un anello di tessuto fibrocartilagineo che circonda il bordo della cavità glenoidea, la quale si articola con la testa dell’omero per formare l’articolazione della spalla. Ha lo scopo di aumentare la profondità della cavità glenoidea per permettere un’adeguata congruenza con la testa dell’omero, fornendo stabilità e assorbimento degli urti all'articolazione della spalla. Il cercine glenoideo funge, inoltre, da sito di inserzione per la capsula della spalla, per il capo lungo del tendine del bicipite e per i legamenti gleno-omerali. La vascolarizzazione, garantita dall'arteria soprascapolare, dal ramo scapolare circonflesso dell'arteria sottoscapolare e dall'arteria circonflessa omerale posteriore, è ridotta nella zona anteriore, anterosuperiore e superiore del labbro, rendendole più vulnerabili alle lesioni e con una ridotta o compromessa capacità di guarigione. 

A scopo descrittivo, è possibile localizzare la posizione della lesione del labbro glenoideo sovrapponendo il quadrante di un orologio sulla superficie della glenoide, identificando: 

• l'area dalle 11 alle 1 come l'aspetto superiore del cercine 
• l’area dll’1 alle 3 come l'aspetto antero-superiore 
• l’area dalle 3 alle 5 come l'aspetto anteroinferiore 
• l’area dalle 5 alle 7 come l’aspetto inferiore 
• l’area dalle 7 alle 9 come l'aspetto postero-inferiore 
• l’area dalle 9 alle 11 come l'aspetto postero-superiore 

Epidemiologia

La SLAP lesion interessa principalmente gli atleti e i lavoratori che svolgono attività che richiedono l’utilizzo prolungato e ripetitivo del braccio sopra la testa, come il nuoto, il baseball, la pallamano, il tennis, la pallavolo. Non solo lo sport ma anche specifici traumi (come la lussazione della spalla o una caduta su braccio teso), possono portare ad una lesione del cercine glenoideo.

Nei soggetti con dolore alla spalla è stata osservata, attraverso l’artroscopia, una prevalenza di lesione SLAP che varia tra il 3,9% e l’11,8%, ma il dato più interessante è quello rilevato da diversi studi attraverso la risonanza magnetica: le lesioni del cercine sono osservate, attraverso esami strumentali, in circa il 55-72% dei soggetti di mezza età che non presentano sintomi caratteristici della condizione (sono, cioè, asintomatici). Inoltre, la SLAP lesion è spesso associata ad altre patologie che interessano la spalla, come la lesione di Bankart, la lesione della cuffia dei rotatori e la lesione Hill-Sachs.

Eziologia

Le cause principali sottostanti lo sviluppo di una SLAP lesion e i meccanismi di lesione responsabili di tale condizione possono essere diverse ma, tra quelli maggiormente riscontrati, osserviamo:

• Movimenti ripetitivi del braccio sopra la testa (uso eccessivo dell’articolazione), che causano microtraumi continui: come già accennato, questi sono movimenti tipici di alcuni sport, come ad esempio il gesto dei lanciatori o la bracciata dei nuotatori, in cui la spalla assume una posizione abdotta e ruotata esternamente che causa un elevato carico di torsione all’origine del tendine lungo del bicipite, con conseguente lesione della parte superiore del cercine glenoideo.
• Colpo diretto alla spalla o traumi, come ad esempio la caduta sul braccio esteso in posizione leggermente flessa ed abdotta, che porta a forze di compressione responsabili della lesione del labbro.

Classificazione

Il primo a proporre una classificazione della SLAP lesion è stato Snyder, il quale ha distinto quattro principali tipologie di lesione del cercine glenoideo, prendendo in considerazione la localizzazione, l’entità della lesione e il grado di coinvolgimento del bicipite. Tale classificazione è quella più utilizzata generalmente nella pratica clinica dei professionisti in ambito ortopedico. Nello specifico, l’autore ha suddiviso la lesione SLAP in:

• Tipo I: Caratterizzata da degenerazione (sfilacciamento) della parte superiore del labbro glenoideo senza la presenza di una vera e propria lesione e senza il coinvolgimento del tendine del bicipite, che risulta ancora intatto e saldamente attaccato alla glenoide. Tale tipologia è frequentemente associata all’avanzare dell’età o a movimenti ripetitivi dell’arto sopra la testa.
• Tipo II: Caratterizzata sempre da sfilacciamento ma con distacco del labbro e del bicipite dal bordo glenoideo, senza alcuna lesione del tendine del bicipite. Questa è la tipologia riscontrata più di frequente ed è associata a microtraumi ripetitivi. Se non adeguatamente trattata potrebbe portare a instabilità dell'articolazione della spalla. Inoltre, alle SLAP lesion di tipo II possono essere spesso associate altre condizioni della spalla, come infiammazione della cuffia dei rotatori, capsulite adesiva, artrosi, ecc.
• Tipo III: Caratterizzata da una lesione a manico di secchio del labbro superiore, senza coinvolgimento del tendine del bicipite che risulta intatto e ancorato alla glenoide. Questa tipologia è solitamente associata a cadute sul braccio teso.
• Tipo IV: Simile alla tipologia precedente, con lesione a manico di secchio in aggiunta ad un concomitante interessamento del tendine del bicipite. Anche tale tipologia sembra essere maggiormente collegata ad una caduta sul braccio teso.

La classificazione di Snyder è stata poi ampliata da Maffet, il quale ha individuato tre ulteriori tipologie di lesione SLAP:

• Tipo V: è una lesione di tipo II associata a lesione Bankart ed è causata principalmente da una lussazione della spalla In questa tipologia è spesso osservata una lesione di Hill-Sachs in concomitanza.
• Tipo VI: è una lesione in cui vi è una rottura del lembodel labbro, anteriore o posteriore, con separazione del tendine del bicipite superiormente.
• Tipo VII: è una lesione di tipo II che si estende anche al legamento gleno-omerale medio.

Infine, Modarresi (Resnick e Beltran) ha elencato 10 tipi di lesione SLAP, aggiungendo a quelle appena descritte anche la tipologia VII, IX e X.

Caratteristiche e Sintomi

In presenza di una SLAP lesion, il paziente lamenterà alcuni sintomi tipici che non sono però caratteristici esclusivamente di tale condizione. Il soggetto può riferire di un trauma specifico o lamentare dolore alla spalla insidioso e graduale, che solitamente interessa la parte anteriore. Il dolore può essere esacerbato dal sollevamento di carichi o da attività che richiedono un movimento dell’arto sopra la testa: questo è il caso di atleti che svolgono sport specifici, i quali riportano lamentele soprattutto durante particolari fasi di lancio ol'incapacità di eseguire l’attività richiesta ad un livello ottimale. Il dolore, inoltre, può essere associato ad altri sintomi come sintomi meccanici, compromissione della funzionalità dell’articolazione, perdita di forza e resistenza muscolare a carico della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari, debolezza, rigidità, instabilità della spalla, sensazioni di click o crepitio con assenza di sintomatologia durante il riposo o la notte (tipici invece di un interessamento della cuffia dei rotatori).

Porre una diagnosi di lesione SLAP non è un processo semplice, per diversi motivi: 

• Il paziente presenta sintomi dolorosi che non sono esclusivi di tale condizione ma interessano diverse patologie che coinvolgono la spalla. Questo rende complicato porre diagnosi differenziale e riconoscere rapidamente una lesione del cercine gleoideo.
• I test clinici utilizzati durante l’esame fisico possono risultare positivi ma nessuno di questi è specifico per la SLAP lesion.

I risultati ottenuti durante la valutazione iniziale, inoltre, possono essere fonte di confusione proprio a causa di lesioni o condizioni associate. È, dunque, essenziale eseguire una valutazione clinica completa e approfondita, combinando tra loro l’esame fisico obiettivo, l’anamnesi e i risultati ottenuti da esami strumentali per giungere ad una diagnosi corretta e rapida. 

Infine, indagare il meccanismo di lesione è indispensabile per comprendere il coinvolgimento delle strutture anatomiche compromesse. 

Diagnosi differenziale

A prescindere dalla difficoltà del processo diagnostico, è indispensabile che l’esame obiettivo e la raccolta dei dati per l’anamnesi avvenga nel modo più scrupoloso e attento possibile. Questo sarà fondamentale per escludere altre condizioni che interessano la spalla e che possono condividere sintomi e segni con la SLAP lesion. Tra le principali patologie da includere nella diagnosi differenziale troviamo:

• Spalla congelata
• Conflitto subacromiale
• Rottura cuffia rotatori
• Tendinite della spalla 
• Lussazione acromion claveare
• Instabilità multidirezionale
• Tendinite calcifica
• Sindrome di Parsonage-Turner

Imaging

Come già accennato in precedenza, la diagnosi clinica di una SLAP lesion non è affatto semplice, così l'imaging gioca un ruolo chiave nel diagnosticare di tale condizione. Gli esami strumentali principalmente utilizzati in tale circostanza sono:

• Radiografia (RX): potrebbe risultare “normale” nei casi di SLAP lesion isolata, ma possono evidenziare anomalie ossee in caso di patologie associate (come ad esempio la lesione Hill-Sachs). Le radiografie sono adoperate a seguito di un trauma per escludere la presenza di alcune condizioni come la frattura dell’omero prossimale, la frattura della clavicola ecc. Possono essere anche indicate per evidenziare, ad esempio, una calcificazione alla spalla. 
• Risonanza magnetica: in generale, permette di valutare i tessuti molli intorno alla spalla (labbro glenoideo, cartilagine, tendini e legamenti). Più specifica, invece, è l’artrografia a risonanza magnetica: questa, utilizzata con mezzo di contrasto, è il gold standard per la diagnosi di lesione SLAP poiché delinea le strutture intraarticolari rivelando il distacco del labbro superiore. È indicata soprattutto nei casi di dolore alla spalla persistente, sintomi meccanici o una storia di trauma in associazione ad un esame fisico in cui si rilevano anomalie intraarticolari.

È necessario ricordare che gli esami strumentali devo essere inseriti all’interno di un quadro completo circa la condizione del paziente, che include anche l’esame fisico e l’anamnesi: questo perché, non è affatto raro, osservare anomalie del cercine glenoideo durante l’imaging anche nei soggetti asintomatici (che non presentano, cioè, nessun sintomo).

Trattamento

Il trattamento per la SLAP lesion può essere sia di tipo conservativo (non chirurgico) che chirurgico. Nella decisione della tipologia di intervento più adeguato è necessario tenere in considerazione l’anamnesi, l’esame obiettivo svolto e i risultati ottenuti dagli esami strumentali, includendo nello specifico diversi elementi, come:

• La tipologia di lesione
• La gravità dei sintomi
• L’età del paziente
• Le concomitanti patologie della spalla
• Le richieste funzionali del paziente
• Il livello di attività sportiva svolta

Nel trattamento di tipo conservativo, gli obiettivi principali da raggiungere includono la riduzione della sintomatologia dolorosa, il recupero o il miglioramento del movimento dell’arto superiore e il ripristino della forza. Al paziente verrà consigliato un riposo relativo con la modifica di tutte quelle attività sportive e di vita quotidiana che aggravano o riproducono il dolore alla spalla, al fine di alleviare i sintomi ed intraprendere precocemente il percorso di riabilitazione. Questo include principalmente la fisioterapia e l’esercizio terapeutico. 

La fisioterapia, attraverso l’utilizzo di tecniche di terapia manuale (come ad esempio specifiche mobilizzazioni e tecniche miofasciali), permetterà al soggetto di ridurre i sintomi presenti e recuperare la piena funzionalità dell’arto, con il fine di ultimo di tornare a svolgere tutte le attività di vita che sono state compromesse. 

Un lavoro fondamentale è svolto dall’esercizio terapeutico: questo è indispensabile per il rinforzo muscolare soprattutto della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzatori della spalla per permettere un recupero del range di movimento dell’arto superiore e il ripristino del normale movimento della spalla. Gli esercizi, inoltre, svolti prima con il proprio fisioterapista e successivamente in autonomia secondo un programma individualizzato, includeranno anche un percorso specializzato per il rientro graduale all’attività sportiva praticata dal paziente. Infine, fondamentali saranno anche gli esercizi per il controllo neuromuscolare e per la propriocezione, per garantire un recupero completo e ridurre al minimo le possibili recidive.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, invece, questo può essere indicato e proposto in presenza di alcune specifiche condizioni:

• Fallimento della gestione conservativa, quando il paziente continua a percepire dolore o la sintomatologia diventa più intensa ed invalidante
• Lesioni gravi del labbro glenoideo 
• Specifiche condizioni associate che interessano la spalla 
• Gravi sintomi meccanici 
• Instabilità dell’articolazione

Le tecniche principalmente utilizzate per l’intervento chirurgico sono la riparazione e la tenodesi del bicipite ma, in ogni caso, sarà il chirurgo a decidere la tipologia di intervento più opportuna in base alle caratteristiche del paziente e della lesione.

Terminato l’intervento, il braccio del paziente viene inizialmente immobilizzato attraverso un tutore per un periodo di tempo più o meno variabile e il paziente intraprende un percorso di riabilitazione post chirurgica. Precocemente vengono iniziate mobilizzazioni passive e attive assistite e gradualmente verranno introdotti esercizi di rinforzo e resistenza dell’arto superiore in generale, per sostenere il paziente nel recupero del movimento completo della spalla.

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