Spalla: Anatomia e Patologie

L’articolazione della spalla è un complesso meccanismo costituito da numerosi elementi ossei, muscolari e legamentosi. Permette la più ampia gamma di movimento del corpo umano ma è molto comune che subisca lesioni o condizioni patologiche di diverso tipo. Le patologie della spalla, infatti, sono numerose e molto spesso presentano una sintomatologia comune ma, attraverso un accurato esame fisico iniziale e ad un’anamnesi approfondita della storia di vita del paziente, il professionista può avere un quadro chiaro della condizione e indirizzare il soggetto verso la tipologia di trattamento più opportuna. 

Anatomia

Il complesso articolare della spalla è formato da tre grandi ossa (omero, scapola e clavicola) e cinque articolazioni:

• Articolazione gleno-omerale o scapolo-omerale
• Articolazione acromion-clavicolare
• Articolazione sterno-clavicolare
• Articolazione scapolo-toracica
• Articolazione sottodeltoidea

Le prime tre sono delle vere e proprie articolazioni in quanto formate da due capi ossei che si articolano tra loro, mentre le ultime due sono “articolazioni di scorrimento” che non prevedono una reale articolazione ma svolgono un ruolo fondamentale nell’ottimizzare il movimento del cingolo scapolare. 

In generale, il complesso articolare della spalla permette la completa gamma di movimento del braccio garantendo flessibilità, forza e resistenza durante lo svolgimento di tutte le attività della vita quotidiana. Tutte le sue componenti, infatti, operano in sincronia per permettere un movimento completo, fluido e coordinato dell’arto superiore determinandone la flessione, l’estensione, l’abduzione, l’adduzione, la rotazione interna e la rotazione esterna. 

ARTICOLAZIONE GLENO-OMERALE O SCAPOLO-TORACICA 

Le superfici articolari che formano tale articolazione sono la testa dell’omero e la cavità glenoidea. La prima ha una circonferenza maggiore rispetto alla seconda e, proprio a causa delle dimensioni della glenoide, l’area di contatto è ridotta. Questo consente una gamma di movimento maggiore rispetto a qualsiasi altra articolazione del corpo a discapito, però, della stabilità. Estremamente comune è infatti la lussazione della spalla. 

La stabilità dell'articolazione gleno-omerale è determinata da una combinazione di elementi e strutture anatomiche statiche e dinamiche. Tra quelle statiche troviamo:

• Cercine o labbro glenoideo: è una struttura fibrocartilaginea situata nel perimetro della cavità glenoidea. Il cercine rende la glenoide più profonda e, di conseguenza, garantisce un aumento della congruenza tra le due superfici articolari, generando un “effetto ventosa” che migliora la stabilità dell'articolazione. 
• Capsula articolare: è struttura costituita da un tessuto connettivo denso che riveste le superfici articolari garantendone la connessione e la stabilità. All'interno è ricoperta di sinovia, mentre all'esterno è protetta dai tendini della cuffia dei rotatori su tutta la superficie tranne che sull'aspetto inferiore. 
• Legamenti: svolgono un ruolo indispensabile inestimabile nella stabilità e nella funzionalità della spalla. Questi sono ispessimenti della capsula articolare. È possibile individuarne tre: il legamento gleno-omerale superiore, medio ed inferiore.
• Pressione intra-articolare: è presente all'interno della capsula ed è negativa quando il braccio è in posizione di riposo. Con un carico applicato sul braccio verso il basso, la pressione negativa aumenta, impedendone la traslazione inferiore.

Tra le strutture dinamiche, invece, troviamo la cuffia dei rotatori il cui ruolo primario è quello di stabilizzare l'omero centrandolo all’interno della cavità glenoidea. È un’unità muscolo-tendinea costituita da quattro muscoli e dai rispettivi tendini:

• Sovraspinato: origina dalla fossa sovraspinata e si inserisce sulla faccetta superiore della grande tuberosità.
• Sottospinoso o Infraspinato: origina dalla fossa sottospinata e nella spina scapolare per inserirsi sulla faccetta media della grande tuberosità.
• Piccolo rotondo: origina dal margine laterale della scapola e si inserisce sulla faccetta inferiore della grande tuberosità.
• Sottoscapolare: origina dalla fossa sottoscapolare e si inserisce sulla piccola tuberosità.

ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE

Questa è un'articolazione sinoviale formata da piccole superfici articolari sull'aspetto laterale della clavicola e sull'aspetto anteromediale del processo acromiale. Questa articolazione include solitamente un disco intra-articolare, variabile sia nelle dimensioni che nella forma. Il suo ruolo non è ancora chiaro poiché questo tipicamente degenera intorno ai 30-40 anni senza alcuna compromissione del movimento. Anche l’articolazione acromion-clavicolare possiede una capsula articolare, rinforzata dai legamenti acromion-clavicolari. Il principale supporto dell'articolazione acromion-clavicolare è il legamento coraco-clavicolare costituito da due componenti, il legamento conoide e il legamento trapezoide. Lo scopo principale di tutti questi legamenti è quello di limitare notevolmente il movimento tra la clavicola e la scapola.

ARTICOLAZIONE STERNO-CLAVICOLARE

L'articolazione sternoclavicolare è l'unico punto di articolazione tra l'arto superiore e il tronco. È un'articolazione sinoviale formata da una parte dell'estremità mediale della clavicola e da una dal manubrio dello sterno. A causa sia della piccola area di contatto tra le superfici articolari che delle loro forme, la stabilità ossea in questa articolazione è minima. La stabilità, quindi, è garantita principalmente dalla capsula articolare, dal legamento interclavicolare e dal legamento costoclavicolare. In questa articolazione è presente un disco intra-articolare che funge da ammortizzatore proteggendo le superfici articolari e facilita il movimento della clavicola impedendone lo scivolamento. 

ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA

Sebbene tra la scapola e la parete toracica non ci sia una vera e propria articolazione, il movimento che si verifica tra le due strutture è essenziale per il complesso articolare della spalla. A differenza di altre articolazioni del corpo il mantenimento della posizione della scapola dipende in gran parte dall'attività dei muscoli trapezio, dentato anteriore, elevatore della scapola, romboidi, ecc.

ARTICOLAZIONE SOTTODELTOIDEA

Questa non è una vera e propria articolazione ma piuttosto zona di scorrimento. È situata tra l’arco osteofibroso (formato dall’acromion, dal processo coracoideo e dal legamento coracoacromiale) e la cuffia dei rotatori. All’interno di tale spazio è possibile trovare anche la borsa subacromiale e la borsa sottodeltoidea che, insieme alle altre strutture presenti in quest’area, facilitano i movimenti della spalla, in particolare l'abduzione e la flessione.

Patologie

Le numerose condizioni patologiche che possono coinvolgere l’articolazione della spalla includono lesioni alle principali strutture anatomiche come legamenti, tendini, cartilagine, muscoli o strutture ossee. Le cause del dolore alla spalla possono essere comuni in diverse patologie e i trattamenti più opportuni vengono valutati caso per caso non solo sulla base della lesione subita ma anche in base alle caratteristiche dei pazienti. Per questo, un’accurata anamnesi ed un attento e approfondito esame fisico sono di fondamentale importanza, per distinguere la specifica condizione del soggetto e indicare il trattamento più adeguato al caso. Le principali patologie che interessano la spalla sono:

Infiammazione della cuffia dei rotatori 

L’infiammazione della cuffia dei rotatori è una patologia riscontrata comunemente nella popolazione generale, soprattutto nei soggetti di età superiore ai 50 anni e di sesso femminile, con un aumento dell’incidenza associato all’avanzare dell’età. 

Questa è causata da ripetuti ed eccessivi movimenti della spalla, in associazione ad alcuni fattori specifici che potrebbero contribuire alla sua origine. Infatti, elementi come l’età del paziente, la genetica e specifici sport e lavori che richiedono un particolare utilizzo dell’articolazione della spalla, sembrano giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo della tendinite.

Numerosi studi presenti in letteratura hanno osservato come i soggetti particolarmente predisposti a sviluppare una tendinite della spalla siano quelli di età superiore ai 50 anni, oltre agli atleti che praticano sport specifici (che richiedono un utilizzo eccessivo della spalla al di sopra della testa) come la pallavolo, il tennis, il baseball, il nuoto, il basket e sport di lancio e i lavoratori impegnati in particolari mestieri come gli imbianchini, i parrucchieri, i macellai o coloro che svolgono pesanti lavori manuali in generale. Tutte queste attività, infatti, causano sovraccarico all’articolazione con conseguenti “microlesioni” dei tendini interessati e successivo sviluppo della patologia. I pazienti che presentano un’infiammazione della cuffia dei rotatori lamentano principalmente dolore alla spalla che aumenta durante lo svolgimento di diverse attività che richiedono l’utilizzo del braccio sopra la testa o carichi sull’articolazione. Al dolore sono spesso associati limitazioni funzionali (con impossibilità di svolgimento anche delle più comuni e semplici attività quotidiane), ridotta forza della spalla e possibile dolore notturno nella fasi più avanzate.

Lesione della cuffia dei rotatori

La lesione della cuffia dei rotatori è una delle patologie maggiormente osservate nella pratica clinica di ortopedici e fisioterapisti. Questa condizione interessa principalmente due categorie di pazienti:

• I soggetti sopra i 50 anni (con un picco di incidenza dopo i 60 anni e ancora maggiore dopo gli 80 anni)
• I giovani atleti che praticano sport specifici (tra cui tennisti, pallavolisti, nuotatori ecc) o lavoratori che svolgono attività ripetitive e eccessive che coinvolgono la spalla.

In base alle categorie appena descritte è possibile individuare anche le cause di tale patologia: nel primo gruppo, infatti, la lesione della cuffia dei rotatori è dovuta principalmente ad un normale e fisiologico processo di degenerazione dei tendini della spalla collegato all’età; nella seconda categoria di soggetti, invece, questa condizione è causata soprattutto da un utilizzo eccessivo e ripetitivo dell’articolazione che, con il passare del tempo, porta a lesioni dei tendini interessati e quindi ad una vera e propria rottura. Infatti, sport come il nuoto o la pallavolo e specifici mestieri come i parrucchieri o gli imbianchini, richiedono uno sforzo ed un utilizzo continuo dell’arto sopra la testa, e quindi un interessamento costante della cuffia dei rotatori, sottoponendo tale struttura a sovraccarichi frequenti e microtraumi ripetitivi. Nei soggetti di giovane età, inoltre, una lesione della cuffia dei rotatori può essere riscontrata anche a seguito di un trauma diretto alla spalla, come ad esempio una caduta significativa o un incidente.

Il sintomo principale riferito dai pazienti con una rottura della cuffia dei rotatori è il dolore alla spalla, che può essere graduale o avere insorgenza improvvisa. Questo è peggiorato dal movimento e può essere presente anche di notte. In associazione al dolore possono essere lamentati anche riduzione o perdita di funzionalità e debolezza muscolare. È chiaro, quindi, che è una condizione estremamente invalidante per il paziente poiché lo limita nello svolgimento di tutte le attività sportive, lavorative e di vita quotidiana. 

È utile, infine, specificare che molti soggetti che presentano una rottura della cuffia di rotatori, non lamentano alcun tipo di sintomo o lamentano solo leggeri fastidi. 

Spalla congelata 

La spalla congelata (o capsulite adesiva) è una condizione riscontrata in circa il 5% della popolazione generale, soprattutto nelle donne tra i 40 e i 60 anni. Interessa principalmente la spalla non dominante con una significativa percentuale di recidiva nella spalla opposta dopo un periodo di guarigione. I numerosi studi presenti in letteratura concordano sull’ipotesi che tale patologia abbia origine da una iniziale infiammazione della capsula articolare che progredisce in una fibrosi capsulare, ma non è ancora chiaro il meccanismo che porta a tale processo, poiché non vengono riferiti dal paziente specifici eventi significativi. 

I soggetti che presentano spalla congelata lamentano una significativa disabilità associata ai sintomi caratteristici, che limitano il soggetto nello svolgimento di tutte le proprie attività con limitazione o impossibilità anche nell’esecuzione di azioni quotidiane (come lavarsi o pettinarsi). Nello specifico, tra i principali è possibile riscontrare un forte dolore alla spalla che origina in modo graduale e senza una precisa causa scatenante. Questo è presente anche di notte e a riposo nella maggior parte dei casi. Al dolore possono essere associati: limitazione dei movimenti attivi e passivi dell’arto superiore, importante rigidità della spalla con possibile atrofia muscolare (nelle fasi più avanzate della patologia) e resistenza al trattamento con antidolorifici (o lieve riduzione della sintomatologia). 

Generalmente tale patologia prevede tre fasi di sviluppo prima di giungere alla sua risoluzione: una prima fase di congelamento in cui il dolore è maggiore della limitazione funzionale; una seconda fase definita “congelata” in cui il dolore si riduce ma aumenta la limitazione; una terza fase di decongelamento in cui vi è una progressiva risoluzione della sintomatologia. 

Conflitto subacromiale

Il conflitto subacromiale è una delle patologie più comunemente osservate tra le diverse condizioni che interessano la spalla. 

Mentre in passato si credeva che tale condizione fosse generata dal contatto delle strutture presenti nello spazio subacromiale contro la parte inferiore dell'acromion, attualmente l’ipotesi più accreditata attribuisce un ruolo fondamentale alla degenerazione o all’infiammazione dei tendini della cuffia dei rotatori, dovute ad un sovraccarico ripetuto o all’utilizzo eccessivo dell’articolazione della spalla. Questo, insieme ad una debolezza o lesione della cuffia dei rotatori, porta allo spostamento verso l’alto della testa dell’omero con successiva irritazione delle strutture anatomiche presenti nello spazio subacromiale. Infatti, le percentuali di tale condizione risultano essere maggiori soprattutto negli atleti che svolgono attività come il nuoto o la pallavolo che richiedono un utilizzo eccessivo e ripetitivo dell’arto sopra la testa. 

Il paziente con conflitto o impingement subacromiale lamenta dolore alla spalla che aumenta in modo graduale, è esacerbato durante il sollevamento del braccio e può essere presente anche di notte. Questo è associato a debolezza, rigidità e riduzione della mobilità e della funzionalità, con ovvie ripercussioni sullo svolgimento delle attività quotidiane, sportive e lavorative e quindi sulla qualità di vita generale.

Lussazione della spalla

L’articolazione che maggiormente subisce lussazioni è quella della spalla (articolazione gleno-omerale) proprio a causa della sua ampia flessibilità e mobilità che garantisce al soggetto lo svolgimento di un’ampia gamma di movimenti. La principale causa di tale patologia è un trauma: infatti, è osservata principalmente nei soggetti di giovane età (soprattutto tra i 15 e i 30 anni) di sesso maschile probabilmente per il loro maggior coinvolgimento in attività fisiche ad elevato impatto o in sport di contatto (come ad esempio il rugby, il basket o il calcio). Il meccanismo di lesione tipico di tale condizione prevede una caduta sul braccio teso, con la spalla abdotta e ruotata esternamente, con conseguente spostamento della testa dell’omero dalla cavità glenoidea. Tale meccanismo è osservato frequentemente anche nei soggetti di età più avanzata ma, in tale categoria di pazienti, una lussazione può essere causata anche da una caduta o da traumi.

I pazienti che subiscono una lussazione della spalla lamentano forte dolore con impossibilità di movimento, deformità della spalla e possibili gonfiore e versamento. Si presentano alla visita, inoltre, mantenendo il braccio interessato con la mano opposta, proprio per evitare qualsiasi movimento che potrebbe esacerbare la sintomatologia. 

Infine, è utile specificare che la lussazione della spalla ha un elevato tasso di recidiva e di possibilità di instabilità ricorrente, soprattutto nei soggetti più giovani, principalmente a causa della presenza concomitante di altri tipi di lesione (come una lesione di Bankart o una lesione di Hill-Sachs).

Lussazione acromion claveare

La lussazione acromion claveare è una patologia riscontrata di frequente nella popolazione generale di qualsiasi età, con una maggiore prevalenza di casi nei soggetti di sesso maschile. Questa può verificarsi a seguito di traumi diretti sulla spalla o a causa di una caduta sul braccio teso ed è, infatti, molto comune negli sport di contatto. I pazienti che subiscono una lussazione acromio clavicolare riferiscono dolore alla spalla e limitazione de movimenti passivi e attivi, con possibile gonfiore, ematoma e deformità dell’articolazione. In molti casi, in associazione a tale lesione possono essere osservate altre condizioni patologiche, come ad esempio la lesione della cuffia dei rotatori, la lesione del labbro glenoideo, ecc. 

Lesione del cercine glenoideo 

La lesione del cercine glenoideo è una patologia che interessa la spalla e che colpisce il tessuto che circonda la cavità glenoidea (che si articola con la testa dell’omero per permettere il movimento dell’articolazione della spalla). Questa è osservata soprattutto nei soggetti di sesso maschile di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Nello specifico, i pazienti che più frequentemente subiscono una lesione del labbro glenoideo sono sportivi che praticano attività come la pallavolo, il tennis o gli sport di lancio. Infatti, tale condizione è causata da un uso eccessivo dell’articolazione dovuto a specifiche attività sportive e lavorative che richiedono movimenti ripetitivi del braccio sopra la testa. Questi causano delle microlesioni che, con il trascorrere del tempo, possono portare a vere e proprie lesioni del cercine. Anche forti traumi o una lussazione della spalla possono, però, portare a tale tipologia di condizione. 

I pazienti che presentano questa patologia riferiscono dolore sordo alla spalla con esordio insidioso e che aumenta con il movimento. A questo è associata anche una limitazione dei movimenti e una possibile instabilità dell’articolazione, oltre a debolezza e rigidità. Molto spesso la lesione del cercine si verifica in associazione ad altre condizioni patologiche come ad esempio la lesione della cuffia dei rotatori, l’instabilità gleno-omerale o la rottura del bicipite. In questo contesto è necessario far riferimento alla lesione SLAP, un particolare tipo di lesione del cercine glenoideo, che interessa il labbro dalla parte anteriore a quella posteriore.

Calcificazione alla spalla

La calcificazione alla spalla, o tendinite calcifica, è una condizione comune che interessa l’articolazione della spalla in cui si osservano depositi di calcio in uno o più tendini della cuffia dei rotatori o nella borsa subacromiale. Colpisce principalmente soggetti dai 30 ai 50 anni di età, con un interessamento maggiore delle donne rispetto agli uomini e un coinvolgimento particolare di casalinghe e pazienti che svolgono lavori sedentari. Ad oggi non è ancora chiaro lo specifico meccanismo alla base di tale patologia ma, nel corso degli anni, diversi autori hanno ipotizzato che una degenerazione eccessiva della cuffia dei rotatori, dovuta ad un utilizzo ripetitivo dell’arto, porti a depositi di calcio nel tendine (in particolare nel sovraspinoso) e alla caratteristica sintomatologia. Un paziente con calcificazione alla spalla lamenta dolore acuto all’articolazione con riduzione o perdita della gamma di movimento e conseguente riduzione della funzionalità dell’arto. In una percentuale di pazienti, però, la presenza di depositi di calcio potrebbe non generare alcun tipo di sintomo. Possiamo, infine, identificare alcuni fattori che potrebbero aumentare il rischio di sviluppare una tendinopatia calcifica, se presenti nel soggetto, tra cui disfunzione della tiroide, disturbi endocrini, ipertensione, diabete, ecc.

Instabilità multidirezionale di spalla

Quando si parla di instabilità della spalla si fa riferimento all’incapacità della testa dell’omero di mantenere la sua posizione nella cavità glenoidea. Tale condizione può essere osservata principalmente negli atleti e nei soggetti attivi che praticano attività sportive o lavorative che richiedono movimenti eccessivi e/o ripetitivi dell’arto superiore al di sopra della testa. La fascia d’età maggiormente interessata è quella che va dai 12 ai 35 anni. L’instabilità multidirezionale di spalla è causata da numerosi fattori caratteristici: infatti, la presenza di diverse condizioni come ad esempio un eccesso di elastina nel tessuto capsulare, un’iperlassità articolare generalizzata (congenita o causata da microtraumi ripetitivi), un disequilibrio muscolare o difetti anatomici, possono predisporre il soggetto ad un rischio maggiore di sviluppare tale patologia.

In generale, i sintomi caratteristici di tale condizione, lamentati dal paziente durante la prima visita, sono: dolore alla spalla, aggravato da attività specifiche con sensazione di spalla instabile, possibili parestesie e intorpidimento dell’arto interessato.

Sindrome di Parsonage Turner

La sindrome di Parsonage Turner è una condizione rara che coinvolge il sistema nervoso periferico, con interessamento particolare delle radici dei nervi (motori, sensoriali o sensomotori) e del plesso brachiale. È osservato prevalentemente negli uomini rispetto alle donne e si presenta spesso bilateralmente. Può essere interessato qualsiasi nervo periferico, ma più comunemente è coinvolto il tronco superiore del plesso brachiale. Le cause che portano a tale condizione non sono ancora ben definite ma si ipotizza che alla base vi sia la presenza di infezioni virali e processi autoimmuni.

I pazienti che presentano la sindrome di Parsonage Turner lamentano diversi segni e sintomi, tra cui:

• Dolore intenso e incessante che può coinvolgere la spalla, il collo, la regione della parete toracica scapolare e/o il plesso brachiale inferiore. Questo può presentarsi in modo improvviso e peggiorare entro poche ore. È presente anche durante la notte ed è definito come lancinante e tagliente.
• Debolezza muscolare
• Alterazione sensoriale della spalla e/o dell’arto superiore (formicolio, intorpidimento)

Frattura dell’omero

La frattura dell’omero è una patologia molto comune soprattutto nei soggetti di mezza età. Questa può interessare la parte distale dell’omero (verso il gomito), la diafisi dell’omero (parte centrale) o la sua parte prossimale (testa dell’omero, vicino alla spalla). Quest’ultima risulta essere la tipologia maggiormente riscontrata, rappresentando circa il 5-6% di tutte le fratture che interessano gli adulti. È osservata soprattutto nei soggetti più anziani di sesso femminile (sopra i 65 anni), ma non è raro trovarle anche nei pazienti più giovani. 

In particolare, nei soggetti sotto i 40 anni, la frattura dell’omero prossimale è causata da traumi diretti o ad elevata energia, come ad esempio incidenti in moto o attività particolari (come lo snowboard, il rugby o altri sport ad elevato impatto fisico). Nei pazienti di età più avanzata invece, è sufficiente anche una semplice e banale caduta da altezze non significative per causare tale lesione. Con l’aumentare dell’età, infatti, è molto probabile che il soggetto abbia una ridotta resistenza e qualità ossea, tale per cui anche impatti non necessariamente traumatici possano generale un qualche tipo di frattura. Molto spesso, inoltre, associata a tale patologia è possibile osservare anche una lesione arteriosa o una lesione del nervo ascellare.

In generale, il paziente con una frattura dell’omero prossimale si presenterà alla visita iniziale con l’arto interessato sorretto dall’arto sano e tenuto contro il tronco, lamentando alcuni sintomi caratteristici, come:

• Dolore alla spalla
• Gonfiore ed ematoma
• Incapacità ad alzare il braccio o a portare pesi (caricando, quindi, l’arto)

Frattura della clavicola

La frattura della clavicola è una condizione comune nella popolazione generale che costituisce circa il 10% di tutte le fratture negli adulti e il 15% nei bambini. Queste lesioni interessano principalmente due fasce d’età:

• Giovani ragazzi di sesso maschile di età compresa tra i 20 e i 30 anni. Nei giovani la frattura della clavicola è causata da una caduta sulla spalla o da traumi diretti alla clavicola, come ad esempio può avvenire durante un incidente in auto o in moto o durante lo svolgimento di attività fisiche come il calcio, il rugby, lo snowboard, ecc. 
• Donne di età superiore ai 75 anni. In questi casi, invece, la frattura della clavicola è conseguente a traumi a bassa energia: tali soggetti possono subire questa lesione anche a seguito di una caduta non significativa, probabilmente a causa di una ridotta salute e qualità dell’osso dovuta alla possibile presenza di osteoporosi.

I pazienti che subiscono tale tipo di frattura riferiscono sintomi tipici come dolore localizzato nell’area della clavicola presente anche alla palpazione, gonfiore ed ecchimosi, impossibilità di compiere movimenti che interessano il braccio, deformità visibile o palpabile della clavicola. A questa condizione possono essere associate anche altre lesioni come la frattura della scapola o la frattura della colonna vertebrale. È fondamentale, inoltre, un’attenta valutazione clinica ed un completo esame neurovascolare per escludere eventuali lesioni vascolari o del plesso brachiale.

Frattura della scapola

La frattura della scapola è una condizione rara che rappresenta meno dell’1% di tutte le fratture in generale. Interessa in particolare soggetti di sesso maschile a causa di un loro maggior coinvolgimento in attività fisiche a forte impatto. Infatti, tale lesione è dovuta a specifici traumi ad elevata energia come ad esempio quelli diretti sulla scapola, quelli che si possono subire durante incidenti sportivi o lavorativi, incidenti automobilistici o a seguito di una caduta da altezze significative.

Molto spesso questo tipo di frattura è riscontrata in un contesto di politrauma e può, quindi, essere accompagnata da altre tipologie di lesioni come ad esempio una frattura vertebrale o una frattura del bacino ecc. 

Inoltre, il paziente con frattura della scapola lamenta sintomi caratteristici come dolore alla scapola, edema e gonfiore, deformità della scapola con riduzione dei movimenti della spalla. In questi contesti è necessaria una valutazione accurata e approfondita per osservare eventuali lesioni associate (come ad esempio quella del plesso brachiale) che potrebbero aggravare il quadro clinico.

Imaging

Nella diagnosi delle diverse patologie della spalla risultano sicuramente di fondamentale importanza, come detto in precedenza, un attento ed approfondito esame fisico, che permette di osservare e valutare le limitazioni e le condizioni generali del paziente, ed un’accurata raccolta delle informazioni del soggetto circa traumi subiti o sintomi presenti. Molto spesso, questi elementi risultano sufficienti per comprendere la condizione sottostante ma in altri casi, invece, è necessario l’aiuto di alcuni esami strumentali che permettono di avere un quadro più chiaro della situazione. Nello specifico possono essere indicati esami quali:

• Radiografia (RX): può essere indicata per confermare e osservare una lesione (come ad esempio una frattura) o per escludere altre condizioni patologiche che condividono segni e sintomi clinici.
• Risonanza magnetica: è una delle modalità di imaging utilizzata più di frequente per la valutare la spalla dolorosa. Permette di ottenere informazione circa lo stato e il coinvolgimento dei tessuti molli della spalla come ad esempio i tendini, i legamenti, i muscoli, il labbro glenoideo, la cartilagine ecc. È utile per la diagnosi differenziale nei casi dubbi e nella programmazione dell’eventuale intervento chirurgico.
• Ecografia: utilizzata per osservare e valutare lo stato dei tendini della spalla o la presenza di depositi di calcio. Soprattutto in quest’ultimo caso, tale esame strumentale può mostrare la presenza dei depositi, la loro posizione precisa nel tendine, la loro dimensione e la consistenza, ed è impiegato anche nel trattamento della tendinite calcifica (“lavaggio ecografico”). La sua accuratezza, però, può variare a seconda dell'abilità e dell'esperienza dell'operatore.
• TAC: risulta utile per osservare la presenza di lesioni ossee o fratture. Permette di valutare l’entità della lesione, l’orientamento della rima di frattura, la quantità e il posizionamento dei frammenti articolari.

È necessario specificare, però, che spesso alcuni esami strumentali (come ad esempio l’ecografia o la risonanza magnetica) non sono utili ai fini diagnostici e potrebbero addirittura portare il professionista all’errore poiché, in numerosi casi, sono state osservate lesioni o altri reperti radiografici anche in persone che non presentano sintomi di alcun tipo. In altre parole, reperti anomali possono essere presenti anche in soggetti asintomatici e questo ci fa capire l’enorme importanza di un’accurata anamnesi iniziale e valutazione fisica per giungere alla diagnosi corretta. 

Trattamento

Il trattamento per le patologie della spalla dipende da numerosi fattori tra cui: le caratteristiche personali del paziente, la gravità della condizione, le richieste funzionali del soggetto e la sua età, lo sport praticato, la presenza di concomitanti patologie della spalla e le condizioni di salute generali. Non vi è quindi un'unica tipologia di intervento ma questo è progettato e programmato in base al singolo caso che ci si trova ad affrontare. Sicuramente un punto in comune delle diverse tipologie di intervento è la necessità di tempestività: infatti, per ottenere risultati ottimali, è necessario che qualsiasi tipo di intervento venga intrapreso nel minor tempo possibile. 

A prescindere dalla patologia presente è, innanzitutto, necessario educare il paziente circa la propria condizione patologica. Infatti, è di fondamentale importanza illustrare nel dettaglio sia le caratteristiche della patologia che i tempi e le modalità di recupero. In alcune condizioni può essere consigliato al soggetto un periodo di riposo relativo (e non assoluto per evitare diverse conseguenze come ad esempio l'atrofia muscolare) o la modifica di determinate attività che potrebbero peggiorare la situazione o la sintomatologia ed avere un effetto negativo sul percorso di riabilitazione. In ogni caso sarà necessaria la partecipazione attiva e costante da parte del paziente all'intero percorso di recupero al fine di evitare le recidive o cronicizzazioni e garantire una guarigione più rapida e stabile nel tempo. 

In presenza di determinate patologie (come ad esempio la spalla congelata, infiammazione dei tendini, ecc.) potrebbe essere necessario un trattamento di tipo conservativo (non chirurgico). Nella maggior parte dei casi questo prevede la combinazione di diverse modalità di intervento, tra cui: 

• Fisioterapia: strumento indispensabile nel trattamento di qualunque patologia della spalla, anche in seguito ad un intervento chirurgico. Il fisioterapista, infatti, attraverso tecniche di terapia manuale (come ad esempio specifiche mobilizzazioni attive e passive, tecniche articolari e tecniche miofasciali) sostiene il paziente nel percorso di controllo, riduzione e risoluzione della sintomatologia dolorosa, garantendo il mantenimento e/o il recupero completo del movimento della spalla e permettendo un rapido e ottimale rientro a tutte le normali attività sportive, lavorative, quotidiane compromesse e precedentemente svolte dal soggetto. Questa, inoltre, è fondamentale per prevenire ed evitare la perdita di funzionalità della spalla, la rigidità dell'articolazione, le recidive o la cronicizzazione dei sintomi.
• Esercizio terapeutico: è parte fondamentale del percorso di riabilitazione. Questo è necessario per il rinforzo dei muscoli della scapola e della cuffia dei rotatori al fine di migliorare la mobilità dell’arto superiore, la flessibilità del movimento e garantire la stabilità dell’articolazione. Infatti, attraverso lo svolgimento di esercizi specifici e personalizzati, vi è il ripristino della forza muscolare e della corretta meccanica dell’arto al fine di migliorare la capacità di carico. Inoltre, grazie ad un training propriocettivo è possibile ristabilire un adeguato controllo neuromuscolare. 
• Farmaci antidolorifici potrebbero essere consigliati e prescritti dal proprio medico di riferimento per la gestione del dolore nel breve termine. 
• Infiltrazioni di PRP (plasma ricco di piastrine), di cortisone o di acido ialuronico possono essere eseguite in presenza di alcune condizioni patologiche specifiche con effetti più o meno positivi sulla sintomatologia dolorosa. 

La necessità di un trattamento chirurgico, invece, è valutata prendendo in considerazione alcuni specifici elementi e condizioni, come: 

• Presenza di fratture, politraumi, lesioni significative, ecc. 
• Gravità della condizione 
• Mancata risoluzione della sintomatologia dopo un periodo di tempo di trattamento conservativo 
• Specifiche richieste funzionali del paziente 
• Gravi sintomi meccanici 
• Persistente instabilità dell’articolazione 

La tipologia di operazione chirurgica da intraprendere è a discrezione del medico chirurgo sulla base della patologia presentata dal paziente, alla sua età e al livello di attività sportiva. A prescindere dall’intervento subito, il paziente necessita di un percorso di riabilitazione post-chirurgica al fine di rispristinare la corretta esecuzione del movimento, recuperare la forza e il dolore muscolare, migliorare la stabilità e prevenire le recidive. 

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